Referat

CederaKepala

Pembimbing:
dr.MarjantiButarButar,Sp.S

Disusunoleh:
MizaVitoPrimatyo
1102011304

FakultasKedokteranUniversitasYARSI
KepaniteraanKlinikIlmuSaraf
RumahSakitBhayangkaratk.IR.S.SukantoJakarta
Periode:OktoberNovember2014

KATAPENGANTAR

SegalapujidansyukurpenulisucapkankehadiratTuhanYangMahaEsa
karenaatasrahmatdankaruniaNya,pembuatankaryatulisberupareferatbidang
IlmuSarafyangberjudulCederaKepaladapattersusundanterselesaikantepat
padawaktunya.
Adapuntujuandaripenulisankaryatulisreferatiniadalahuntukmemenuhi
salahsatutugaskepaniteraanbidangIlmuSarafdiRSPOLRISaidSukantoperiode
Oktober November 2014 agar dapat menerima kelulusan pada bidang
kepaniteraanyangbersangkutan.
Tidaklupapenulis mengucapkan terima kasihkepadasemuapihakyang
telahmembantudalampenyelesaianpembuatanreferatini.Terutamapembimbing
referatyangbersangkutandibidangIlmuSaraf:dr.MarjantiButarButarSp.S,serta
paraperawatbagianNeurologidansemuapihakyangmemberiarahandandukungan
dalamprosespenyelesaianreferatini.
Penulismenyadaribahwareferatinimasihjauhdarisempurnadanmemiliki
banyakkekurangan.Olehkarenaitu,penulisdengansenanghatimenerimasegala
kritikdanmasukanyangdiberikanagarreferatinimenjadilebihsempurna.Akhir
kata,denganmengucapkanAlhamdullilah,semogaAllahSWTselalumeridhoikita
semuadansemogatulisaninidapatbermanfaat.
Jakarta,November2014

Penulis

DaftarIsi
KATAPENGANTAR.....2
DAFTARISI...3
BABIPENDAHULUAN........3
1.1Latarbelakang............................................................................................4
BAB2TINJAUANPUSTAKA..................................................................................5
2.1Epidemiologi..............................................................................................5
2.2Etiologi.......................................................................................................5
2.3Patofisiologi................................................................................................6
2.4Manifestasiklinis........................................................................................7
2.5Pemeriksaanfisik......................................................................................11
2.6Pemeriksaanpenunjang............................................................................13
2.7Diagnosis..................................................................................................13
2.8Komplikasi...............................................................................................14
2.9Penatalaksanaan........................................................................................16
2.10Prognosis.................................................................................................18
DAFTARPUSTAKA

BABI
PENDAHULUAN
I.1LATARBELAKANG
Cedera kepala atau yang disebut dengan trauma kapitis adalah ruda paksa
tumpul/tajampadakepalaatauwajahyangberakibatdisfungsicerebralsementara.
Merupakansalahsatupenyebabkematiandankecacatanutamapadakelompokusia
produktif,dansebagianbesarkarenakecelakaanlalulintas.
Adapunpembagiantraumakapitisadalah:

Simpleheadinjury

Commotiocerebri

Contusioncerebri

Laceratiocerebri

Basiscraniifracture
Cedera kepala merupakan keadaan yang serius, sehingga diharapkan para

dokter mempunyai pengetahuan praktis untuk melakukan pertolongan pertama pada

penderita. Tindakan pemberian oksigen yang adekuat dan mempertahankan tekanan
darah yang cukup untuk perfusi otak dan menghindarkan terjadinya cedera otak
sekunder merupakan pokok-pokok tindakan yang sangat penting untuk keberhasilan
kesembuhan penderita. Sebagai tindakan selanjutnya yang penting setelah primary
survey adalah identifikasi adanya lesi masa yang memerlukan tindakan pembedahan,
dan yang terbaik adalah pemeriksaan dengan CT Scan kepala.
Simple head injury dan Commotio cerebri sekarang digolongkan sebagai
cederakepalaringan.SedangkanContusiocerebridanLaceratiocerebridigolongkan
sebagaicederakepalaberat.
Pada penderita harus diperhatikan pernafasan, peredaran darah umum dan
kesadaran,sehinggatindakanresusitasi,anmnesadanpemeriksaanfisikumumdan
neurologistharusdilakukansecaraserentak.Tingkatkeparahancederakepalaharus
segeraditentukanpadasaatpasientibadiRumahSakit.

