STATUS ORANG SAKIT

SMF ILMUKEBIDANAN DAN PENYAKIT KANDUNGAN

RS. HAJI MEDAN
Identitas pasien
Nama

: Ny. A

Umur

: 26 Tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: perawat

Pendidikan

: D3

Nama suami

: Tn.H

Umur

: 30 Tahun

Agama

: Islam

Suku

: Jawa

Pekerjaan

: TNI

Pendidikan

: SMA

Alamat

: JL. Komp Zipun. Medan

No RM

: 22-28-93

Tanggal masuk

: 13-11-2014

Pukul

: 08.30WIB

KU

: Keluar cairan dari jalan lahir

Telaah

: Pasien G1P0A0 datang dengan keluhan keluarnya cairan dari jalan lahir.

Hal ini dialami pasien sejak tanggal 13-11-2014 pukul 07.00 WIB. Cairan berbau amis,
encer, warna putih jernih, dan tidak dapat ditahan. Os mengatakan merasa ada yang
keluar mengalir dari celana os dan membasahi semua celana os. Os mengatakan ganti
celana > 3x dalam waktu tersebut.Riwayat keluar lendir darah dari kemaluan (-),
riwayat mules-mules (-). BAK (+) normal, BAB (+) normal. Riwayat keputihan selama
kehamilan (-), riwayat demam kehamilan (-), riwayat terjatuh terbentur di daerah perut
(-), riwayat berhubungan dengan suami pada saat kehamilan (-), riwayat merokok (-).

RPT/RPO

: -

HPHT

: 28 - 02 - 2014

TTP

: 5 - 12 2014

Perkiraan usia kehamilan : 36-37 minggu

ANC

: Ke dokter Sp.OG 9 kali

Riwayat persalinan sebelumnya : Status present

Sens

: CM

Anemis

: (-/-)

TD

: 120/80 mmHg

Ikterik

: (-/-)

HR

: 88 x/i

Dyspnoe

: (-)

RR

: 20 x/i

Sianosis

: (-)

: 37,50 C

Oedem

: (-)

TB
BB

: 157 cm
: 75 kg

Status Generalisata
Mata

: anemis -/-, ikterus -/-

Leher

: KGB tidak teraba, JVP tidak meningkat

Thorax

: Cor : Bunyi jantung normal, reguler, bunyi tambahan (-)

Pulmo : Suara pernapasan vesikuler, suara tambahan (-)

Abdomen

: distensi (-), hepar tidak teraba, lien tidak teraba

Ekstremitas

: akral hangat (+), edema (-/-)

Status Obstetri

Abdomen

: membesar, asimetris

Palpasi
Leopold I: 4 jari dibawah proc. Xypoideus (30cm)
Leopold II: Kanan teraba bagian kecil, kiri teraba punggung, teregang ke kiri
Leopold III: Teraba bulat keras, melenting, bagian bawah kepala
Leopold IV: Divergen, 3/5
Gerak janin

: (+)

HIS

: (-)

DJJ

: 148 x/i, reguler

EBW

: 2790 gr

Inspeculo

Inspeksi

Dilakukan pemeriksaan nitrazin tes, dimana kertas lakmus merah berubah

: Tampak air menggenang di fornix posterior vagina

menjadi biru.
o

Kesan : nitrazin tes (+) Air Ketuban (+)

VT

: Cx sakral, 1cm, sel ket (-), Kepala H 1, UUK (SDN)

ST

: Lendir darah (-), Air Ketuban (+)

Hasil laboratorium tanggal 13-11-2014

Hematologi
Darah rutin
Hemoglobin
Hitung eritrosit
Hitung leukosit
Hematokrit
Hitung trombosit
Index eritrosit
MCV
MCH
MCHC
Hitung jenis leukosit
Eosinofil
Basofil
N.Stab
N. Seg
Limfosit
Monosit
LED
Kimia Klinik
Glukosa Darah Sewaktu
Fungsi Ginjal
Ureum
Kreatinin

Nilai
12
4,3
9,500
36
282.000

Nilai Rujukan satuan

12 16
g/dl
3,9 - 5,6
10*5/l
4,000- 11,000
/l
36-47
%
150,000-450,000
/l

81
28
31,8

80 96
27 31
30 34

fL
pg
%

1
0
2
60
26
7
10

13
01
2 6
5375
2045
48
0-20

%
%
%
%
%
%
%

: 83

mg/dL

< 140

23
0,7

mg/dl
mg/dl

20-42
0,6-1,1

Diagnosa Sementara
Ketuban Pecah Dini + SG + KDR 36-37 minggu + PK
Rencana Operasi a/i Ketuban Pecah Dini ( 13-11-2014 pukul 12:15 )

Laporan SC a/i Ketuban Pecah Dini tgl 13-11-2014 Pukul 12.15 WIB
-

Ibu dibaringkan di meja operasi dengan infus dan kateter terpasang dengan baik.
Dilakukan tindakan aseptik dengan larutan betadin dan alkohol 70% pada dinding

abdomen lalu ditutup dengan duck steril kecuali lapangan operasi.

Dibawah spinal anastesi dilakukan insisi pfannenstiel mulai dari kutis, subkutis,

hingga tampak fascia.

Dengan menyisipkan pinset anatomis dibawahnya, fascia digunting kekanan dan

kekiri, otot dikuakkan secara tumpul.

Peritonium dijepit dengan klem, diangkat lalu digunting keatas dan kebawah

kemudian dipasang hack blast.

Tampak uterus gravidarum, identifikasi SBR dan lig. Rotundum.

