Pencitraan pada Karsinoma Prostat

Penulis: Geert M Villeirs, MD, PhD Departemen Radiologi, RS Universitas Ghent,

Belgia
Radiografi
Radiografi polos panggul tidak dapat digunakan untuk menunjukkan penyakit lokal di
prostat, dan mereka umumnya hanya diperlukan dalam evaluasi penyakit metastasis.
Kebanyakan metastase tulang dari kanker prostat (sekitar 85%) adalah osteoblastik
dan terlihat sebagai daerah aktivitas tracer yang abnormal pada scan tulang
radionuklida. Dalam kasus yang meragukan, pencitraan yang ditargetkan dengan
radiografi tulang dapat membantu membedakan daerah metastasis dari penyakit
degeneratif. Gambar di bawah ini menggambarkan metastase kanker prostat pada
radiografi.

Radiografi panggul menunjukkan luas, osteoblastik, metastasis sklerotik dari kanker

prostat.
Sebuah rontgen dada dapat digunakan dalam mengevaluasi pasien dengan kanker
prostat yang diketahui untuk menilai gejala pada dada, penurunan berat badan, nyeri
tulang lokal, atau gejala dasar.
Computed Tomography
CT scan memiliki sedikit kelebihan dalam menunjukkan patologi intraprostatik dan
dalam penentuan stadium lokal. Bagaimanapun, CT membantu dalam mendeteksi
penyakit metastasis, seperti keterlibatan kelenjar getah bening atau metastasis tulang.
Stadium nodal diindikasikan pada pasien dengan nilai Prostate-specific Antigen
(PSA) 20 ng/ mL atau lebih, stadium klinis T2b atau lebih, dan skor Gleason 7 atau
lebih. CT atau MRI scan menggambarkan pembesaran kelenjar getah bening dan
memiliki akurasi yang sama untuk evaluasi metastasis kelenjar getah bening.

Bagaimanapun, stadium nodal bergantung pada penilaian ukuran kelenjar getah

bening, dan CT scan atau MRI tidak dapat menunjukkan kanker di dalam kelenjar
getah bening yang tidak membesar.
Dalam kasus dimana aktivitas tracer radionuklida meragukan, pencitraan yang
ditargetkan dengan CT scan dapat membantu dalam mendiagnosis osteoblastik dan
metastase tulang osteolitik.
CT scan juga dapat digunakan untuk menggambarkan metastase jaringan lunak di
tempat lain dalam tubuh. CT scan di bawah ini menggambarkan kanker prostat
metastatik.

Computed tomography (CT) scan aksial pada level ginjal menunjukkan limfadenopati
para-aorta yang meluas (panah), yang disebabkan oleh kanker prostat.

Kanker prostat metastatik (panah) melibatkan jaringan lunak di sisi kanan dasar
tengkorak. Pasien menunjukkan kelumpuhan saraf kranial XII bagian kanan.
Magnetic Resonance Imaging
Perkembangan MRI saat ini terdiri dari morfologis (T1 dan pencitraan pembobotan
T2), dilengkapi dengan satu teknik fungsional atau lebih (pencitraan pembobotandifus, dynamic contrast-enhanced MRI, dan/ atau spektroskopi). Oleh karena itu
teknik tersebut disebut MRI multiparametrik (mpMRI).
Peran potensial dari MRI dalam membimbing biopsi prostat, penentuan stadium lokal
kanker yang dibuktikan dengan biopsi, perencanaan perawatan, dan pengawasan
pasca perawatan.
Morfologi MRI (pencitraan pembobotan T1 dan T2)
Pada citra pembobotan T1, prostat muncul homogen dengan intensitas sinyal sedang;
anatomi zonal atau patologi intraprostatik tidak ditampilkan, tetapi jika MRI
dilakukan setelah biopsi, perdarahan postbiopsy dapat diidentifikasi sebagai area
dengan intensitas sinyal T1 yang tinggi.
Urutan pembobotan T2 secara jelas menggambarkan anatomi zonal prostat. Kelenjar
pusat biasanya terdiri dari daerah nodular dari berbagai intensitas sinyal, tergantung
pada jumlah relatif hipointens stroma dan elemen glandular hiperintens. Zona perifer
normal memiliki intensitas sinyal yang tinggi (karena terdiri dari berbagai duktal dan
elemen acinar dengan sekresi hiperintens).
Sebagian besar kanker prostat dapat divisualisasikan sebagai daerah dengan sinyal
intensitas rendah yang berada dibagian dalam jaringan normal dengan sinyal
intensitas yang tinggi dari zona perifer. Karena sekitar 70% dari semua kanker prostat
terjadi dalam zona perifer, sehingga morfologi pencitraan pembobotan T2 dapat
menggambarkan hampir semua kanker prostat. Di sisi lain, tumor dengan sinyal
intensitas yang rendah didalam kelenjar sentral biasanya dibedakan dari hyperplasia