BABII
TINJAUANPUSTAKA
2.1EPIDEMIOLOGI
Cedera adalah salah satu masalah kesehatan yang paling serius. Cedera
kepala merupakan salah satu penyebab utama kematian dan kecacatan. Cedera
kepalaberperanpadahampirseparuhdariseluruhkematianakibattrauma.Distribusi
ciderakepalaterutamamelibatkankelompokusiaproduktifantara1544tahundan
lebihdidominasiolehkaumlakilakidibandingkandenganperempuan.
DataepidemiologidiIndonesiabelumada,tetapidatadarisalahsaturumah
sakit di Jakarta, RS Cipto Mangunkusumo, untuk penderita rawat inap, terdapat
60%70% dengan CKR, 15%20% CKS, dan sekitar 10% dengan CKB. Angka
kematiantertinggisekitar35%50%akibatCKB,5%10%CKS,sedangkanuntuk
CKRtidakadayangmeninggal(PERDOSSI,2007).
2.2ETIOLOGI
Menurut Cholik Harun Rosjidi & Saiful Nurhidayat, (2009 : 49) etiologi cedera
kepalaadalah:
a)Kecelakaanlalulintas
b)Jatuh
c)Pukulan
d)Kejatuhanbenda
e)Kecelakaankerjaatauindustri
f)Cederalahir
g)Lukatembak
3)Klasifikasicederakepala

2.3PATOFISIOLOGI

2.4MANIFESTASIKLINIS
Gambaranklinisditentukanberdasarkanderajatcederadanlokasinya. Derajat
cederadapatdinilaimenuruttingkatkesadarannyamelaluisystemGCS,yaknimetode
EMV(Eyes,Verbal,Movement)
GlasgowComaScale

Responmembukamata(E)

Nilai_
Bukamataspontan

Bukamatabiladipanggil/rangsangansuara

Bukamatabiladirangsangnyeri

Takadareaksidenganrangsanganapapun

Responmotorik(M)

Nilai_
Mengikutiperintah

Denganrangsangannyeri,dapatmengetahuitempatrangsangan 5
Denganrangsangannyeri,menarikanggotabadan

Denganrangsangannyeri,timbulreaksifleksiabnormal

Denganrangsangannyeri,timbulreaksiekstensiabnormal

Denganrangsangannyeri,tidakadareaksi

Responverbal(V)

____Nilai_
Komunikasiverbalbaik,jawabantepat

Bingung,disorientasiwaktu,tempat,danorang

Katakatatidakteratur

Suaratidakjelas

Takadareaksidenganrangsanganapapun

(Kluwer,2009)

Adapunpembagiancederakepalalainnya:

Cedera Kepala Ringan (CKR) termasuk didalamnya Laseratio dan

CommotioCerebri
o SkorGCS1315
o Tidakadakehilangankesadaran,ataujikaadatidaklebihdari10
menit
o Pasienmengeluhpusing,sakitkepala
o Adamuntah,adaamnesiaretrogaddantidakditemukankelainan
padapemeriksaanneurologist.

CederaKepalaSedang(CKS)
o SkorGCS912
o Adapingsanlebihdari10menit
o Adasakitkepala,muntah,kejangdanamnesiaretrogad
o Pemeriksaan neurologis terdapat lelumpuhan saraf dan anggota
gerak.

CederaKepalaBerat(CKB)
o SkorGCS<8
o Gejalnya serupa dengan CKS, hanya dalam tingkat yang lebih
berat
o Terjadinyapenurunankesadaransecaraprogresif
o Adanyafrakturtulangtengkorakdanjaringanotakyangterlepas.

