PERJANJIAN KEMITRAAN IMUNICARE

ANTARA
PT BIO FARMA (PERSERO)
DENGAN
PT DAYA DINAMIKA SARANA MEDIKA
Nomor : 016.10/PJP/II/2022
Nomor :001/PKS/DDSM/I/2022

Pada hari ini Kamis , tanggal 10, bulan Februari , tahun 2022 (10-02-2022) telah ditandatangani
Perjanjian oleh dan antara pihak-pihak di bawah ini:

I. ​PT BIO FARMA (PERSERO), perusahaan yang berkedudukan dan berkantor di Jalan
Pasteur Nomor 28 Bandung 40161, yang Akta Pendiriannya telah diumumkan dalam Berita
Negara Republik Indonesia tanggal 16 Juli 2002 Nomor 57, Tambahan Nomor 6884,
sebagaimana telah diubah dalam perubahan anggaran dasar yang terakhir berdasarkan Akta
No. 13 Tanggal 05 Mei 2021 yang dibuat oleh Aulia Taufani, S.H., Notaris di Jakarta, dan
telah mendapatkan persetujuan berdasarkan Keputusan Menteri Hukum dan Hak Asasi
Manusia Republik Indonesia No. : AHU-0029650.AH.01.02.TAHUN 2021 Tanggal 20 Mei
2021 tentang Persetujuan Perubahan Anggaran Dasar Perseroan Terbatas Perusahaan
Perseroan (Persero) PT Bio Farma disingkat PT Bio Farma (Persero), dalam perbuatan hukum
ini diwakili oleh Mahsun Muhammadi selaku Kepala Divisi Retail & Pelayanan, yang
bertindak untuk dan atas nama PT Bio Farma (Persero), berdasarkan Surat Kuasa Nomor SD-
004.09/DIR/VI/2021 Tanggal 9 Juni 2021, bertindak untuk dan atas nama PT Bio Farma
(Persero). Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 01.000.014.9-051.000, Nomor Pengukuhan
Pengusaha Kena Pajak (NPPKP) PEM-00065/WPJ.19/KP.0303/2013.
- Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut BIO FARMA.

II. ​PT DAYA DINAMIKA SARANA MEDIKA, perseroan terbatas yang menaungi
Kumpulan Fasilitas Kesehatan yang berkedudukan di Jl. Pulo Mas Timur K No. 2 RT.
004/RW. 014 Kel. Kayu Putih Kec. Pulogadung Kota Jakarta Timur yang didirikan
berdasarkan hukum Republik Indonesia dengan Akta Pendirian Perseroan Komanditer Nomor
18 tanggal 18 Februari 2020, yang dibuat oleh Edi Priyono, S.H. Notaris di Jakarta Pusat,
dalam perbuatan hukum ini diwakili secara sah oleh drg. Wahyu Prabowo, Jabatan Direktur
Business Development, bertindak untuk dan atas nama PT. Daya Dinamika Sarana Medika,
Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) 94.728.033.5-003.000.
- Selanjutnya dalam Perjanjian ini disebut FASKES MITRA.

Dalam Perjanjian ini BIO FARMA dan FASKES MITRA secara bersama-sama disebut PARA
PIHAK.

PARA PIHAK terlebih dahulu menerangkan hal-hal sebagai berikut:

a. Bahwa BIO FARMA adalah Badan Usaha Milik Negara (BUMN) yang bergerak di bidang
produksi, penelitian dan pengembangan produk vaksin, antisera, diagnostik dan alat
kesehatan, dan produk life sciences untuk kebutuhan nasional dan global;
b. Bahwa BIO FARMA memiliki Unit Klinik dan Imunisasi yang berfungsi untuk memberikan
layanan vaksinasi kepada masyarakat dengan merek Imunicare;
c. Bahwa FASKES MITRA adalah sebuah perseroan terbatas yang memiliki sarana dan
prasarana yang memadai untuk memberikan pelayanan kesehatan kepada masyarakat dan
bermaksud untuk menjadi Mitra Imunicare;
d. Bahwa PARA PIHAK telah menandatangani Term Sheet pada tanggal 10 Februari 2022.
e. Bahwa sebagai tindak lanjut atas Surat Permohonan dari Mitra, BIO FARMA melakukan
credentialing dan survey pada tanggal 27 Desember 2021 di mana hasil penilaian
 credentialing dan survey tersebut menyatakan bahwa FASKES MITRA telah memenuhi
persyaratan untuk menjadi Mitra Imunicare.

Bahwa berdasarkan hal-hal tersebut di atas, PARA PIHAK setuju dan sepakat untuk membuat
dan menandatangani Perjanjian Kemitraan Imunicare (untuk selanjutnya disebut sebagai
“Perjanjian”), dengan syarat-syarat dan ketentuan-ketentuan sebagai berikut:

PASAL 1
DEFINISI

Apabila tidak ditentukan lain dalam pasal-pasal Perjanjian ini, maka istilah-istilah yang terdapat
dalam Perjanjian ini memiliki arti sebagai berikut:
(1) Afiliasi adalah berarti setiap badan hukum yang menguasai, dikuasai oleh, atau di bawah
penguasaan bersama dengan, badan hukum lainnya. Suatu badan hukum dianggap
“menguasai” yang lain jika memiliki secara langsung atau tidak langsung sekurang-
kurangnya 50% dari saham-saham yang memiliki hak suara.
(2) Apotek adalah sarana pelayanan kefarmasian milik BIO FARMA sebagaimana Lampiran
VI Perjanjian ini untuk melayani pemesanan Produk dari FASKES MITRA.
(3) Distributor adalah pedagang besar farmasi (PBF) yang ditetapkan oleh BIO FARMA
sebagaimana Lampiran VI Perjanjian ini untuk melayani pemesanan Produk dari FASKES
MITRA.
(4) Faktur Penjualan Produk adalah bukti penagihan atas pembelian Produk yang diterbitkan
oleh BIO FARMA, Distributor, dan/atau Apotek kepada FASKES MITRA.
(5) Hak Kekayaan Intelektual adalah hak yang timbul dari hasil olah pikir yang
menghasilkan suatu produk atau proses yang berguna untuk manusia serta memiliki nilai
ekonomis yang diantaranya termasuk namun tidak terbatas pada merek, paten, desain
industri, dan hak cipta, termasuk nama, simbol, logo, slogan, desain, yang didaftarkan oleh
BIO FARMA atau pihak lain yang menjadi objek dalam Perjanjian ini.
(6) Harga Layanan Standar adalah harga terendah yang dapat diberikan oleh FASKES
MITRA kepada pelanggan sebagaimana ditetapkan oleh BIO FARMA dalam Lampiran IV
Perjanjian ini.
(7) Harga Layanan Tertinggi adalah harga layanan tertinggi yang dapat diberikan oleh
FASKES MITRA kepada pelanggan sebagaimana ditetapkan oleh BIO FARMA dalam
Lampiran IV Perjanjian ini.
(8) Pesanan Pembelian (PO/Purchase Order) adalah bukti pesanan Produk yang diterbitkan
oleh FASKES MITRA kepada BIO FARMA, Distributor, dan/atau Apotek.
(9) Marketer adalah tenaga pemasaran produk yang disediakan oleh BIO FARMA yang akan
memberikan dukungan dalam pemasaran unit layanan vaksinasi yang dikelola oleh FASKES
MITRA sebagaimana ditetapkan dalam Perjanjian ini.
(10) Merek adalah tanda yang dapat ditampilkan secara grafis berupa gambar, logo, nama,
kata, huruf, angka, susunan warna, dalam bentuk 2 (dua) dimensi dan/atau 3 (tiga) dimensi,
suara, hologram, atau kombinasi dari 2 (dua) atau lebih unsur tersebut untuk membedakan
barang yang dijual oleh BIO FARMA dengan barang dan/atau jasa yang dijual oleh orang
dan/atau badan hukum lain.
(11) Monitoring Review (MR) adalah pemantauan yang dilakukan oleh BIO FARMA terhadap
persediaan (stok), fasilitas penyimpanan dan hal lainnya sehubungan dengen pengelolaan
unit layanan vaksinasi.
(12) Produk adalah seluruh produk yang disediakan BIO FARMA baik yang diproduksi
sendiri oleh BIO FARMA atau oleh pihak lain sebagaimana ditetapkan oleh BIO FARMA
dalam Lampiran IV Perjanjian ini.
(13) Rumah Sakit adalah fasilitas pelayanan kesehatan yang dimiliki dan dikelola oleh
FASKES MITRA untuk menyelenggarakan pelayanan kesehatan dan vaksinasi, serta
menjadi Mitra Imunicare.

PASAL 2
RUANG LINGKUP KERJA SAMA
(1) PARA PIHAK sepakat untuk melakukan kerja sama dengan ruang lingkup sebagai berikut:
a. BIO FARMA sebagai pemilik merek Imunicare memberikan hak secara terbatas kepada
FASKES MITRA untuk dapat menggunakan merek tersebut termasuk hak untuk
mencantumkan nama Imunicare dalam pengelolaan layanan vaksinasi pada FASKES
MITRA sepanjang FASKES MITRA masih memenuhi syarat dan ketentuan yang
ditetapkan dalam Perjanjian ini.
b. BIO FARMA dan FASKES MITRA akan saling bekerja sama dalam mengelola layanan
vaksinasi sesuai dengan prosedur dan standar layanan vaksinasi BIO FARMA
sebagaimana terlampir pada Lampiran I perjanjian ini.
c. BIO FARMA memberikan pendampingan dan bimbingan dalam pengelolaan layanan
vaksinasi.
d. BIO FARMA akan memasok Produk kepada FASKES MITRA untuk keperluan layanan
vaksinasi.
e. BIO FARMA akan memberikan dukungan pemasaran layanan vaksinasi oleh Marketer
kepada FASKES MITRA.
(2) PARA PIHAK memahami bahwa pelaksanaan ruang lingkup kerja sama dalam Perjanjian
ini memperhatikan pada Syarat-syarat dan Ketentuan-ketentuan Umum Fasilitas Kesehatan
Mitra Pelayanan Vaksinasi merupakan satu kesatuan dan bagian yang tidak terpisahkan
dengan Perjanjian ini serta mengikat Para Pihak.
(3) Jika terjadi suatu pertentangan antara Perjanjian ini dengan Syarat-Syarat dan Ketentuan-
Ketentuan Umum Fasilitas Kesehatan Mitra Pelayanan Vaksinasi, maka Perjanjian ini akan
berlaku sepanjang mengenai pertentangan tersebut.

PASAL 3
HAK DAN KEWAJIBAN

(1) BIOFARMA
a. Menerbitkan invoice untuk pembayaran atas Membership Fee kepada FASKES MITRA;
b. Mendapatkan pembayaran atas Membership Fee dari FASKES MITRA;
c. Mendapatkan laporan transaksi Produk BIO FARMA yang digunakan oleh FASKES
MITRA;
d. Memberikan benefit kepada FASKES MITRA berupa Produk sebagaimana Lampiran V
Perjanjian ini setelah menerima pembayaran atas Membership Fee dari FASKES
PENERIMA;
e. Menjamin Produk dikirimkan kepada FASKES MITRA sesuai dengan Cara Distribusi
Obat yang Baik (CDOB) dan sesuai dengan standar yang berlaku;
f. Memberikan 1 (satu) kali pelatihan dan bimbingan operasional kepada FASKES MITRA
dengan jenis pelatihan sebagaimana terlampir pada Lampiran VIII Perjanjian ini. Dalam
hal FASKES MITRA memerlukan pelatihan tambahan, FASKES MITRA dapat
mengajukan permohonan kepada BIO FARMA dengan biaya sesuai kebijakan BIO
FARMA;
g. Membantu melakukan promosi dan pemasaran FASKES MITRA melalui Marketer.