stomal hipointens yang umum. Oleh karena itu, tumor kelenjar sentral lebih sulit
dideteksi daripada kanker zona perifer.
Pencitraan pembobotan T2 dapat dilakukan pada bagian 1,5 Tesla, sebaiknya dengan
menggunakan kumparan endorektal, atau pada bagian 3 Tesla. Sensitivitas (22-85%)
dan spesifisitas (50-99%) yang dilaporkan sangat bervariasi, yang pada akhirnya
menggambarkan fakta bahwa daerah-sinyal intensitas rendah tidak berarti spesifik
untuk kanker prostat, karena kondisi jinak seperti prostatitis, perdarahan, nodul
hiperplastik, atau perubahan pasca-perawatan (hormon atau iradiasi) mungkin secara
sama dapat menunjukkan intensitas sinyal yang rendah, seperti yang ditunjukkan pada
gambar di bawah.

Studi MRI pembobotan T2 koronal dari kelenjar prostat didapatkan dengan

menggunakan kumparan eksternal. Intensitas sinyal yang rendah (panah) terlihat pada
sisi kiri prostat dari lokasi kanker prostat yang telah terbukti dengan biopsi.

Pemindaian MRI pembobotan T2 endorektal, aksial, pada pasien dengan kadar PSA 8
ng/ ml dan kanker prostat dibagian kiri. Intensitas sinyal yang rendah ditunjukkan di
zona perifer kanan (panah).
Peran penting dari morfologi MRI dengan pembobotan T2 adalah penilaian ekstensi
ekstrakapsular lokal dan invasi vesikula seminalis pada pasien tanpa metastasis jauh
yang terdokumentasikan. Tanda-tanda penyebaran ekstrakapsular mencakup (1)
menggembung tidak beraturan dari garis prostat (lihat gambar di bawah), (2)

menembus kapsul dengan infiltrasi lemak periprostatik, (3) bundel asimetri

neurovaskular, dan (4) hilangnya sudut rektoprostatik. Invasi vesikula seminal dapat
diduga dengan adanya intensitas sinyal rendah yang tidak normal dalam lumen dari
vesikula seminalis atau penebalan fokal dinding vesikula seminalis.