1. SimpleHeadInjury
Diagnosasimpleheadinjurydapatditegakkanberdasarkan:

Adariwayattraumakapitis

Tidakpingsan

10

Gejalasakitkepaladanpusing

Umumnyatidakmemerlukanperawatankhusus,cukupdiberiobatsimptomatik
dancukupistirahat.
2. CommotioCerebri
Commotiocerebri(gegerotak)adalahkeadaanpingsanyangberlangsung
tidak lebihdari10menitakibat trauma kepala,yangtidak disertaikerusakan
jaringanotak.Pasienmungkinmengeluhnyerikepala,vertigo,mungkinmuntah
dantampakpucat.
Vertigo dan muntah mungkin disebabkan gegar pada labirin atau
terangsangnyapusatpusatdalambatangotak.Padacommotiocerebrimungkin
pulaterdapatamnesiaretrograde,yaituhilangnyaingatansepanjangmasayang
terbatassebelumterjadinyakecelakaan.Amnesiainitimbulakibatterhapusnya
rekamankejadiandilobustemporalis.Pemeriksaantambahanyangselaludibuat
adalah foto tengkorak, EEG, pemeriksaan memori. Terapi simptomatis,
perawatanselama35hariuntukobservasikemungkinanterjadinyakomplikasi
danmobilisasibertahap.
3. ContusioCerebri
Pada contusio cerebri (memar otak) terjadi perdarahanperdarahan di
dalamjaringanotaktanpaadanyarobekanjaringanyangkasatmata,meskipun
neuronneuron mengalami kerusakan atau terputus. Yang penting untuk
terjadinyalesicontusionialahadanyaakselerasikepalayangseketikaitujuga
menimbulkan pergeseran otak serta pengembangan gaya kompresi yang
destruktif. Akselerasiyangkuatberartipulahiperekstensikepala.Olehkarena
itu,otakmembentangbatangotakterlalukuat,sehinggamenimbulkanblockade
reversibleterhadaplintasanasendensretikularisdifus.Akibatblockadeitu,otak
tidakmendapatinputaferendankarenaitu,kesadaranhilangselamablockade
reversibleberlangsung.

11

Timbulnya lesi contusio di daerah coup, contrecoup, dan

intermediatemenimbulkangejaladeficitneurologikyangbisaberuparefleks
babinskyyangpositifdankelumpuhanUMN.Setelahkesadaranpulikembali,si
penderitabiasanyamenunjukkanorganicbrainsyndrome.
Akibat gaya yang dikembangkan oleh mekanismemekanisme yang
beroperasi pada trauma kapitis tersebut di atas, autoregulasi pembuluh darah
cerebralterganggu,sehinggaterjadivasoparalitis.Tekanandarahmenjadirendah
dan nadi menjadi lambat, atau menjadi cepat dan lemah. Juga karena pusat
vegetatifterlibat,makarasamual,muntahdangangguanpernafasanbisatimbul.
PemeriksaanpenunjangsepertiCTScanbergunauntukmelihatletaklesi
danadanyakemungkinankomplikasijangkapendek.Terapidenganantiserebral
edem,antiperdarahan,simptomatik,neurotropikdanperawatan710hari.
4. LaceratioCerebri
Dikatakan laceratio cerebri jika kerusakan tersebut disertai dengan
robekan piamater. Laceratio biasanya berkaitan dengan adanya perdarahan
subaraknoid traumatika, subdural akut dan intercerebral. Laceratio dapat
dibedakanataslaceratiolangsungdantidaklangsung.
Laceratiolangsungdisebabkanolehlukatembuskepalayangdisebabkan
olehbendaasingataupenetrasifragmenfrakturterutamapadafrakturdepressed
terbuka.Sedangkanlaceratiotidaklangsungdisebabkanolehdeformitasjaringan
yanghebatakibatkekuatanmekanis.
5. FractureBasisCranii
Fracturbasiscraniibisamengenaifossaanterior,fossamediadanfossa
posterior.Gejalayangtimbultergantungpadaletakataufossamanayangterkena.
Frakturpadafossaanteriormenimbulkangejala:

Hematomkacamatatanpadisertaisubkonjungtivalbleeding

Epistaksis

12

Rhinorrhoe

Frakturpadafossamediamenimbulkangejala:

Hematomretroaurikuler,Ottorhoe

Perdarahandaritelinga

Diagnosa ditegakkan berdasarkan gejala klinik dan Xfoto basis kranii.