(2) FASKES MITRA

a. Melakukan pembayaran invoice atas Membership Fee kepada BIO FARMA;
b. Mendapatkan benefit dari BIO FARMA berupa Produk sebagaimana Lampiran V
Perjanjian ini setelah melakukan pembayaran atas Membership Fee kepada BIO
FARMA;
c. Mendapatkan pasokan Produk dengan jumlah dan kualitas yang sesuai dengan yang
tertera dalam Purchase Order (PO);
d. Mendapatkan dukungan pemasaran dari Marketer;
e. Menerima kuitansi atas pembayaran Produk yang dilakukan oleh FASKES MITRA;
f. Menggunakan dan menangani Produk sesuai dengan tata cara yang ditetapkan oleh BIO
FARMA;
g. Mencatat semua transaksi layanan vaksinasi yang diberikan kepada pelanggan dalam
suatu laporan transaksi;
h. Menyampaikan laporan transaksi kepada BIO FARMA;
i. Menyediakan sumber daya manusia yang kompeten dan perizinan serta perpanjangannya
terkait unit layanan vaksinasi;
j. Menyediakan peralatan lainnya berupa Neon Box Imunicare, Standing Banner dan
Signage Imunicare/Signboard atau peralatan lainnya yang ditambahkan dari waktu ke
waktu oleh BIO FARMA untuk keperluan unit pelayanan vaksinasi FASKES MITRA,
 sesuai dengan desain standar dari BIO FARMA sebagaimana dimuat dalam Lampiran VII
Perjanjian ini dan dibuat sebelum FASKES MITRA melakukan pembayaran Membership
Fee kepada BIO FARMA;
k. FASKES MITRA akan melakukan promosi dan pemasaran bersama dengan Marketer.

PASAL 4
KETENTUAN PEMESANAN, PEMBAYARAN, PENGIRIMAN DAN PENERIMAAN
PRODUK

(1) FASKES MITRA wajib melakukan pemesanan Produk melalui BIO FARMA, Distributor,
dan/atau Apotek yang telah ditunjuk sebagaimana tercantum dalam Lampiran VI Perjanjian
ini.
(2) Pemesanan Produk melalui BIO FARMA dan/atau Distributor dilakukan apabila FASKES
MITRA memiliki instalasi farmasi. Pemesanan melalui Apotek dilakukan apabila FASKES
MITRA tidak memiliki instalasi farmasi.
(3) PO harus disampaikan kepada BIO FARMA paling lambat 5 (lima) hari kerja sebelum tanggal
pengiriman yang diberitahukan oleh FASKES MITRA dalam PO.
(4) BIO FARMA akan melakukan konfirmasi, terkait penolakan dan penerimaan pemesanan
paling lambat 2x24 jam setelah pemesanan diterima oleh Bio Farma.
(5) BIO FARMA akan mengirimkan Produk sesuai dengan PO yang disampaikan oleh FASKES
MITRA dengan memperhatikan ketersediaan Produk.
(6) Dalam hal pemesanan dilakukan kepada Distributor, FASKES MITRA wajib
menginformasikan setiap pemesanan produk kepada BIO FARMA dengan cara
menyampaikan salinan Purchase Order (PO)-nya kepada BIO FARMA. Pemesanan yang
dilakukan kepada Distributor mengacu kepada syarat dan ketentuan pemesanan yang
ditetapkan oleh Distributor.
(7) Pembayaran atas pembelian Produk ke BIO FARMA dan/atau Apotek dilakukan oleh
FASKES MITRA dengan jumlah dan tata cara pembayaran yang ditetapkan dalam Faktur
Penjualan Produk dan dokumen penyertanya yang diterbitkan oleh BIO FARMA.
Pembayaran atas pembelian Produk ke Distributor dilakukan oleh FASKES MITRA dengan
mengacu kepada syarat dan ketentuan pembayaran yang ditetapkan oleh Distributor.
(8) FASKES MITRA harus melakukan pengecekan pada saat melakukan penerimaan Produk
dengan menandatangani dan mengembalikan form packing slip.
(9) FASKES MITRA wajib melakukan penerimaan, penyimpanan, pengelolaan, penggunaan
sesuai dengan Prosedur Penanganan Produk dan Limbah yang telah ditetapkan oleh BIO
FARMA sebagaimana tercantum pada Lampiran II dan III Perjanjian ini.
(10) FASKES MITRA mendapatkan penggantian produk pengganti apabila Produk yang diterima
terbukti tidak memenuhi standar kualitas, sepanjang klaim tersebut disampaikan dalam
waktu 1x24 jam sejak ditemukan adanya dugaan produk tersebut tidak memenuhi standar
kualitas.
(11) Produk yang telah lewat masa kedaluwarsanya dapat dikembalikan ke BIO FARMA untuk
dimusnahkan, dengan biaya pengembalian dan pemusnahan Produk tersebut menjadi
tanggung jawab FASKES MITRA.

