STATUS ORANG SAKIT

ANAMNESE PRIBADI OS

Nama
Umur
MR
Pekerjaan
Agama
Suku
Alamat
Tanggal Masuk

: Sumihar Hutasoit
: 71 tahun
: 88.51.30
: Ibu Rumah Tangga
: Protestan
: Batak
: Dusun I Batu 12 , Medan
: 07 Juni 2013

ANAMNESE PENYAKIT
Keluhan Utama : Kedua bola mata tampak berselaput
Telaah

: Hal ini dialami pasien sejak 1 tahun yang lalu. Mata kanan os mulai
kabur sejak 6 bulan ini. Sedangkan pada mata sebelah kiri
penglihatannya masih baik.

RPO

: (-)

RPT

: (-)

STATUS PRESENT
Kesadaran

: Compos Mentis

Cyanosis

: (-)

Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Anemia

: (-)

Frekuensi nadi

: 88 x/menit

Dyspnoe

: (-)

Frekuensi nafas

: 20 x/menit

Edema

: (-)

Temperatur

: 36,5oC

Ikterus

: (-)

STATUS GENERALISATA
Kepala

: Dalam Batas Normal

Page 1

Mata

: Lihat status ophthalmicus

Hidung

: Dalam Batas Normal

Telinga: Dalam Batas Normal

Mulut

: Dalam Batas Normal

Leher

: Dalam Batas Normal.

Toraks

: Dalam Batas Normal.

Abdomen

: Dalam Batas Normal.

Inguinal

: Dalam Batas Normal.

Genetalia

: Dalam Batas Normal

Ekstremitas Superior

: Dalam Batas Normal

Ekstremitas Inferior

: Dalam Batas Normal

STATUS OPHTHALMICUS

Pemeriksaan
Visus
Posisi
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva tarsal superior
Konjungtiva tarsal Inferior
Konjungtiva Bulbi

Kornea
Kamera Okuli Anterior
Pupil
Iris
Lensa
KorpusVitreum
Fundus Okuli

Oculi Dextra
6/30
Orthoporia
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Selaput bening berbentuk

Oculi Sinistra
6/30
Orthoporia
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Penebalan selaput berbentuk

segitiga melewati limbus

segitiga menuju limbus

1-2 mm
Puncak selaput menutupi

Puncak selaput tidak menutupi

pupil
Sedang
Pupil & RC sulit dinilai,

pupil
Sedang
bulat, RC , 2-3 mm

sulit dinilai
Coklat
Keruh
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

Coklat
Keruh
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak di lakukan pemeriksaan

Page 2

DIAGNOSA

: Pterygium ODS

RENCANA

: Ekstirpasi Pterygium OD

TERAPI

: - Inmatrol 3 gtt 1 ODS

LAPORAN OPERASI
Tanggal

: 8 Juni 2013

Jam

: 09.00 WIB

Tindakan Pembedahan: Extirpasi pterygium OD

1.
2.
3.
4.

Pasien terbaring dengan posisi supine

Dilakukan desinfektan dengan povidon iodine, lalu pasang doek steril
Dipasang eye spekulum pada kelopak mata, desinfeksi ulang lapangan operasi
Dilakukan pengikisan pterygium dari bagian puncak sampai kearah nasal, hentikan

perdarahan.
5. Jaringan pterygium dipotong
6. Hecting 1 x dengan vicryl 8.0 pada conjungtiva bulbi bagian tengah
7. Beri salep Chloramfenicol, tutup dengan kassa steril. Operasi selesai
TERAPI POST OP :
- Amoxicillin 3 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Tobroson ed 4 x gtt 1 OD

FOLLOW UP TANGGAL 8-9 Juni 2013

Status present
Sensorium

: Compos Mentis

TekananDarah

: 110-120/80 mmhg

FrekuensiNadi

: 80-82 x/menit

FrekuensiNafas

: 19-20 x/menit

Temperatur

: 36,5-36c
Page 3

Status Opthalmicus

Pemeriksaan

Oculi Dextra
6/24
Orthoporia
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Khemosis minimal,

Oculi Sinistra
6/30
Orthoporia
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Dalam Batas Normal
Penebalan selaput berbentuk

hiperemis (+)
Post ekstirpasi pterygium,

segitiga
Puncak selaput tidak menutupi

kesan keruh
Sedang
bulat, RC , 2-3 mm
Coklat
Keruh
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak dilakukan pemeriksaan

pupil
Sedang
bulat, RC , 2-3 mm
Coklat
Keruh
Tidak dilakukan pemeriksaan
Tidak di lakukan pemeriksaan

Visus
Posisi
Palpebra Superior
Palpebra Inferior
Konjungtiva tarsal superior
Konjungtiva tarsal Inferior
Konjungtiva Bulbi
Kornea
Kamera Okuli Anterior
Pupil
Iris
Lensa
KorpusVitreum
Fundus Okuli
DIAGNOSA

: Post ekstirpasi pterygium OD

TERAPI

- Amoxicillin 3 x 500 mg
- Asam mefenamat 3 x 500 mg
- Tobroson ed 4 x gtt 1 OD

Page 4