RESPONSI KASUS BAGIAN NEUROLOGI

RSU HAJI SURABAYA

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS HANGTUAH SURABAYA
Pembimbing : dr. Iwan Susanto, Sp.S
Oleh

: Rizka Amalia (2009.04.0.0057)

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama
2. Umur
3. JenisKelamin
4. Alamat
5. Agama
6. Suku
7. Pekerjaan
8. Tgl MRS
9. Tgl Pemeriksaan

: Ny. Tukiyem
: 52 tahun
: Perempuan
: Kendangsari 15/19a Surabaya
: Islam
: Jawa
: Ibu rumah tangga
: 8 Juni 2014 jam 00.00
: 8 Juni 2014 jam 05.00

B. ANAMNESA (Autoanamnesa)
1. Keluhan Utama
: Kelemahan tubuh sebelah kiri
2. Keluhan tambahan : Kesemutan tubuh sebelah kiri, pusing berputar, bicara
pelo, muntah
3. Riwayat Penyakit Sekarang (RPS):
Pasien datang dengan keluhan kelemahan tubuh sebelah kiri sejak semalam
jam 8. Kelemahan tersebut muncul secara mendadak setelah pasien makan
malam. Sebelumnya pasien mengeluh pusing berputar, disertai muntah, dan
keringat dingin. Pasien sempat terjatuh karena pusing berputar tersebut, namun
tidak ada trauma pada kepala. Kesemutan dan rasa tebal pada tubuh sebelah kiri
dan bicara pelo terjadi bersamaan dengan kelemahan tubuh sebelah kiri.
Kelemahan yang terjadi sifatnya tetap, tidak memberat saat dibawa ke rumah
sakit. Riwayat trauma (-), kejang (-), panas (-),BAK dan BAB dalam batas normal.

4. Riwayat Penyakit Dahulu (RPD)

Riwayat hipertensi sejak 5 tahun, tidak pernah mengkonsumsi obat secara
teratur
1

Riwayat diabetes disangkal

Riwayat stroke sebelumnya disangkal

5. Riwayat Penyakit Keluarga (RPK)

- Stroke
: disangkal
- Hipertensi : disangkal
- diabetes : disangkal
6. Riwayat Penyakit Sosial
- Riwayat penggunaan obat-obatan terlarang dan alkohol : disangkal
7. Riwayat Alergi: disangkal
C. PEMERIKSAAN FISIK
I. KeadaanUmum : Baik
Vital Sign
Tensi (T)
: 130/90 mmHg
Nadi (N)
: 75 x/menit regular
Pernafasan (RR)
: 20 x/menit
Suhubadan (t)
: 36,20 C

II.

Status InternaSingkat
K/L
: A/I/C/D -/-/-/Thorax
: Pulmo:
I
: normochest, gerak dinding dada simetris,
retraksi (-)
P
: gerak dinding dada simetris
P
: sonor/sonor
A
: vesicular/vesicular, ronkhi -/-, wheezing -/Cor:
I
P
P
A
Abdomen

:I
A
P

: IC tidak tampak
: IC tidak kuat angkat, thrill (-)
: batas jantung normal
: S1S2 tunggal, murmur (-), gallop (-)
: datar, simetris
: bising usus (+) dalam batas normal
:

supel

Supel

Supel

Supel

Supel

Supel

Supel

Supel

Supel
2

Nyeri tekan :

Timpani

Timpani

:
Timpani

Timpani

Timpani

Timpani

Timpani

+Timpani
+
+ +

Timpani

Ekstrimitas

: Akral: hangat

Edema
-

III.

Status Psikiatri Singkat

Emosi dan afek : adekuat
Proses berpikir
: realistis
Kecerdasan
: dalam batas normal
Penyerapan
: dalam batas normal
Kemauan
: dalam batas normal
Psikomotor
: dalam batas normal

IV.