Lalu plica vesicouterina digunting kekiri dan kekanan dan disisihkan kebawah arah

blast secukupnya.
Selanjutnya dinding

uterus

diinsisi

secara

konkaf

sampai

menembus

subendometrium. Kemudian endometrium ditembus secara tumpul dan diperlebar

sesuai arah sayatan. Selaput ketuban dipecahkan, air ketuban jernih, apgar score 9-

10.
Dengan meluksir kepala, lahir bayi laki-laki, 3400gr, PB 51 cm, anus (+)
Tali pusat diklem pada 2 tempat dan digunting diantaranya.
Plasenta dilahirkan dengan traksi pada tali pusat dan penekanan pada fundus, kesan

lengkap.
Kedua sudut kiri dan kanan tepi luka insisi dijepit dengan oval klem
Kavum uteri dibersihkan dari sisa sisa selaput ketuban dengan kassa steril terbuka

sampai tidak ada sisa selaput atau plasenta yang tertinggal. Kesan : bersih.
Dilakukan penjahitan hemostasis figure of eight pada kedua ujung robekan uterus
dengan chromic catgut no.2.0,dinding uterus dijahit lapis demi lapis jelujur terkunci
overhecting. Evaluasi tidak ada perdarahan. Reperitonealisasi dengan plain catgut
no.1.0 Klem peritonium dipasang, lalu kavum abdomen dibersihkan dari bekuan

darah dan cairan ketuban. Kesan : bersih

Evaluasi tuba dan ovarium kanan kiri. kesan : normal.
Lalu peritoneum dijahit dengan plain catgut no.00. kemudian dilakukan jahitan
aproksimal otot dinding abdomen dengan plain cat gut no.00 secara simple /

continous
Kedua ujung fascia dijepit dengan kocher, lalu dijahit secara jelujur dengan vycril

no.2/0.
Subkutis dijahit secara simple sutura dengan plain cat gut no.00
Kutis dijahit secara subkutikuler dengan vycril 2/0.
Luka operasi ditutup dengan kasa steril + betadin solusio.
Liang vagina dibersihkan dari sisa sisa darah dengan kapas sublimat hingga bersih.
Keadaan umum ibu post operasi : stabil

Instruksi : Awasi vital sign, kontraksi dan tanda tanda perdarahan

Terapi : IVFD RL+oksitosin 10 IU
20gtt/menit
Inj. Cefotaxim
1gr/12jam
Inj. Gentamisin
80mg/8jam
Inj. Ketorolac
30mg/8jam
Inj. Ranitidin
50mg/12jam
Inj. Ditranex
500 mg/8jam
Follow Up tanggal 14 November 2014 pukul 06.00 WIB
S : Nyeri luka operasi
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
: -/TD
: 120/80 mmHg
Ikterik
: -/-

HR
RR
T
SL : Abd
P/V
TFU
L/O
BAK
BAB
Flatus
ASI
Diagnosa
Terapi

: 80x/menit
: 20x/menit
: 36,5C

Dyspnoe
Sianosis
Oedem

:::-

: Soepel, peristaltik (+) Lemah

: Lochia rubra (+)
: 2 jari di bawah pusat, kontraksi baik
: Tertutup perban, kesan kering
: Via kateter 70cc/jam, warna kuning jernih
: (+)
: (-)
:+ /+
: Post SC a/i Ketuban Pecah Dini+ NH1
: IVFD RL
20gtt/menit
Inj. Cefotaxime
1gr/12jam
Inj. Gentamicin
80mg/8jam
Inj. Ketorolac
30 mg/8jam
Inj. Ranitidin
30mg/12jam

Follow Up tanggal 15 November 2014 pukul 06.00 WIB

S : mual-mual
O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
TD
: 120/80 mmHg
Ikterik
HR
: 84x/menit
Dyspnoe
RR
: 20x/menit
Sianosis
T
: 36,8C
Oedem
SL : Abd
: Soepel, peristaltik (+)
P/V
: Lochia rubra (+)
TFU
: 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik
L/O
: Tertutup perban, kesan kering
BAK
: Via kateter 80cc/jam
BAB
: (-)
Flatus
: (+)
ASI
: +/+
Diagnosa
: Post SC a/i Ketuban Pecah Dini+ NH2
Terapi
: Three way
Inj. Cefotaxime
1gr/12jam
Inj. Gentamicin
80mg/8jam
Antasida syrup
3x C1
Asam Mefenamat
3x500mg
Ranitidin Tablet
2x1
R/ Aff Kateter
Follow Up tanggal 16 November 2014 pukul 06.00 WIB
S :O : Sensorium : Compos Mentis
Anemis
TD
: 120/80 mmHg
Ikterik
HR
: 88x/menit
Dyspnoe
RR
: 24x/menit
Sianosis
T
: 36,8C
Oedem

:
: -/:::-

:
: -/:::-

SL : Abd
P/V
TFU
L/O
BAK
BAB
Flatus
ASI
Diagnosa
Terapi

: Soepel, peristaltik (+)

: Lochia rubra (+)
: 1 jari di bawah pusat, kontraksi baik
: Tertutup perban, kesan kering
: (+), Normal
: (-)
: (+)
: +/+
: Post SC a/i Prev SC 1x+ Ketuban Pecah Dini+ NH3
: Three way
Inj. Cefotaxime
1gr/12jam
Inj. Gentamicin
80mg/8jam
Antasida syrup
30x C1
Asam Mefenamat
3x500mg
Ranitidin Tablet
2x1