Pasien dengan kanker prostat yang telah tebukti dengan biopsy. Pemindaian MRI
aksial dengan pembobotan T1 dari pelvis menunjukkan pemebesaran nodul obturator
kiri (panah).
Kepekaan yang dilaporkan dan spesifisitas untuk rentang staging lokal masing-masing
14-100% dan 67-100%. Karena MRI tidak dapat mendeteksi invasi mikroskopis, nilai
sensitivitas rendah tidak terduga. Indikasi utama untuk staging MRI lokal,
bagaimanapun, adalah penilaian kapsuler dan integritas vesikular pada pasien secara
klinis diukur sebagai T1c atau T2c. Pasien seperti ini jelas tidak boleh distaging
secara tidak tepat oleh MRI dan oleh karena itu pendekatan konservatif diadopsi di
mana hanya kapsuler tegas atau ekstensi vesikular yang ditugaskan pada status T3.
Hal ini berarti pembacaan spesifisitas yang tinggi (tidak ada positif palsu) dengan
mengorbankan sensitivitas yang lebih rendah.
MRI Fungsional
Untuk meningkatkan sensitifitas dan spesifisitas dari MRI dalam mendeteksi kanker
prostat, beberapa teknik fungsional dapat ditambahkan. Hal ini memanfaatkan
berbagai fenotipe tumor, seperti kepadatan seluler (pencitraan diffusion-weighted),
angiogenesis (dynamic contrast-enhanced MRI), dan tumor metabolisme (magnetic
resonance spectroscopy).
Pencitraan dengan pembobotan difus
Pencitraan dengan pembobotan difus memberikan informasi tentang jumlah gerakan
Brownian acak dari molekul air. Proton sangat mobile pada jaringan kelenjar kaya air
yang normal, tetapi gerakan mereka terbatas dalam jaringan padat yang sedikit air

seperti di area tumor, dimana berisi banyak membran-membran sel hidrofobik.

Sebagai konsekuensinya, kanker prostat di kedua zona perifer dan zona transisi
menampilkan difusi yang rendah dibandingkan dengan jaringan prostatik jinak.
Pencitraan dengan pembobotan difus pada prostat adalah teknik yang cepat dan
mudah yang dengan cepat mendapatkan popularitas. Meskipun menghasilkan resolusi
spasial yang buruk dibandingkan dengan citra-citra pembobotan T2, pencitraan ini
berguna sebagai teknik tambahan dalam menggali perhatian terhadap daerah-daerah
yang dicurigai pada 1,5 Tesla dan 3 Tesla, sehingga meningkatkan akurasi morfologi
pencitraan pembobotan T2. Selanjutnya, korelasi yang menarik tampaknya ada
diantara derajat pembatasan difusi dan agresivitas tumor (skor Gleason).
Dynamic contrast-enhanced imaging
Setelah suntikan bolus intravena 0,1 mmol/ kg agen kontras gadolinium, prostat
secara bertahap dicitrakan dengan urutan pembobotan T1 setiap 2-5 detik. Sebagian
besar karsinoma prostat tampak lebih cepat dan peningkatan kontras lebih jelas,
meskipun beberapa tumpang tindih masih terlihat dalam pola peningkatan antara
tumor dan kondisi jinak seperti prostatitis, perdarahan post-biopsi, dan hiperplasia
prostat jinak. Akurasi 70-90% telah dilaporkan untuk MRI dinamis dengan kontras
yang ditingkatkan dalam diagnosis primer karsinoma prostat di zona perifer. Peran
MRI dengan kontras yang ditingkatkan terutama untuk meningkatkan spesifisitas,
karena MRI pembobotan T2 lebih sensitif. Lihat gambar di bawah ini.

Pemindaian MRI dinamis dengan kontras yang ditingkatkan pada pasien dengan
kanker prostat yang ditingkatkan secara ekstensif pada setengah bagian kanan prostat.
Magnetic resonance spectroscopy
Magnetic resonance spectroscopy memebrikan informasi tentang konsentrasi relatif
dari metabolit seluler di prostat, seperti sitrat dan kolin. Sitrat merupakan penanda
jaringan prostat normal, sedangkan peningkatan konsentrasi kolin adalah sugestif dari