Status Neurologi
1. KeadaanUmum
Pembicaraan : Disartria
: (+)
Disprosodi/Monoton : tidak didapatkan
Afasia
: Motorik (-) Sensorik (-)
Kepala :
Besar
: Normal
Asimetri
: tidak didapatkan
Sikap Paksa
: tidak didapatkan
Tortikolis
: tidak didapatkan
Muka
: Masking
: tidak didapatkan
Myopatik
: tidak didapatkan
Fullmoon
: tidak didapatkan
Lain-lain
: tidakdidapatkan
2. Kesadaran

: Compos Mentis, GCS

3. Meningeal Sign
- Kakukuduk
- Laseque
- Kernig
- Brudzinski I,II,III,IV

:: -/: -/: -/-/-/-

4. Saraf-sarafOtak (NervusCranialis)
a. N. Olfactorius (N. I)
3

: 456

Kanan
-

Hiposmia/Anosmia
Parosmia
Halusinasi

Kiri
-

b. N. Opticus (N. II)

Kanan
Kiri
>3/60 (bedside)
Dalam batas normal
Tidak dievaluasi

Visus
Membedakan warna
Funduscopy
c.

N. Oculomotorius (N. III), N. Trochlearis (N. IV), N. Abducens (N.

VI)
Kanan
Kedudukan Bola Mata
Pergerakan Bola Mata

Exophthalmus
Celah Mata (Ptosis)
Pupil

Di tengah
Ke Nasal
Ke Temporal
Ke Atas
Ke Bawah
Ke Temporal Bawah
Ke Nasal Atas
Bentuk
Lebar
PerbedaanLebar
Reaksi Cahaya
Langsung
Reaksi

Cahaya

Konsensual
ReaksiAkomodasi
ReaksiKonvergensi

Kiri
Di

tengah
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
+
Bulat
3 mm
3 mm
Isokor
+

+
-

+
-

d. N. Trigeminus (N. V)

Cabang Motorik

Otot Masseter
Otot Temporal
OtotPterygoideusext/in
t

CabangSensorik

I
II
4

Kanan
dbn
dbn

Kiri
Dbn
Dbn

dbn

Dbn

dbn
dbn

hipetesia
hipestesi

III

a
hipestesi

dbn

e. N. Fascialis (N. VII)

Waktu Diam

Kerutan dahi
Tinggi alis
Sudut mata
Lipatan nasolabial

Kanan
Kiri
Simetris
Simetris
Simetris
Asimetris, kiri

Waktu gerak

Mengerutkan dahi
Bersiul

tertinggal
Simetris
Asimetris, kiri

Meringis

tertinggal
Asimetris, kiri
tertinggal
Dalam batas

Pengecapan 2/3 depan lidah

normal
Hiperakusis
Sekresi air mata

Dbn

Dbn

f. N. Vestibulocochlearis (N. VIII)

Kanan
Vestibular

Cochlear

Vertigo
Nystagmus ke
Tinnitus
Teskalori
Weber
Schwabach
Rinne

Tuli konduksi
Tuli persepsi

Kiri

+
Tidak dievaluasi
Dalam batas normal
Dalam batas
normal
Dbn
-

dbn
-

g. N. Glosopharingeus (N. IX), N. Vagus (N. X)

Bagian Motorik

Suara
Menelan
Kedudukan arcus
5

Biasa
Dbn
Simetris

Bagian Sensorik

Kedudukan uvula/pharynx
Pergerakan
arcus

Di tengah
Simetris

pharynx/uvula
Vernet-Redeau phenomen
Detak jantung
Bising usus
Pengecapan 1/3 belakang

Simetris
Regular
Dbn
Dbn

lidah
h. N. Ascessorius (N. XI)
Kanan
+
+

Mengangkat bahu
Memalingkankepala

Kiri
+
+

i. N. Hypoglosus (N. XII)

Kedudukan lidah waktu istirahat ke

Kedudukan lidah waktu bergerak ke
Atrofi
Fasikulasi
Kekuatan lidah menekan bagian dalam pipi
5. Sistim Motorik
a. Besar
Atrofi
Pseudoatrofi
b. Palpasi
Nyeri
Kontraktur
Konsistensi
c. Perkusi
Normal
Reaksimyotonik
d. Tonus

Hipotoni
Spastik
Rigid

::::: kenyal
:+
:-

Lengan
Kanan
-

Kiri
-

Kanan
Kiri
Kanan
Kiri
+
-

e.