Komplikasi:

Gangguanpendengaran

PareseN.VIIperifer

Meningitispurulentaakibatrobeknyaduramater

Frakturbasiskraniibisadisertaicommotioataupuncontusio,jaditerapinyaharus
disesuaikan.Pemberianantibiotikdosistinggiuntukmencegahinfeksi.Tindakan
operatifbilaadanyaliquorrhoeyangberlangsunglebihdari6hari.
2.5PEMERIKSAANFISIK
1)TTV
2)GlasgowComaScale
3)Adatidaknyacederaluaryangterlihat:cederapadakulitkepala,perdarahanhidung
ataupuntelinga,hematomperiorbitaldanretroaurikuler
4)Tandatandadeficitneurologisfokalsepertiukuranpupildanreaksicahaya,gerakan
mata,polaaktivitasmotorikdanfungsibatangotak
5)Reflektendon
6)fungsisensorikdanserebelerperludiperiksajikapasiensadar.
Padapemeriksaanfisikyangsangatperludiperhatikanjugaadalahdiantaralain:
1. Breathing
Kompresi pada batang otak akan mengakibatkan gangguan irama jantung, sehingga
terjadiperubahanpadapolanapas,kedalaman,frekuensimaupuniramanya,bisaberupa
Cheyne Stokes atau Ataxia breathing. Napas berbunyi, stridor, ronkhi, wheezing
(kemungkinan karena aspirasi), cenderung terjadi peningkatan produksi sputum pada

13

jalannapas.
2. Blood
Efekpeningkatantekananintrakranialterhadaptekanandarahbervariasi.Tekananpada
pusatvasomotorakanmeningkatkantransmisirangsanganparasimpatikkejantungyang
akanmengakibatkandenyutnadimenjadilambat,merupakantandapeningkatantekanan
intrakranial.Perubahanfrekuensijantung(bradikardia,takikardiayangdiselingidengan
bradikardia,disritmia).

14

3. Brain
Gangguankesadaran merupakan salah satubentuk manifestasi adanya gangguanotak
akibatciderakepala.Kehilangankesadaransementara,amnesiaseputarkejadian,vertigo,
sinkope, tinitus, kehilangan pendengaran, baal pada ekstrimitas. Bila perdarahan
hebat/luasdanmengenaibatangotakakanterjadigangguanpadanervuscranialis,maka
dapatterjadi:
*Perubahanstatusmental(orientasi,kewaspadaan,perhatian,konsentrasi,pemecahan
masalah,pengaruhemosi/tingkahlakudanmemori).
* Perubahan dalam penglihatan, seperti ketajamannya, diplopia, kehilangan sebagian
lapangpandang,fotofobia.
*Perubahanpupil(responterhadapcahaya,simetri),deviasipadamata.
*Terjadipenurunandayapendengaran,keseimbangantubuh.
*Seringtimbulhiccup/cegukanolehkarenakompresipadanervusvagusmenyebabkan
kompresispasmodikdiafragma.
*Gangguannervus hipoglosus.Gangguan yangtampak lidah jatuh kesalah satu sisi,
disfagia,disatria,sehinggakesulitanmenelan.
4. Blader
Pada cidera kepala sering terjadi gangguan berupa retensi, inkontinensia uri,
ketidakmampuanmenahanmiksi.
5. Bowel
Terjadi penurunan fungsi pencernaan: bising usus lemah, mual, muntah (mungkin
proyektil),kembungdanmengalamiperubahanselera.Gangguanmenelan(disfagia)dan
terganggunyaproseseliminasialvi.
6. Bone
Pasienciderakepalaseringdatangdalamkeadaanparese,paraplegi.Padakondisiyang
lamadapatterjadikontrakturkarenaimobilisasidandapatpulaterjadispastisitasatau

15

ketidakseimbangan antaraototototantagonis yangterjadikarenarusakatauputusnya

hubungan antara pusat saraf di otak dengan refleks pada spinal selain itu dapat pula
terjadipenurunantonusotot.

2.6PEMERIKSAANPENUNJANG
Yangdapatdilakukanpadapasiendengantraumakapitisadalah:
1. CTScan
Untukmelihatletaklesidanadanyakemungkinankomplikasijangkapendek.
2. MRI
SamadenganCTScandenganatautanpakontras
3. EEG
Dapatdigunakanuntukmencarilesi
4. Roentgenfotokepala
Untukmelihatadatidaknyafrakturpadatulangtengkorak
5. Angiografiserebral
Menunjukkankelainansirkulasiserebralsepertipergeseranjaringanotakakibat
edema,perdarahandantrauma.
6. Lumbalpungsi
Dapatmelihatadanyaperdarahansubarachnoid
2.7DIAGNOSA
Berdasarkan:

Adatidaknyariwayattraumakapitis

Gejalagejalaklinis:Lucidinterval,peningkatanTIK,gejalalateralisasi

Pemeriksaanpenunjang.