lesi tumor. Perubahan komplementer dari kedua metabolit digunakan untuk

memprediksi ada tidaknya kanker prostat.
Ketika digunakan dalam kombinasi dengan citra pembobotan T2, sensitivitas dan
spesifitas dilaporkan masing-masing berkisar 59-94% dan 80-95%. Sebuah korelasi
yang berguna antara rasio kolin-ke-sitrat dan agresivitas tumor (skor Gleason) juga
ditunjukkan, dan nilai prediktif negatif yang sangat tinggi ditemukan pada kanker
prostat stadium yang tinggi (yaitu, Gleason 4 + 3 atau stadium yang lebih tinggi) pada
pria yang mengalami peningkatan nilai PSA.
Pada pembahasan sistematik pada 2013, magnetic resonance spectroscopy memiliki
sensitivitas yang tertinggi (92%) dari teknik-teknik MRI lainnya, serta spesifisitas
yang lebih tinggi dari MRI pembobotan T2.

Lihat gambar dibawah ini.

Spektrum resonansi magnet proton dalam voxel normal (gambar kiri: puncak sitrat
tinggi dan puncak kolin rendah) dan voxel kanker (gambar kanan: sitrat rendah dan
puncak kolin yang tinggi).
Nodal Staging
Staging nodal bergantung pada penilaian ukuran kelenjar getah bening, dan CT scan
atau MRI tidak dapat menunjukkan kanker di dalam kelenjar getah bening yang tidak
membesar. Sebuah teknik untuk mendeteksi okultisme metastasis klinis kelenjar getah
bening menggunakan MR limfografi dengan agen kontras MR yang sangat
lymphotropik pernah dilaporkan. Nanopartikel paramagnetik lymphotropic dari
oksida besi diberikan secara intravena, dan pasien diperiksa menggunakan MRI 24
jam setelah pemberian kontras. Metastasis kelenjar getah bening kecil diidentifikasi

dengan sensitivitas yang lebih tinggi dibandingkan dengan MRI konvensional.

Namun, produk ini sedang tidak tersedia secara komersial lagi.
Ultrasonografi
Transrectal Ultrasonography (TRUS)
TRUS tersedia secara luas, ditoleransi dengan baik oleh pasien, dan relatif murah. Hal
ini secara optimal dilakukan dengan probe TRUS frekuensi tinggi dan seluruh prostat
dicitrakan dalam melintang dan bidang sagital. Volume prostat dapat diperkirakan
dengan mengalikan ketinggian, kedalaman, dan lebar prostat dengan 0.52 (rumus
ellipsoid yang tersebar luas).
Dengan TRUS, prostat terbukti dibagi menjadi zona perifer isoechoic dan kelenjar
sentral lebih heterogen, terdiri dari zona transisi. Kalsifikasi (corpora amylacea)
adalah umum pada batas antara zona perifer dan kelenjar pusat. Vesikula seminalis
dapat divisualisasikan sebagai struktur kistik hypoechoic berbelit-belit. Lihat gambar
di bawah ini.

Pemindaian aksial ultrasonografi transrektal menunjukkan daerah hypoechoic luas

(panah) di zona perifer yang tepat. Biopsi mengungkapkan adenokarsinoma prostat.
TRUS dalam diagnosis
Kanker prostat dapat divisualisasikan sebagai nodul hypoechoic dalam zona perifer
isoechoic normal, tetapi mereka mungkin isoechoic, hyperechoic, atau multifokal
juga, jadi TRUS memiliki keterbatasan utama dalam menunjukkan secara penuh
kanker prostat. Selain itu, TRUS memiliki kekhususan yang rendah karena banyak
kondisi nonmalignant (misalnya, prostatitis, atrofi prostat, infark, prostatitis
granulomatosa) mungkin muncul sebagai daerah yang sama dengan hypoechoic di
zona perifer prostat. Untuk alasan ini, sensitivitas dan spesifisitas TRUS terlalu
rendah untuk skrining sonografi kanker prostat dan peran utama TRUS mengukur
volume prostat (untuk estimasi densitas PSA) dan memberikan bimbingan untuk
biopsi prostat.

Lihat gambar di bawah.