Kekuatan otot
Kanan
Tubuh
Lengan

Tungkai

f.

g.

Otot perut
Otot pinggang
Kedudukan diafragma
M. Deltoid
M. Biceps
M. Triceps
Flexi sendipergelangantangan
Extensisendipergelangantangan
Membukajari-jaritangan
Menutupjari-jaritangan
Flexi artic-coxae
Extensi artic-coxae
Flexi sendilutut
Extensisendilutut
Flexi plantar kaki
Extensi dorsal kaki
Gerakanjari-jari

Gerakaninvolunter
Tremor
Chorea
Athetose
Torsion spasme
Fasikulasi

dbn
tde
simetris
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5
5

4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4
4

: waktuistirahat (-) waktu gerak (-)

::::-

Koordinasi
Kanan
+
+
+
+

Jaritangan-jaritangan
Jaritangan-hidung
Tumit-lutut
Pronasi-supinasi
h.

Kiri

Gait & Station

Jalan diatas tumit
Jalandiatasjari kaki
Tandem walking
Jalanluruslaluputar
Jalanmundur
Berdiridengansatu kaki
Hemiplegic gait
Cerebellar gait
Tabetic gait
Parkinson gait
Romberg test jatuhke
7

: tde
: tde
: tde
: tde
: tde
: tde
: tde
: tde
: tde
: tde
: tde

Kiri
+
+
+
+

6. SistimSensorik
Lengan
Tungkai
Ka
Ki
Ka
Ki
Hipestes
Hipestes
+
+
i
i
Tidakdievaluasi
Hipestes
Hipestes
+
+
i
i

Rasa Eksteroceptif:
Rasa nyeri superficial

Rasa suhu (panas/dingin)

Rasa raba ringan

Rasa Propioseptif
Rasa getar
Rasa tekan
Rasa nyeri tekan
Rasa gerak posisi

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

+
+
+
+

Rasa Enteroseptif: reffered pain (-)

Rasa kombinasi
Stereognosis
: dbn
Barognosis
: dbn
Graphestesia
: dbn
Two point tactil : dbn
Sensory extinction: dbn
Lost of body image: dbn

7. Reflex-reflex
ReflekKulit Superficial:
Reflek dinding perut
Reflek interscapular
Reflek cremaster
Reflek gluteal
Reflek anal

Kanan
Kiri
+
+
Tidakdievaluasi
Tidakdievaluasi
Tidakdievaluasi
Tidakdievaluasi

Reflek Tendon
Reflek biceps
Reflek triceps
Reflek patella
Reflek Achilles
ReflekPatologis
Tungkai

Babinski
Chaddock
Schaefer
Gordon
Oppenheim
8

+2
+2
+2
+2

+2
+2
+2
+2

Stransky
Gonda
Mendel-Bechterew
Rossolimo

Hoffman
Tromner
Leri
Mayer

Lengan

ReflekPrimitif:
Palmo mental reflex
Graps reflex
Snout reflex
Sucking reflex
8. SistimSarafOtonom
- Miksi
- Defekasi
- Salivasi
- Secret keringat
- Gangguan vasomotor
- Orthostatic hipotensi
- Gangguan tropic

: kateter +
: dbn
: dbn
: dbn
::: kulit (-) ; rambut (-) ; kuku (-)

9. ColumnaVertebralis
- Kelainanfokal:
Scoliosis
:Kyphosis
:Kyphoscoliosis
:Gibbus
:- Gerakan cervical-vertebrae:
Flexi
: dbn
Extensi
: dbn
Lateral deviasi
: dbn
- Gerakandaritubuh:
Membungkuk
: dbn
Extensi
: dbn
Lateral deviasi
: dbn

D. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium tanggal 8 Juni 2014
Darah Lengkap:
Hb
: 14,3 g/dl
Leukosit
: 9800 /mm3
Trombosit
: 249.000/mm3
Hematokrit
: 41,6 %
Kimia klinik:

GDA STIK
BUN
CREATININ SERUM
SGOT
SGPT
Kalium
Natrium
Chlorida

: 98 mg/dl
: 17 mg/dl
: 0,9 mg/dl
: 14 U/L
: 10 U/L
: 3,8 mmol/L
: 138 mmol/L
: 100 mmol/L

CT-Scan

10

11

E. RESUME
Keluhan Utama

: Kelemahan tubuh sebelah kiri

Keluhan tambahan : Kesemutan tubuh sebelah kiri, pusing berputar, muntah,

bicara pelo
RiwayatPenyakitSekarang (RPS):
Pasien datang dengan keluhan kelemahan tubuh sebelah kiri sejak
semalam jam 8. Kelemahan tersebut muncul secara mendadak setelah
pasien makan malam. Sebelumnya pasien mengeluh pusing berputar, disertai
muntah, dan keringat dingin. Pasien sempat terjatuh karena pusing berputar
tersebut, namun tidak ada trauma pada kepala. Kesemutan dan rasa tebal
pada tubuh sebelah kiri dan bicara pelo terjadi bersamaan dengan kelemahan
tubuh sebelah kiri. Kelemahan yang terjadi sifatnya tetap, tidak memberat
saat dibawa ke rumah sakit. Riwayat trauma (-), kejang (-), panas (-),BAK dan
BAB dalam batas normal.

RiwayatPenyakitDahulu (RPD)
Riwayat hipertensi sejak 5 tahun, tidak minum obat teratur
Riwayat diabetes disangkal
Riwayat stroke sebelumnya disangkal

Status InternaSingkat
K/L
Thorax
Abdomen
Ekstrimitas

: A/I/C/D -/-/-/: Pulmo: dbn

Cor: dbn
: datar; simetris; bisingusus (+)normal; nyeri tekan (-);
hepar tidak teraba, lien tidak teraba
: Akral: hangat, kering
+
+

+
+

Edema

Status Neurologis:
GCS
: 456
MS
:N. Cranialis
:
12

N. III ptosis mata sinistra

N.V hipestesia sinistra
N. VI parese dextra
N. VII parese sinistra tipe sentral
N. XII parese sinistra tipe sentral

Motorik

555
444
555
444
Sensorik : hemiparastesia sinistra

: Kekuatan Otot

Reflekfisiologis: BPR +2 +2
KPR +2 +2
TPR +2 +2
APR +2 +2
Reflek Patologis: negatif
ANS
: dalam batas normal
CV
: dalam batas normal

F. ASSESMENT
Diagnosa Klinis

: hemiparese sinistra, hemiparastesia sinistra, parese

nervus III sinistra, hipestesia n.V sinistra, parese n.VI dextra, parese VII
sinistra sentral, XII sinistra sentral
DiagnosaTopis

: Pons (arteri basilaris)

Diagnosa Etiologis

: CVA hemorrhage ICH pons

G. PLANNING
a. Diagnosis
- Laboraturium: DarahLengkap
- CT scan kepala tanpa kontras
b. Terapi
Non medikamentosa :
- Bedrest total
- Head up 30
- Mobilisasi bertahap: pasif: mulai dari awal pasien dirawat
Aktif: saat kondisi pasien telah stabil
- Diet TKTP

Medikamentosa:
- Infus RL 7 tetes per menit
- Injeksi Diphenhidramin 2 cc
13

Injeksi Piracetam 60cc

Mertigo 6 mg 3x1 per oral
Dramamin 100mg 3x1 per oral
Ranitidine 150 mg 2x1 per oral
Mannitol diberikan saat ada tanda-tanda peningkatan TIK dan sudah
>6 jam.
0,25-0,5 mg/kgbb/x. dibolus 200cc pertama, selanjutnya 6 kali @100cc

c. Monitoring
- GCS
- Vital sign (nadi, TD, RR, suhu)
- Tanda-tanda peningkatan TIK (bradikardi, hipertensi, sakit kepala,
mual, muntah, kejang, penurunan kesadaran)
d. Edukasi
- Memberitahu pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien dan
penyakit yang diderita
- Memberitahu tentang tanda-tanda yang harus diperhatikan dan
dilaporkan seperti perubahan kesadaran, keluhan-keluhan yang
muncul.
- Pemeriksaan dan terapi yang dilakukan kepada pasien.
- Memberitahu tentang prognosis pasien.
H. PROGNOSIS
Dubiaet malam