PASAL 5
BIAYA KEMITRAAN

(1) FASKES MITRA wajib membayar Membership Fee kepada BIO FARMA sebesar
Rp10.000.000,- (Sepuluh Juta Rupiah) per tahun per Rumah Sakit.
(2) Atas pembayaran Membership Fee sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini, BIO FARMA
memberikan benefit kepada FASKES MITRA berupa Produk sebagaimana Lampiran V
Perjanjian ini.
(3) FASKES MITRA harus melakukan pembayaran Membership Fee untuk pertama kali dalam
waktu 14 (empat belas) hari kalender setelah ditetapkannya FASKES MITRA sebagai Mitra
Imunicare. Untuk pembayaran Membership Fee tahun berikutnya dilakukan paling lambat
terhitung 1 (satu) tahun sejak tanggal pembayaran pertama kali.
(4) Pembayaran Membership Fee dilakukan melalui transfer bank ke rekening sebagai berikut:
Nama Bank ​ ​: Bank Mandiri
Cabang ​ ​ ​: KCP Bandung Alun-Alun
Nama Pemilik Rekening ​: PT Bio Farma
Nomor Rekening ​ ​: 1300028011909
(5) FASKES MITRA harus menyampaikan bukti transfer bank kepada BIO FARMA atas
 pembayaran Membership Fee ke:
PT Bio Farma (Persero)
Divisi Ritel dan Pelayanan
U.p.: Sdr. Robi Agus Pribadi

PASAL 6
HARGA PRODUK DAN HARGA LAYANAN STANDAR

(1) FASKES MITRA harus menggunakan Harga Produk yang ditetapkan oleh BIO FARMA
dalam melakukan pembelian Produk kepada Distributor dan/atau Apotek yang ditunjuk oleh
BIO FARMA sebagaimana ditetapkan dalam Lampiran IV Perjanjian ini.
(2) Dalam hal terdapat perbedaan harga yang digunakan dalam pembelian Produk kepada
Distributor, maka FASKES MITRA harus menyampaikan pemberitahuannya kepada BIO
FARMA dalam jangka waktu 1x24 jam kepada BIO FARMA setelah invoice diterima
(3) FASKES MITRA harus menggunakan Harga Layanan Standar yang ditetapkan oleh BIO
FARMA dalam melakukan Pelayanan Vaksinasi kepada pelanggannya sebagaimana
lampiran IV perjanjian ini. FASKES MITRA tidak diperkenankan untuk menggunakan harga
lainnya selain Harga Layanan Standar yang telah ditetapkan oleh Bio Farma dalam
melaksanakan Pelayanan Vaksinasi.

(4) Harga Produk dan Harga Layanan Standar dapat berubah dari waktu ke waktu, yang
perubahannya cukup diberitahukan oleh Bio Farma kepada Faskes Mitra sesuai dengan
ketentuan Pemberitahuan-pemberitahuan pada Perjanjian ini. Pemberitahuan tersebut akan
dilakukan dalam jangka waktu 5 (lima) hari kerja sebelum perubahan Harga Produk dan
perubahan Harga Layanan Standar tersebut efektif diberlakukan pada Faskes Mitra.

PASAL 7
LAPORAN DAN EVALUASI

(1) FASKES MITRA wajib menyampaikan laporan dengan tanggal tenggat waktu pemberian
laporan adalah paling lambat setiap tanggal 25 (dua puluh lima) pada bulan berjalan, di
mana laporan tersebut wajib diterima oleh BIO FARMA melalui surel sebelum tanggal 1
(satu) bulan berikutnya.
(2) Laporan sebagaimana dimaksud ayat (1) Pasal ini paling sedikit memuat laporan mengenai
data layanan vaksinasi yang telah diberikan kepada pelanggan, ketersediaan Produk serta
informasi lainnya yang berkaitan dengan kegiatan pengelolaan Klinik.
(3) BIO FARMA akan melakukan evaluasi dan monitoring review ke FASKES MITRA selama
2 (dua) kali dalam 1 (satu) tahun.

PASAL 8
LARANGAN DAN SANKSI

(1) FASKES MITRA dilarang memesan Produk untuk kebutuhan layanan vaksinasi selain dari
Distributor yang ditunjuk oleh BIO FARMA.
(2) FASKES MITRA dilarang menggunakan vaksin non Produk BIO FARMA tanpa adanya
pemberitahuan tertulis sebelumnya kepada BIO FARMA.
(3) FASKES MITRA dilarang untuk melakukan penjualan Produk tanpa adanya jasa layanan
vaksinasi.
(4) Dalam hal FASKES MITRA terbukti melakukan pelanggaran terhadap ayat (1), ayat (2), dan
ayat (3) Pasal ini, maka BIO FARMA berhak untuk memutuskan Perjanjian ini secara
sepihak dan pencabutan kedudukan sebagai FASKES MITRA Imunicare. FASKES MITRA
tidak memiliki hak untuk meminta ganti kerugian, kompensasi atau pembayaran dalam
bentuk apapun kepada BIO FARMA.

PASAL 9
JANGKA WAKTU PERJANJIAN
(1) Jangka waktu Perjanjian ini berlaku selama 2 (dua) tahun, dan berlaku efektif sejak 10
Februari 2022 sampai dengan 09 Februari 2024.
(2) Jangka waktu Perjanjian ini dapat diperpanjang oleh Para Pihak dengan menggunakan
Addendum dan harus disepakati oleh Para Pihak.
(3) Apabila salah satu PIHAK ingin mengakhiri perjanjian ini sebelum jangka waktu berakhir,
maka PIHAK tersebut harus memberitahukan secara tertulis akan maksudnya kepada
PIHAK lainnya berikut alasan berhentinya perjanjian kerja sama ini sekurang-kurangnya 30
(tiga puluh) hari sebelum tanggal mulai pemutusan perjanjian kerja sama ini.