Pemindaian ultrasonografi transrektal aksial menunjukkan area hypoechoic di kiri

zona perifer dan area hypoechoic kecil di zona perifer kanan (panah). Biopsi
mengungkapkan sebuah adenokarsinoma (Gleason grade 6).

Sonogram transrektal aksial pada pasien dengan hasil normal selama pemeriksaan
colok dubur dan kadar PSA 9 ng/ mL. Citra menunjukkan bilateral yang ekstensif,
tetapi cenderung pada bagian kiri, daerah hypoechoic di zona perifer (panah). Biopsi
mengkonfirmasi kanker prostat grade 8. Kapsular kecil yang tidak beraturan tampak
pada bagian kiri; hal ini konsisten dengan tumor T3.
Alat sonografi tambahan dapat meningkatkan kinerja diagnostik TRUS sampai batas
tertentu .
Warna

atau

daya

ultrasonografi

Doppler

dapat

menunjukkan

peningkatan

vaskularisasi di daerah kanker, tetapi berbagai akurasi diagnostik telah dilaporkan.

Tidak ada pola aliran-kanker tertentu telah diidentifikasi, dan beberapa jenis kanker
tidak menunjukkan hypervascularity fokus. Lihat gambar di bawah ini.

Pemindaian ultrasonografi transrektal aksial daya Doppler pada pasien yang sama
seperti pada gambar sebelumnya. Pasien memiliki hasil yang normal dengan
pemeriksaan colok dubur dan kadar PSA 9 ng/ mL. Peningkatan umum dalam
vaskularisasi tercatat dalam aspek posterior daro prostat (panah). Bagaimanapun,
temuan ini tidak spesifik untuk daerah hypoechoic di zona perifer kiri, yang
menggambarkan kesukara dalam menggunakan teknik Doppler dalam penilaian
kanker prostat.
Dalam elastografi, kanker prostat muncul sebagai bagian dengan penurunan elastisitas
(peningkatan kekakuan) dan kedua metode kualitatif dan kuantitatif telah
dikembangkan untuk menilai elastisitas jaringan. Sensitifitas dan spesifitas masingmasing berkisar 71-82% dan 60-95%. Biopsi transrektal yang dipandu dengan
elastografi juga telah terbukti dua kali lipat mendeteksi kanker dibandingkan dengan
strategi biopsi sistematis standar. Lihat gambar di bawah ini.

Pemindaian ultrasonografi transrektal aksial pada pasien dengan BPH klinis dan kadar
PSA 11 ng/ mL. Pemebesaran zona transisi ditemukan, tetapi tidak ada kelainan fokal
yang diamati di zona perifer. Secara sistematis, biopsi 6 lapis mengungkapkan adanya
adenokarsinoma dari kedua lobus prostat (yaitu, ini adalah tumor isoechoic di zona
perifer dari kedua lobus prostat.