SOAP
Hari/Tanggal
Senin,
09/06/2014

S
Terasa tebal
dan kesemutan
pada sisi wajah
sebelah kiri,
tangan kiri, dan
kaki kiri
Bicara pelo
Pusing
Mual +
Muntah BAB dbn
BAK dbn

O
KU : cukup
Vital Sign:
N: 64x/m
TD: 130/90 mmHg
RR:22 x/m
t:36,2 0C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris,
v/v, rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal, m (-),
g (-)
Abdomen:
datar
simetris, BU (+) normal,
nyeri tekan (-), hepar/
lien
tidak
teraba,
timpani
Ekstrimitas:

14

A
D. Klinis:
hemiparese
sinistra,
hemiparastesia
sinistra, parese
nervus III sinistra,
hipestesia n.V,
parese n.VI
dextra, parese VII
sinistra sentral,
XII sinistra sentral
D. Topis :

Pons (arteri
basilaris)
D. Etiologis:
CVA hemorrhage

Infus

RL

tetes per menit

Injeksi
Diphenhidrami
n 2 cc
Injeksi
Piracetam
60cc
Mertigo 6 mg

AH
+
+
+
+
Edema
Status neurlogis:
GCS : 456
MS: N. Cranialis : PBI
3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese n.III ptosis
sinistra
hipestesia
n.v
sinistra
parese n.VI dextra
parese n.VII sinistra
sentral
parese n.XII sinistra
sentral
Motorik :
55
444
5
55
444
5

Sensorik: hipestesi
ekstremitas
atas
dan bawah sinistra

R. Fisiologis:
BPR+2 /+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis: (-)
CV/ANS : dbn

15

ICH pons

3x1 per oral

Dramamin
100mg 3x1 per
oral
Ranitidine 150
mg
oral

2x1

per

Selasa,
10/06/2014

Terasa tebal
dan kesemutan
pada sisi wajah
sebelah kiri,
tangan kiri, dan
kaki kiri
diplopia
Bicara pelo
Pusing bila
duduk
Mual Muntah BAB dbn
BAK dbn

KU : cukup
Vital Sign:
N: 64x/m
TD: 130/90 mmHg
RR:22 x/m
t:36,2 0C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris,
v/v, rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal, m (-),
g (-)
Abdomen:
datar
simetris, BU (+) normal,
nyeri tekan (-), hepar/
lien
tidak
teraba,
timpani
Ekstrimitas:
AH
+
+
+
+
Edema
Status neurlogis:
GCS : 456
MS: N. Cranialis : PBI
3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese n.III ptosis
sinistra
hipestesia
n.v
sinistra
parese n.VI dextra
parese n.VII sinistra
sentral
parese n.XII sinistra
sentral
Motorik :
55
444
5
55
444
5

Sensorik: hipestesi
ekstremitas
atas
dan bawah sinistra

R. Fisiologis:
BPR+2 /+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis: (-)
CV/ANS : dbn

Kamis,

Pusing

KU : kurang baik

16

- Infus RL 7 tetes
per menit
- Injeksi
Diphenhidramin
2 cc
- Injeksi Piracetam
60cc
- Mertigo 3x1 p.o
- Dramamin
3x1
p.o
- Ranitidine

2x1

gram
Antrain 3x1
- Betasure 3x2mg

D. Klinis:

- Infus RL 7 tetes

12/04/2014
-

berputar
Sejak semalam
Pagi ini
muntahmuntah
Pasien
menghadap
ke sisi kiri.
Tidak mau
berpindah
posisi karena
pusing

Vital Sign:
N: 60x/m
TD: 160/110 mmHg
RR:24 x/m
t:36 0C
GCS : 456

hemiparese
sinistra,
hemiparastesia
sinistra, parese
nervus III sinistra,
hipestesia n.V,
parese n.VI
dextra, parese VII
sinistra sentral,
XII sinistra sentral
D. Topis :