PASAL 10
PENGAKHIRAN PERJANJIAN

(1) Perjanjian ini akan dianggap berakhir karena alasan-alasan di bawah ini:
a. Berakhirnya jangka waktu Perjanjian sebagaimana dimaksud dalam Pasal 9 Perjanjian ini
dan kewajiban PARA PIHAK berdasarkan Perjanjian ini telah diselesaikan dengan baik;
b. Terjadi Keadaan Memaksa sesuai ketentuan Pasal 13 Perjanjian ini yang mengakibatkan
pihak yang mengalami Keadaan Memaksa serta atas pertimbangan dari pihak lainnya
tidak dapat lagi menjalankan kewajiban sesuai ketentuan di dalam Perjanjian ini;
c. Pengunduran diri MITRA sebagai Mitra Imunicare selama berlakunya Perjanjian ini
dengan alasan yang dapat diterima dan disetujui oleh BIO FARMA;
d. Pengakhiran Perjanjian secara sepihak oleh BIO FARMA, akibat tidak dipenuhinya
kewajiban dan persyaratan MITRA sebagaimana diatur dalam Perjanjian ini.
e. Pemberitahuan Pengakhiran Perjanjian harus diberitahukan secara tertulis berikut alasan
berhentinya perjanjian kerja sama ini sekurang-kurangnya 30 (tiga puluh) hari sebelum
tanggal mulai pemutusan perjanjian kerja sama ini.
(2) Ketentuan pengakhiran Perjanjian secara sepihak sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
huruf d Pasal ini, mengakibatkan Pihak yang tidak memenuhi kewajiban tidak berhak untuk
mengajukan tuntutan ganti kerugian atau kompensasi dalam bentuk apapun juga kepada
pihak lainnya yang telah dirugikan.
(3) Pelaksanaan pengakhiran Perjanjian secara sepihak ini tidak perlu lagi dinyatakan atau
ditegaskan kembali di dalam Perjanjian tersendiri.
(4) Dengan adanya pengakhiran Perjanjian ini, maka MITRA tidak berhak lagi atas hak-haknya
sebagai MITRA sebagaimana ditetapkan dalam perjanjian ini termasuk tidak lagi dapat
melakukan pembelian Produk dari BIO FARMA.
(5) Dalam hal terjadinya pengakhiran Perjanjian oleh sebab apapun, MITRA wajib segera
menghapus pencantuman merek Imunicare dalam kegiatan usahanya, termasuk untuk
menghapus desain ruangan atau ciri khas Imunicare.
(6) Dalam hal penghapusan desain ruangan atau ciri khas Imunicare sebagaimana disebutkan
dalam ayat (5) pasal ini, BIO FARMA berhak melakukan penghapusan desain ruangan atau
ciri khas Imunicare.
(7) Penghapusan desain ruangan atau ciri khas Imunicare sebagaimana dimaksud dalam ayat
(5) pasal ini wajib dilakukan oleh MITRA selambat-lambatnya 7 (tujuh) hari kalender sejak
tanggal berakhirnya perjanjian.
(8) Segala biaya yang ditimbulkan akibat penghapusan desain ruangan atau ciri khas Imunicare
sebagaimana dimaksud dalam ayat (5) pasal ini menjadi tanggung jawab MITRA.
(9) Dalam pelaksanaan pengakhiran Perjanjian secara sepihak oleh BIO FARMA dalam
Perjanjian ini, PARA PIHAK menyatakan tidak terikat kepada ketentuan Pasal 1266 Kitab
Undang-undang Hukum Perdata, sepanjang putusan hakim diperlukan untuk mengakhiri
Perjanjian dan Pasal 1267 Kitab Undang-undang Hukum Perdata.

PASAL 11
HAK KEKAYAAN INTELEKTUAL

FASKES MITRA diberikan suatu hak untuk menggunakan kekayaan intelektual BIO FARMA
dalam bentuk merek logo yang diperlukan untuk pelayanan vaksinasi oleh RS yang menjadi
Mitra Imunicare. Hak ini terbatas, sepanjang tetap memenuhi persyaratan sebagai Mitra
Imunicare dan selama Syarat-syarat dan Ketentuan-ketentuan Umum serta Perjanjian ini masih
berlaku. FASKES MITRA tidak diperkenankan untuk menggunakan kekayaan intelektual BIO
FARMA dalam bentuk merek selain untuk melakukan pelayanan vaksinasi dan tidak
diperkenankan untuk menggunakannya dalam hal jangka waktu Syarat-syarat dan Ketentuan-
ketentuan Umum serta Perjanjian ini telah berakhir atau diakhiri.

PASAL 12
ALAMAT RESMI PARA PIHAK

(1) Para Pihak dengan ini sepakat bahwa semua surat-menyurat, korespondensi dan semua
komunikasi tertulis lainnya akan dialamatkan ke alamat-alamat Para Pihak sebagai berikut:

BIO FARMA: ​ ​
PT Bio Farma (Persero)
Jalan Pasteur No. 28 Bandung 40161
Tel. ​: (022) 2033755
Fax ​: (022) 2041306
Up. ​: dr. Mahsun Muhammadi dan Robi Agus Pribadi
e-mail ​: mahsun.muhammadi@biofarma.co.id dan robi.pribadi@biofarma.co.id

FASKES MITRA : ​
PT. Daya Dinamika Sarana Medika
Jl. Pulo Mas Timur K No. 2 Kayu Putih
Pulogadung, Jakarta Timur 13210
Tel. ​: 081280304660
Up. ​: drg. Wahyu Prabowo, CMC dan Asma Karimah
e-mail ​: ddsmholding@gmail.com