Teknik untuk meneliti lainnya adalah Histoscanning, yang mengintegrasikan cirri

khas akustik dari jenis-jenis jaringan yang berbeda (misalnya, morfologi yang tidak
teratur, peningkatan vaskularisasi, modifikasi pada kekakuan) menjadi algoritma
untuk mendeteksi dan melokalisasi kanker prostat dan memungkinkan penargetan
biopsy transrektal.
TRUS dalam staging
TRUS dapat menunjukkan tonjolan dari garis kapsuler prostat atau ekstensi
ekstrakapsular yang jelas. Zona perifer tumor yang melebihi 2,3 cm yang mengenai
rim fibromuskular sekitar prostat dapat berhubungan dengan invasi ekstrakapsular.
Namun demikian, temuan TRUS umumnya ditemukan tidak akurat dalam staging
kanker prostat lokal.
Biopsi yang dipandu dengan TRUS
Sampel harus mencakup lapisan yang diperoleh selama biopsi sistematis, tetapi
mereka dapat dilengkapi dengan lapisan yang diarahkan ke fokus abnormal yang
terdeteksi pada TRUS atau MRI.
Pendekatan sistematis asli untuk biopsi termasuk akuisisi 6 lapisan, dengan 1 inti
diambil secara bilateral di bagian dasar, tengah kelenkar, dan puncak didalam
parasagital (yaitu, biopsi "sextant"). Praktek pada saat ini adalah untuk mendapatkan
10-12 lapisan, termasuk lapisan dari zona perifer serta dari pusat kelenjar. Beberapa
penulis menggambarkan pendekatan biopsi saturasi di mana sebanyak 40 lapisan
diperoleh dengan anestesi umum atau sedasi. Pendekatan biopsi yang tepat harus
dirancang secara individual atas dasar gambaran klinis pasien.
Pencitraan Nuklir
Pemindaian tulang radionuklida setelah diinjeksi dengan tracer teknesium-99m ( 99mTc)
adalah standar pada saat ini untuk menilai metastase tulang yang potensial dari kanker
prostat pada pasien dengan nilai PSA di atas 20 ng/ mL, total Gleason 4+3 atau lebih,
atau dengan gejala yang mungkin timbul berkaitan dengan metastasis tulang yang
potensial. Pemindaian tulang memiliki sensitivitas yang tinggi tetapi spesifisitas yang
rendah untuk kanker prostat metastatik. Dalam hal yang meragukan (misalnya
degeneratif vs penyakit metastasis), pencitraan yang ditargetkan dengan foto polos,
CT scan, atau MRI mungkin diperlukan. Dengan metastase tulang yang difus, pada
"superscan" dapat terlihat; superscan ini menunjukkan serapan tinggi pada seluruh
kerangka, dengan ekskresi tracer dari ginjal yang buruk atau tidak ada sama sekali.

Pemindaian tulang memiliki sensitivitas yang tinggi tetapi spesifisitas rendah untuk
kanker prostat metastatik. Pemindaian isotopik tulang yang mengungkapkan kanker
prostat metastatik ditunjukkan di bawah ini.

Pemindaian isotopik tulang menunjukkan daerah dimana terjadi peningkatan aktivitas

tracer dari metastatis kanker prostat.

Pemindaian isotopik tulang. Metastasis difus menunjukkan penampakan superscan.

Perhatikan bahwa tidak ada ekskresi tracer radioaktif dari ginjal yang ditunjukkan.

Pemindaian Positron Emission Tomography (PET) dengan fluorodeoxyglucose (FDG)

memiliki nilai yang sangat kecil dalam mendeteksi metastasis kelenjar getah bening
atau metastase tulang dari kanker prostat. Di sisi lain, 11C-choline tampaknya menjadi
pelacak terbaik untuk mendeteksi metastasis kelenjar getah bening dan juga
menjanjikan dalam mengidentifikasi metastase tulang. Sayangnya, waktu paruh
radionuklida ini sangat singkat, sehingga hanya dapat digunakan di bagian pusat
dengan siklotron on-site. Sebuah alternatif yang mungkin memecahkan masalah ini
(18F-fluorocholine) saat ini sedang diselidiki. Tracer potensial berguna yang lainnya
adalah 11C-asetat dan 18F-fluoroacetate untuk metastasis kelenjar getah bening dan 11Casetat, 11C-metionin, dan 18F-fluoride untuk metastase tulang.
Referensi:
1. McNeal JE. Normal histology of the prostate. Am J Surg Pathol. Aug
1988;12(8):619-33. [Medline].
2. Coakley FV, Hricak H. Radiologic anatomy of the prostate gland: a clinical
approach. Radiol Clin North
Am. Jan 2000;38(1):15-30. [Medline].
3. Janus C, Lippert M. Benign prostatic hyperplasia: appearance on magnetic
resonance imaging. Urology.
Dec 1992;40(6):539-41. [Medline].
4. Pollack HM. Imaging of the prostate gland. Eur Urol. 1991;20 Suppl 1:50-8.
[Medline].
5. Ayala AG, Ro JY, Babaian R, Troncoso P, Grignon DJ. The prostatic capsule: does
it exist? Its importance in the staging and treatment of prostatic carcinoma. Am J
Surg Pathol. Jan 1989;13(1):21-7. [Medline].
6. Myers RP, Goellner JR, Cahill DR. Prostate shape, external striated urethral
sphincter and radical prostatectomy: the apical dissection. J Urol. Sep
1987;138(3):543-50. [Medline].
7. Tombal B. Toward the end of blind prostate biopsies?. Eur Urol. Dec
2012;62(6):997-8; discussion 999- 1000. [Medline].
8. Heidenreich A, Bellmunt J, Bolla M, Joniau S, Mason M, Matveev V. EAU
guidelines on prostate cancer. Part 1: screening, diagnosis, and treatment of
clinically localised disease. Eur Urol. Jan 2011;59(1):61-71. [Medline].
9. Hovels AM, Heesakkers RA, Adang EM, Jager GJ, Strum S, Hoogeveen YL. The
diagnostic accuracy of CT and MRI in the staging of pelvic lymph nodes in
patients with prostate cancer: a meta-analysis. Clin Radiol. Apr 2008;63(4):38795. [Medline].