Daripemeriksaanbisaditemukan:

Cederakepalaringan

Cederakepalasedang

16

Cederakepalaberat

Suspekfrakturbasiscranii

DiagnosisKerja

Epiduralhematom

Subduralhematom

Perdarahansubarachnoid

Perdarahanintracranial

2.8KOMPLIKASI
Jangkapendek:
1. EpiduralHematom
o Letak:antaratulangtengkorakdanduramater
o Etiologi:pecahnyaA.Meningeamediaataucabangcabangnya
o Gejala:setelahterjadikecelakaan,penderitapingsanatauhanyanyerikepala
sebentarkemudianmembaikdengansendirinyatetapibeberapajamkemudian
timbulgejalagejalayangmemperberatprogresifsepertinyerikepala,pusing,
kesadaranmenurun,nadimelambat,tekanandarahmeninggi,pupilpadasisi
perdarahanmulamulasempit,lalumenjadilebar,danakhirnyatidakbereaksi
terhadapreflekscahaya.Iniadalahtandatandabahwasudahterjadiherniasi
tentorial.
o Akut(minimal24jamsampaidengan3x24jam)
o Intervallucid
o PeningkatanTIK
o Gejalalateralisasihemiparese
o Pada pemeriksaan kepala mungkin pada salah satu sisi kepala didapati
hematomasubkutan
o Pemeriksaanneurologismenunjukkanpadasisihematompupilmelebar.Pada
sisikontralateraldarihematom,dapatdijumpaitandatandakerusakantraktus

17

piramidalis,misal:hemiparesis,reflekstendonmeninggidanreflekspatologik
positif.
o CTScan:adabagianhiperdensyangbikonveks
o LCS:jernih
o Penatalaksanaannya yaitu tindakan evakuasi darah (dekompresi) dan
pengikatanpembuluhdarah.

18

2. SubduralHematom
o Letak:dibawahduramater
o Etiologi : pecahnya bridging vein, gabungan robekan bridging veins dan
laserasipiamatersertaarachnoiddarikortexcerebri
o Gejalasubakut:miripepiduralhematom,timbuldalam3haripertama
Kronis:3mingguatauberbulanbulansetelahtrauma
o CTScan:setelahharike3diulang2minggukemudian
Adabagianhipodensyangberbentukcresent.
Hiperdensyangberbentukcresentdiantaratabulainternadanparenkimotak
(bagiandalammengikutikonturotakdanbagianluarsesuailengkungtulang
tengkorak)
Isodensterlihatdarimidlineyangbergeser
o Operasisebaiknyasegeradilakukan untukmengurangitekanan dalam otak
(dekompresi) dengan melakukan evakuasi hematom. Penanganan subdural
hematomakutterdiridaritrepanasidekompresi.
3. PerdarahanIntraserebral
Perdarahandalamcortexcerebriyangberasaldariarterikortikal,terbanyakpada
lobus temporalis. Perdarahan intraserebral akibat trauma kapitis yang berupa
hematom hanya berupa perdarahan kecilkecil saja. Jika penderita dengan
perdarahanintraserebralluputdarikematian,perdarahannyaakandireorganisasi
dengan pembentukan gliosis dan kavitasi. Keadaan ini bisa menimbulkan
manifestasineurologiksesuaidenganfungsibagianotakyangterkena.
4. Edemaserebri
Padakeadaaniniotakmembengkak.Penderitalebihlamapingsannya,mungkin
hingga berjamjam. Gejalagejalanya berupa commotio cerebri, hanya lebih
berat. Tekanan darah dapat naik, nadi mungkin melambat. Gejalagejala

19

kerusakan jaringan otak juga tidak ada. Cairan otak pun normal, hanya
tekanannyadapatmeninggi.