PASAL 13
KEADAAN MEMAKSA

(1) Dalam hal salah satu pihak, karena hal-hal di luar kendalinya dan hal-hal yang tidak
mungkin dapat diduga sebelumnya, tidak dapat melaksanakan kewajiban-kewajibannya
sesuai Perjanjian ini, maka dengan persetujuan dari pihak yang lain, dan atas dasar
Keadaan Memaksa, pihak yang bersangkutan dapat dibebaskan dari tanggungjawab
pelaksanaan kewajiban-kewajiban tersebut, atau dapat menunda pelaksanaan kewajiban-
kewajiban itu sampai waktu yang dianggap wajar untuk melaksanakan kewajiban-
kewajiban itu kembali.
(2) Yang dapat digolongkan ke dalam Keadaan Memaksa adalah :
a. peperangan;
b. kerusuhan;
c. revolusi;
d. bencana alam: banjir, gempa bumi, badai, gunung meletus, tanah longsor, wabah
penyakit, dan angin topan;
e. pemogokan;
f. kebakaran;
g. gangguan industri lainnya.
(3) Keadaan Memaksa ini tidak termasuk hal-hal yang merugikan yang disebabkan oleh
 perbuatan atau kelalaian PARA PIHAK.
(4) Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa diwajibkan dan harus dapat membuktikan
adanya upaya-upaya yang telah semaksimal mungkin dilakukan untuk mencegah kerugian
yang timbul dari situasi atau kondisi Keadaan Memaksa yang dialaminya.
(5) Pihak yang mengklaim Keadaan Memaksa sebagaimana dimaksud dalam ayat (1) dan ayat
(2) Pasal ini harus memberitahukan situasi dan kondisi Keadaan Memaksa yang
dihadapinya serta upaya-upaya pencegahan yang telah dilaksanakannya, dalam waktu
selambat-lambatnya 14 (empat belas) hari kalender setelah situasi dan kondisi Keadaan
Memaksa dianggap terjadi.
(6) Kelalaian atau keterlambatan dalam memenuhi kewajiban pemberitahuan sebagaimana
dimaksud ayat (5) Pasal ini, mengakibatkan tidak diakuinya peristiwa sebagaimana
dimaksud ayat (1) dan ayat (2) Pasal ini sebagai Keadaan Memaksa.
(7) Semua kerugian yang timbul atau diderita salah satu pihak karena terjadinya Keadaan
Memaksa bukan merupakan tanggung jawab pihak lain.
(8) Segala hak yang sudah dapat diterima atas dasar pelaksanaan prestasi oleh pihak yang
mengklaim Keadaan Memaksa, sebelum keadaan sebagaimana dimaksud dalam ayat (1)
dan ayat (2) Pasal ini dianggap terjadi, tidak menjadi hapus karena adanya Keadaan
Memaksa.

Pasal 14
LAIN-LAIN
(1) Hal-hal mengenai perubahan ketentuan yang dipandang perlu oleh PARA PIHAK atau yang
belum diatur dan/atau tidak cukup diatur/ditentukan dalam surat perjanjian ini akan
diatur/ditentukan kemudian atas persetujuan PARA PIHAK dalam suatu perjanjian tambahan
(Addendum) dan merupakan bagian yang tidak terpisahkan dengan surat perjanjian ini.
(2) Semua lampiran yang digunakan dan disatukan dalam perjanjian ini merupakan bagian yang
terikat tidak terpisahkan dengan surat perjanjian ini.
(3) Perjanjian ini dibuat dalam rangkap 2 (dua) asli yang telah dibubuhi materai secukupnya dan
setelah ditandatangani oleh PARA PIHAK dianggap memiliki kekuatan hukum yang sama,
untuk diserahkan kepada BIO FARMA dan MITRA masing-masing 1 (satu) eksemplar.
(4) BIO FARMA dan MITRA berjanji untuk melaksanakan setiap dan seluruh persyaratan
Perjanjian ini dengan itikad baik dan berusaha mencapai tujuan Perjanjian ini dengan
memberikan upaya yang terbaik dan profesional.
(5) Perjanjian ini mulai berlaku dan mengikat PARA PIHAK setelah Perjanjian ini ditandatangani
oleh PARA PIHAK.

​BIO FARMA DDSM

PT Bio Farma (Persero) PT Daya Dinamika Sarana Medika

dr. Mahsun Muhammadi drg. Wahyu Prabowo

Kepala Divisi Retail dan Pelayanan Direktur Business Development

Lampiran I : Prosedur Pelayanan Vaksinasi

Perjanjian Kemitraan Imunicare Antara Bio Farma dengan PT DDSM
Nomor : 016.10/PJP/II/2022 // 001/PKS/DDSM/I/2022