Pons (arteri
basilaris)

Jumat,
13/06/2014

Sudah tidak
pusing
Sudah tidak
mual muntah
Terasa tebal
dan
kesemutan
pada sisi
wajah sebelah
kiri, tangan
kiri, dan kaki
kiri
Bicara pelo
BAB dbn
BAK dbn

KU : cukup
Vital Sign:
N: 65x/m
TD: 130/90 mmHg
RR:21 x/m
t:36,2 0C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris,
v/v, rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal, m (-),
g (-)
Abdomen:
datar
simetris, BU (+) normal,
nyeri tekan (-), hepar/
lien tidak teraba, timpani

Ekstrimitas:
AH
+
+
+
+
Edema
Status neurlogis:
GCS : 456
MS: N. Cranialis : PBI
3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese n.III ptosis
sinistra
hipestesia
n.v
sinistra
parese n.VI dextra
parese n.VII sinistra
sentral
parese n.XII sinistra

17

per menit
- Injeksi
Diphenhidramin
2 cc
- Injeksi Piracetam
60cc
- Mertigo 3x1 p.o
- Dramamin
3x1
p.o
- Ranitidine

2x1

gram
Antrain 3x1
- Tutup mata
D. Etiologis:
bergantian tiap
CVA hemorrhage
2 jam
ICH pons
D. Klinis:
- Infus RL 7 tetes
hemiparese
per menit
sinistra,
Injeksi
hemiparastesia
sinistra, parese
Diphenhidramin
nervus III sinistra,
2 cc
hipestesia n.V,
Injeksi
Piracetam
parese n.VI
dextra, parese VII
60cc
sinistra sentral,
- Mertigo 3x1 p.o
XII sinistra sentral - Dramamin
3x1
D. Topis :

Pons (arteri
basilaris)
D. Etiologis:
CVA hemorrhage
ICH pons
D. Klinis:
hemiparese
sinistra,
hemiparastesia
sinistra, parese
nervus III sinistra,
hipestesia n.V,
parese n.VI
dextra, parese VII
sinistra sentral,
XII sinistra sentral
D. Topis :

Pons (arteri
basilaris)
D. Etiologis:
CVA hemorrhage
ICH pons

p.o
- Ranitidine
gram
Antrain 3x1

2x1

Sensorik: hipestesi
ekstremitas
atas
dan bawah sinistra

R. Fisiologis:
BPR+2 /+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis: (-)
CV/ANS : dbn

Minggu, 15 juni Pusing

2014

sentral
Motorik :
55
444
5
55
444
5

mual muntah Terasa tebal dan

kesemutan pada
sisi wajah
sebelah kiri,
tangan kiri, dan
kaki kiri
berkurang
Bicara pelo
berkurang
BAB dbn
BAK dbn

D. Klinis:
hemiparese
sinistra,
hemiparastesia
sinistra, parese
nervus III
sinistra,
hipestesia n.V,
parese n.VI
dextra, parese
VII sinistra
sentral, XII
sinistra sentral

D. Klinis:
hemiparese
sinistra,
hemiparastesia
sinistra, parese
nervus III
sinistra,
hipestesia n.V,
parese n.VI
dextra, parese
VII sinistra
sentral, XII
sinistra sentral

D. Topis :

D. Topis :

Pons (arteri
basilaris)

Pons (arteri
basilaris)

- Infus RL 7 tetes
per menit
- Injeksi
Diphenhidrami
n 2 cc
- Injeksi Piracetam
60cc
- Mertigo 3x1 p.o
- Dramamin 3x1
p.o
- Ranitidine

2x1

gram
Antrain 3x1

D. Etiologis:
D. Etiologis:
CVA hemorrhage CVA hemorrhage
ICH pons
KU : cukup
Selasa, 17 pusing
Vital Sign:
hanya saat
Juni 2014
N: 67x/m
duduk
TD: 130/80 mmHg
mual muntah RR:22 x/m
t:36,2
tidak ada
0
C
Terasa tebal
Status generalis:
dan
K/L: A/I/C/D -/-/-/kesemutan
Thorax : Pulmo:
pada sisi
normochest, simetris,
wajah
v/v, rh -/-, wh -/18