TIKmeningkat

Cephalgiamemberat

Kesadaranmenurun

JangkaPanjang:
1.Gangguanneurologis
Dapatberupa:gangguanvisus,strabismus,pareseN.VIIdangangguanN.VIII,
disartria,disfagia,kadangadahemiparese
2. Sindrompascatrauma
Dapatberupa:palpitasi,hidrosis,cape,konsentrasiberkurang,libidomenurun,
mudah tersinggung, sakit kepala, kesulitan belajar, mudah lupa, gangguan
tingkah laku, misalnya: menjadi kekanakkanakan, penurunan intelegensia,
menarikdiri,dandepresi.
2.9PENATALAKSANAAN
CKR(GCS1315)
1. ObservasiataudirawatdirumahsakitbilaCTScantidakadaatauhasilCTScan
abnormal,semuacederatembus,riwayathilangkesadaran,sakitkepalasedang
berat,pasiendenganintoksikasialkohol/obatobatan,frakturtengkorak,rinorea
otorea,cederapenyertayangbermakna,tidakadakeluargayangdirumah,tidak
mungkinkembalikerumahsakitdengansegera,danadanyaamnesia.Bilatidak
memenuhikriteriarawatmakapasiendipulangkandengandiberikanpengertian
kemungkinankembalikerumahsakitbiladijumpaitandatandaperburukan.
2. Observasitandavitalsertapemeriksaanneurologissecaraperiodiksetiap 2
jam.
3. PemeriksaanCTScankepalasangatidealpadapenderitaCKRkecualimemang
samasekaliasimtomatikdanpemeriksaanneurologisnormal.

20

CKS(GCS912)
1. Dirawatdirumahsakituntukobservasi,pemeriksaanneurologissecaraperiodik.
2. Bila kondisi membaik, pasien dipulangkan dan kontrol kembali, bila kondisi
memburukdilakukanCTScanulangdanpenatalaksanaansesuaiprotokolcedera
kepalaberat.
CKB(GCS8)
1. Pastikan jalan nafas korban clear (pasang ET), berikan oksigenasi 100% dan
jangan banyak memanipulasi gerakan leher sebelum cedera cervical dapat
disingkirkan.
2. Berikan cairan secukupnya (ringer laktat/ringer asetat) untuk resusitasi korban
agartetapnormovolemia,atasihipotensiyangterjadidanberikantransfusidarah
jikaHbkurangdari10gr/dl.
3. Periksatandavital,adanyacederasistemikdibagiananggotatubuhlain,GCSdan
pemeriksaanbatangotaksecaraperiodik.
4. Berikan manitol iv dengan dosis 1 gr/kgBB diberikan secepat mungkin pada
penderitadenganancamanherniasidanpeningkatanTIKyangmencolok.
5. Berikanantiedemacerebri:kortikosteroiddeksametason0,5mg31,furosemide
diuretik 1 mg/kg BB tiap 612 jam bila ada edema cerebri, berikan anti
perdarahan.
6. Berikanobatobatanneurotoniksebagaiobatlinikedua,berikanantikejangjika
penderita kejang, berikan antibiotik dosis tinggi pada cedera kepala terbuka,
rhinorea,otorea.
7. Berikan antagonis H2 simetidin, ranitidin iv untuk mencegah perdarahan
gastrointestinal.
8. Koreksiasidodislaktatdengannatriumbikarbonat.
9. Operasicitopadaperkembangankearahindikasioperasi.
10. Fisioterapidanrehabilitasi.

21

2.10PROGNOSA
SkorGCSpentinguntukmenilaitingkatkesadaran. Apabilapenangananpasien
yangmengalamicederakepalasudahmendapatterapiyangagresif,terutamapadaanak
anak biasanya memiliki daya pemulihan yang baik. Penderita yang berusia lanjut
biasanya mempunyai kemungkinan yang lebih rendah untuk pemulihan dari cedera
kepala(Americancollegeofsurgeon,1997).
Selainitulokasiterjadinyalesipadabagiankepalapadasaattraumajugasangat
mempengaruhikondisikedepannyabagipenderita.

22

DAFTARPUSTAKA

1. Chusid, Neuroanatomi Korelatif dan Neurology Fungsional, bagian

dua.GajahMadaUniversityPress,1991
2. Harsono, Kapita Selekta Neurologi, edisi kedua. Gajah Mada
UniversityPress,2003
3. IskandarJ,CederaKepala,PTDhianaPopuler.KelompokGramedia,
Jakarta,1981
4. Sidharta P, Mardjono M, Neurologi Klinis Dasar, Dian Rakyat,
Jakarta,1981
5. Gennarelli TA, Meaney DF. Mechanism of Primary Head Injury.
Dalam:Neurosurgery2ndedition.NewYork:McGrawHill,1996.
6. HickeyJV.CraniocerebralTrauma.Dalam:TheClinicalPracticeof
Neurological and Neurosurgical Nursing 5th edition. Philadelphia:
lippincotWilliam&Wilkins,2003.

23