I. INSTRUKSI KERJA
1.1. Persiapan Petugas
Lakukan semua proses pemeriksaan fisik dokter dengan memperhatikan septik-aseptik
dan APD yang sesuai: sarung tangan.
1.2. Persiapan Alat dan Bahan
• Siapkan syringe disposable dan Jarum suntik sesuai kebutuhan.
• Siapkan alkohol swab
 • Siapkan surgical tape / micropore.
• Siapkan kartu vaksinasi bayi / anak / dewasa.
• Siapkan termometer dan Alat timbang untuk bayi dan anak.
• Siapkan kom alkohol yang sudah diisi kapas dan dibasahi dengan alkohol 70 % atau
air hangat untuk vaksin BCG.
• Ambil vaksin yang dibutuhkan dari lemari es / freezer.
1.3. Persiapan Pelanggan
a. Berikan informasi / penjelasan kepada pelanggan tentang hal – hal yang akan
dilakukan.
b. Bayi dan anak
▪ Lakukan Anamnesa atau pengkajian tentang riwayat penyakit dan riwayat alergi
yang diderita pelanggan kemudian catat dalam buku medical record.
▪ Ukur suhu tubuh (normal 36°C – 37°C) dengan termometer dan timbang berat
badan pelanggan kemudian catat dalam buku medical record
c. Dewasa
▪ Lakukan Anamnesa atau pengkajian tentang riwayat penyakit dan riwayat alergi
yang diderita pelanggan kemudian catat dalam buku catatan kesehatan
pelanggan
▪ Ukur suhu tubuh (normal 36°C – 37°C) dengan thermometer bila diperlukan
1.4. Pelaksanaan Vaksinasi
1.
1.1.
1.2.
1.3.
a. Aturlah posisi pelanggan senyaman mungkin pada posisi duduk atau terbaring.
b. Ambil vaksin dari lemari es sesuai kebutuhan.
c. Check No. Batch / lot, VVM, dan expire date vaksin / PPD tes yang akan digunakan
dan perhatikan opened vials policy serta berilah informasi tanggal / waktu open vial
pada kemasan khusus untuk vaksin multi dosis.
d. Isikan vaksin atau PPD tes kedalam syringe sesuai ukuran dan dosis yang
dibutuhkan. ( untuk vaksin multidose atau vaksin dalam kemasan vial )
e. Tentukan daerah yang akan disuntik
• Otot lengan atas ( muskulus deltoideus ) kanan atau kiri.
• Otot paha bagian luar ( muskulus vastus lateralis ) untuk bayi dan anak.
• Daerah lengan bawah bagian fleksor untuk PPD.
f. Desinfeksi daerah yang akan disuntik dengan alcohol swab atau untuk vaksin BCG
gunakan kapas telah dibasahi air hangat.
g. Suntikan vaksin atau PPD sesuai dengan cara penyuntikannya dengan perlahan
sambil melihat reaksi pelanggan.
h. Observasi keadaan umum atau tanda – tanda vital pelanggan selama 5 – 10 menit
yaitu : pelanggan terlihat atau mengeluh pusing, sakit yang sangat pada bekas
suntikan, sesak, hilang kesadaran ( pingsan ).
i. Informasikan kembali pada pelanggan jadwal vaksinasi ulangan dan untuk PPD
pembacaan hasil dilakukan setelah 2 x 24 jam atau paling lambat 3 x 24 jam.
j. Rapikan dan bersihkan serta simpan kembali alat dan bahan ke tempat semula.
k. Buanglah limbah sisa vaksinasi / PPD sesuai dengan kriteria tempatnya, limbah
plastik, kertas dan B3.

1.5. Tindakan terhadap reaksi samping

• Reaksi anafilaktik :
a. Pasien dapat dibaringkan dengan posisi kepala lebih rendah dari kaki.
b. Jangan berikan selibut atau botol air panas.
c. Bebaskan airway, bila terjadi penyumbatan lakukan intubasi-cricotyrotomy-
tracheostomy.
d. Berikan oksigen melalui hidung dan mulut 5-10 liter/menit bila tidak bisa
persiapkan dari mulut ke mulut.
e. Periksa denyut nadi bila tidak terdapat lakukan resusitasi jantung paru.
f. Suntikan adrenalin 1.1.000, 0,3 – 0,5 SC/IM pada lengan atas atau paha,
prosedur dapat diulang 2-3 X dengan selang waktu 15-30 menit. Pemberian IV
pada stadium terminal 1:1.000 dilarutkan dalam 9 ml garam faali diberikan 1-2
 ml selama 5-20 menit (anak 0,1 cc/kg)
g. Pelihara dan awasi pernapasan, nadi dan tekanan darah apabila terdapat
kemajuan
h. Jika pasien belum teratasi segera rujuk ke pasilitas kesehatan / rumah sakit
terdekat.
• Antisera sicknes : Pemberian antihistamin sesuai anjuran dokter.
• Kenaikan suhu (demam) : kompres dan bed rest apabila diperlukan konsultasi
dengan dokter untuk pemberian obat penurun demam.
• Rasa nyeri pada area suntikan akan hilang dengan sendirinya, apabila diperukan
konsultasi dengan dokter untuk pemberian obat anti nyeri.

II. PELAPORAN
1.
2.
2.1. Catat seluruh hasil kegiatan yang telah di dilakukan oleh petugas vaksinasi ke dalam
Laporan Penggunaan Vaksin.
2.2. Catat Vaksin yang digunakan kedalam Kartu Stok.

Lampiran II: Prosedur Pengelolaan Cold Chain

Perjanjian Kemitraan Imunicare Antara Bio Farma dengan DDSM
Nomor : 016.10/PJP/II/2022 // 001/PKS/DDSM/I/2022

I. PROSEDUR KERJA
1.1 Penerimaan Vaksin
• Mitra menerima vaksin, mengecek kesesuaiannya, dan melaporkan kepada
UKI/Distributor bahwa vaksin sudah diterima dengan baik atau tidak, serta mengisi
Bukti Penerimaan Persediaan.
1.2 Penyimpanan Vaksin
• Penyimpanan vaksin dilakukan refrigerator standar WHO.
• Atur penempatan vaksin sesuai dengan lokasinya didalam lemari es, barang-barang
yang mempunyai expire date lebih lama disimpan lebih dalam daripada yang
mempunyai expire date sebentar (First Expire First Out).
• Catat suhu tempat penyimpanan vaksin tiga kali sehari pada Log Book Suhu
Penyimpanan Vaksin

II. PELAPORAN
II.1 Mitra membuat Laporan Pemantauan Suhu.
Lampiran III : Prosedur Penanganan Limbah
Perjanjian Kemitraan Imunicare Antara Bio Farma dengan PT DDSM
Nomor : 016.10/PJP/II/2022 // 001/PKS/DDSM/I/2022

I. INSTRUKSI KERJA
1.1. Wadah Limbah Medis dan Vaksin
• Untuk limbah padat B3 (medis) infeksius dan potensial mejadi berbahaya
dimasukkan ke kontainer anti bocor, anti tusuk dengan lapisan kantong plastik
warna kuning dan diikat dengan tali.
• Untuk limbah padat B3 (vaksin) dimasukkan dalam kontainer khusus (safety box)
dan dilapisi plastik warna kuning.
• Wadah yang digunakan diberi simbol, label dan lapisan kantong plastic.