ICH pons
D. Klinis:
hemiparese
sinistra,
hemiparastesia
sinistra, parese
nervus III
sinistra,
hipestesia n.V,
parese n.VI
dextra, parese
VII sinistra

- Infus RL 7 tetes per

menit
- Injeksi
Diphenhidramin 2
cc
- Injeksi

Piracetam

60cc
- Mertigo 3x1 p.o
- Dramamin 3x1 p.o
- Ranitidine 2x1 gram
Antrain 3x1

sebelah kiri,
tangan kiri,
dan kaki kiri
berkurang
Diplopia jika
melihat
dengan 2
mata
Bicara pelo
berkurang
BAB dbn
BAK dbn

Cor: S1S2 tunggal, m

(-), g (-)
Abdomen:
datar
simetris,
BU
(+)
normal, nyeri tekan
(-), hepar/ lien tidak
teraba, timpani
Ekstrimitas:
AH
+
+

Juni 2014

19

D. Topis :

Pons (arteri
basilaris)
D. Etiologis:
CVA
hemorrhage
ICH pons

Edema
-

Kamis,

+
+

sentral, XII
sinistra sentral

Status neurlogis:
GCS : 456
MS: N. Cranialis
: PBI
3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain:
Parese n.III ptosis
sinistra berkurang
hipestesia
n.v
sinistra
parese
n.VI
dextra
parese
n.VII
sinistra sentral
parese
n.XII
sinistra sentral
Motorik :

pusing hanya
saat duduk
mual muntah
tidak ada
Terasa tebal
dan
kesemutan
pada sisi
wajah

sebelah kiri,
tangan kiri,
dan kaki kiri
berkurang

Diplopia jika

55
5
55
5

- Infus RL 7 tetes per

menit
- Injeksi
Diphenhidramin 2
cc
- Injeksi

555

D. Klinis:
hemiparese
444
sinistra,
hemiparastesia
Sensorik:
sinistra, parese
hipestesi
nervus III
ekstremitas atas sinistra,
dan
bawah hipestesia n.V,
sinistra
parese n.VI
dextra, parese
R. Fisiologis:
VII sinistra
BPR+2 /+2
sentral, XII
TPR +2/+2
sinistra sentral
KPR +2/+2
APR +2/+2
D. Topis :
R. Patologis: (-)

Pons (arteri

19

Piracetam

60cc
- Mertigo 3x1 p.o
- Dramamin 3x1 p.o
- Ranitidine 2x1 gram
Antrain 3x1

melihat
dengan 2
mata
Bicara pelo
berkurang
BAB dbn
BAK dbn

CV/ANS : dbn

basilaris)
D. Etiologis:
CVA

hemorrhage
KU : cukup
Vital Sign:
N: 67x/m
TD: 130/80 mmHg
RR:22 x/m
t:36,2
0
C
Status generalis:
K/L: A/I/C/D -/-/-/Thorax : Pulmo:
normochest, simetris,
v/v, rh -/-, wh -/Cor: S1S2 tunggal, m
(-), g (-)
Abdomen:
datar
simetris,
BU
(+)
normal, nyeri tekan
(-), hepar/ lien tidak
teraba, timpani
Ekstrimitas:
AH
+
+

+
+

Edema
-

Status neurlogis:
GCS : 456
MS: N. Cranialis
: PBI
3mm/3mm; R.
cahaya +/+
N. Cranialis lain:
hipestesia
n.v
sinistra
parese
n.VI
dextra
parese
n.VII
sinistra sentral
parese
n.XII
sinistra sentral
Motorik :
55
5
55
5

555
555

20

Sensorik:
hipestesi
ekstremitas atas
dan
bawah
sinistra

R. Fisiologis:
BPR+2 /+2
TPR +2/+2
KPR +2/+2
APR +2/+2
R. Patologis: (-)
CV/ANS : dbn

21