10. Barentsz JO, Richenberg J, Clements R, Choyke P, Verma S, Villeirs G. ESUR

prostate MR guidelines 2012. Eur Radiol. Apr 2012;22(4):746-57. [Medline].
11. Murphy G, Haider M, Ghai S, Sreeharsha B. The expanding role of MRI in
prostate cancer. AJR Am J Roentgenol. Dec 2013;201(6):1229-38. [Medline].
12. McNeal JE, Redwine EA, Freiha FS, Stamey TA. Zonal distribution of prostatic
adenocarcinoma. Correlation with histologic pattern and direction of spread. Am J
Surg Pathol. Dec 1988;12(12):897-906. [Medline].
13. Akin O, Sala E, Moskowitz CS, Kuroiwa K, Ishill NM, Pucar D. Transition zone
prostate cancers: features, detection, localization, and staging at endorectal MR
imaging. Radiology. Jun 2006;239(3):784-92. [Medline].
14. Li H, Sugimura K, Kaji Y, Kitamura Y, Fujii M, Hara I. Conventional MRI
capabilities in the diagnosis of prostate cancer in the transition zone. AJR Am J
Roentgenol. Mar 2006;186(3):729-42. [Medline].
15. Turkbey B, Albert PS, Kurdziel K, Choyke PL. Imaging localized prostate cancer:
current approaches and new developments. AJR Am J Roentgenol. Jun
2009;192(6):1471-80. [Medline].
16. Outwater EK, Petersen RO, Siegelman ES, Gomella LG, Chernesky CE, Mitchell
DG. Prostate carcinoma: assessment of diagnostic criteria for capsular penetration
on endorectal coil MR images. Radiology. Nov 1994;193(2):333-9. [Medline].
17. Yu KK, Hricak H, Alagappan R, Chernoff DM, Bacchetti P, Zaloudek CJ.
Detection of extracapsular extension of prostate carcinoma with endorectal and
phased-array coil MR imaging: multivariate feature analysis. Radiology. Mar
1997;202(3):697-702. [Medline].
18. Sala E, Akin O, Moskowitz CS, Eisenberg HF, Kuroiwa K, Ishill NM. Endorectal
MR imaging in the evaluation of seminal vesicle invasion: diagnostic accuracy
and multivariate feature analysis. Radiology. Mar 2006;238(3):929-37. [Medline].
19. Somford DM, Futterer JJ, Hambrock T, Barentsz JO. Diffusion and perfusion MR
imaging of the prostate. Magn Reson Imaging Clin N Am. Nov 2008;16(4):685-95,
ix. [Medline].
20. Hambrock T, Hoeks C, Hulsbergen-van de Kaa C, Scheenen T, Futterer J,
Bouwense S. Prospective assessment of prostate cancer aggressiveness using 3-T
diffusion-weighted magnetic resonance imaging-guided biopsies versus a
systematic 10-core transrectal ultrasound prostate biopsy cohort. Eur Urol. Jan
2012;61(1):177-84. [Medline].
21. McMahon CJ, Bloch BN, Lenkinski RE, Rofsky NM. Dynamic contrast-enhanced
MR imaging in the evaluation of patients with prostate cancer. Magn Reson
Imaging Clin N Am. May 2009;17(2):363-83. [Medline].