1.2. Penyimpanan Limbah Sementara

• Penyimpanan limbah medis padat harus sesuai iklim tropis yaitu pada musim hujan
paling lama 48 jam dan musim kemarau paling lama 24 jam
• Pastikan limbah B3 yang disimpan dalam satu kemasan adalah jenis (karakteristik
dan sifat) limbah yang sama.
• Masukkan limbah ke dalam drum penampung yang telah diberi identitas, simbol,
dan label.
• Lakukan pencatatan atau penulisan jumlah limbah yang masuk pada formulir data

1.3. Pengolahan & Pemusnahan Limbah Medis

• Mekanisme pengolahan limbah medis sendiri :
a. Limbah medis padat tidak diperbolehkan membuang langsung ke tempat
pembuangan akhir limbah domestik sebelum aman bagi kesehatan.
b. Cara dan teknologi pengolahan atau pemusnahan limbah medis padat
disesuaikan dengan kemampuan rumah sakit dan jenis limbah medis padat yang
ada, dengan pemanasan menggunakan otoklaf atau dengan pembakaran
menggunakan insinerator.
• Mekanisme pengohan limbah medis dengan Pihak ke-3:
a. Mitra melakukan MoU/kerjasama pengelolaan limbah medis dengan Pihak ke-3
berizin atau pihak rumah sakit yang memiliki ijin pengumpul/pengolah.
b. Limbah medis yang dihasilkan dikemas dengan baik dan benar sesuai dengan
ketentuan.
 c. Dilakukan penimbangan dan penyerahan manifest dan invoice
d. Pengangkutan limbah medis dengan angkutan yang memenuhi persyaratan
teknis.
e. Penyimpanan sementara di TPS limbah medis / limbah B3 yang telah memiliki
izin penyimpanan sementara di rumah sakit. Dalam hal ini rumah sakit berijin
berperan sebagai transfer depo sehingga memenuhi aspek keekonomian bisnis.
f. Pengangkutan oleh transpoter berizin dari Kementerian Perhubungan ke
Pengolahan Limbah Medis berizin
g. Proses insenerasi di instalasi pengolahan limbah medis akhir.
h. Laporan neraca limbah B3 dan manifest
i. Organisasi Profiesi Sebagai Pembina dan Pengawas

II. PELAPORAN

2.1 Pelaporan Hasil Pemantauan

Pelaporan dilakukan dengan mendokumentasikan setiap pengiriman Limbah B3 ke
Pihak Ke-3
Lampiran IV: Harga Produk dan Harga Layanan
Perjanjian Kemitraan Imunicare Antara Bio Farma dengan PT DDSM
Nomor : 016.10/PJP/II/2022 // 001/PKS/DDSM/I/2022
 Lampiran V: Daftar Paket Vaksin (Pengembalian Membership Fee)
Perjanjian Kemitraan Imunicare Antara Bio Farma dengan PT DDSM
Nomor : 016.10/PJP/II/2022 // 001/PKS/DDSM/I/2022

NO NAMA VAKSIN JUMLAH

1 Flubio 1 ds 40
2 HEPATITIS B 1 ds 40
3 Measless Rubella 1 ds 4
4 Pentabio 1ds 8
5 Inactivated Polio Vaksin (IPV) 5 ds 4
6 Difteri Tetanus 5ML 10 ds 4
Lampiran VI: Daftar Distributor dan Daftar Apotek
Perjanjian Kemitraan Imunicare Antara Bio Farma dengan PT DDSM
Nomor : 016.10/PJP/II/2022 // 001/PKS/DDSM/I/2022

1. PT Kimia Farma Trading & Distribution

Jl. Budi Utomo No. 1 Jakarta

2. PT Indofarma Global Medika

Comp. Infinia Park Blok B 86, Jl. Saharjo No. 45 Jakarta Selatan

3. PBF Bio Farma dan Apotek Bio Farma

Jl. Pasteur No. 28 Bandung
Lampiran VII: Design Standar Bio Farma
Perjanjian Kemitraan Imunicare Antara Bio Farma dengan DDSM
Nomor : 016.10/PJP/II/2022 // 001/PKS/DDSM/I/2022

SPESIFIKASI MATERIAL – DESAIN NEON BOX OUT

DOOR
DESAIN SIGN BOARD IN DOOR
 DESAIN STANDING BANNER

Lampiran VIII: Daftar Pelatihan

Perjanjian Kemitraan Imunicare Antara Bio Farma dengan PT DDSM
Nomor : 016.10/PJP/II/2022 // 001/PKS/DDSM/I/2022

Daftar Pelatihan
No Materi
1 Product Knowledge Vaccine
2 Pelayanan Vaksinasi
3 Code Of Conduct IMUNICARE
4 Kejadian Ikutan Pasca Imunisasi / KIPI
5 Penanganan Limbah B3 Vaksin
6 Cold Chain Vaksin
7 Optimasi Sosial Media dan membuat Konten di Instagram
Lampiran IX: Daftar Faskes Group (Diisi jika Faskes adalah Faskes Group) Perjanjian
Kemitraan Imunicare Antara Bio Farma dengan PT DDSM
Nomor : 016.10/PJP/II/2022 // 001/PKS/DDSM/I/2022

1. RS KARTIKA PULOMAS, JAKARTA

2. RS IBNU SINA, JAKARTA
3. RS MENTENG MITRA AFIA, JAKARTA
4. RS ISLAM ASHOBIRIN, TANGERANG
5. RS ASRI MEDIKA, CIKARANG
6. RS SITI HAJAR ,MEDAN
7. RS RASYIDA SIANTAR, PEMATANG SIANTAR MEDAN
8. RSIA BUNDA ASY-SYIFA, LAMPUNG
9. RS RESTU IBU, PADANG
10. RS ANANDA, MAKASAR
11. KLINIK UTAMA PANACEA, BATAM
12. KLINIK ARMADA MEDIKA 1, 2 DAN 4 Jakarta