22. Ocak I, Bernardo M, Metzger G, Barrett T, Pinto P, Albert PS. Dynamic contrastenhanced MRI of prostate cancer at 3 T: a study of pharmacokinetic parameters.
AJR Am J Roentgenol. Oct 2007;189(4):849. [Medline].
23. Westphalen AC, Coakley FV, Qayyum A, et al. Peripheral zone prostate cancer:
accuracy of different interpretative approaches with MR and MR spectroscopic
imaging. Radiology. Jan 2008;246(1):177-84. [Medline].
24. Umbehr M, Bachmann LM, Held U, et al. Combined magnetic resonance imaging
and magnetic resonance spectroscopy imaging in the diagnosis of prostate cancer:
a systematic review and meta- analysis. Eur Urol. Mar 2009;55(3):575-90.
[Medline]. [Full Text].
25. Zakian KL, Sircar K, Hricak H, Chen HN, Shukla-Dave A, Eberhardt S.
Correlation of proton MR spectroscopic imaging with gleason score based on
step-section pathologic analysis after radical prostatectomy. Radiology. Mar
2005;234(3):804-14. [Medline].
26. Villeirs GM, De Meerleer GO, De Visschere PJ, Fonteyne VH, Verbaeys AC,
Oosterlinck W. Combined magnetic resonance imaging and spectroscopy in the
assessment of high grade prostate carcinoma in patients with elevated PSA: a
single-institution experience of 356 patients. Eur J Radiol. Feb 2011;77(2):340-5.
[Medline].
27. Mowatt G, Scotland G, Boachie C, Cruickshank M, Ford JA, Fraser C, et al. The
diagnostic accuracy and cost-effectiveness of magnetic resonance spectroscopy
and enhanced magnetic resonance imaging techniques in aiding the localisation of
prostate abnormalities for biopsy: a systematic review and economic evaluation.
Health Technol Assess. May 2013;17(20):vii-xix, 1-281. [Medline].
28. Harisinghani MG, Barentsz J, Hahn PF, Deserno WM, Tabatabaei S, van de Kaa
CH. Noninvasive detection of clinically occult lymph-node metastases in prostate
cancer. N Engl J Med. Jun 19 2003;348(25):2491-9. [Medline].
29. Smeenge M, de la Rosette JJ, Wijkstra H. Current status of transrectal ultrasound
techniques in prostate cancer. Curr Opin Urol. Jul 2012;22(4):297-302. [Medline].
30. Aboumarzouk OM, Ogston S, Huang Z, Evans A, Melzer A, Stolzenberg JU.
Diagnostic accuracy of transrectal elastosonography (TRES) imaging for the
diagnosis of prostate cancer: a systematic review and meta-analysis. BJU Int. Nov
2012;110(10):1414-23; discussion 1423. [Medline].
31. Pallwein L, Mitterberger M, Struve P, Horninger W, Aigner F, Bartsch G.
Comparison of sonoelastography guided biopsy with systematic biopsy: impact on
prostate cancer detection. Eur Radiol. Sep 2007;17(9):2278-85. [Medline].

32. Jadvar H. Prostate cancer: PET with 18F-FDG, 18F- or 11C-acetate, and 18F- or
11C-choline. J Nucl Med. Jan 2011;52(1):81-9. [Medline].