ANAMNESA PRIBADI

Nama : Nurmuli Pasaribu

Umur : 55 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Agama : Protestan
Alamat : Kota Tua Kec. Sayur Matinggi
Tanggal Masuk : 09 Februari 2012
MR : 82.76.92

ANAMNESE PENYAKIT

Keluhan Utama : sesak nafas

Telaah : Hal ini dialami os sejak 2 minggu yang lalu, sesak tidak berhubungan dengan
aktivitas dan cuaca. Riwayat terbangun tengah malam karena sesak (+). Mual
(+) , muntah (+) dialami sejak 2 minggu yang lalu. Frekuensi muntah ± 2x
sehari. Volume ± ¼ gelas aqua/ x muntah. Isi apa yang dimakan dan
diminum,muntah berdarah (-).Sakit pinggang (-). Batuk (+) sesekali ± 3 hari
ini, tidak berdahak. Demam (-). BAK seperti : air susu (-) , berpasir (-), nyeri
saat kencing (-),kencing tersendat-sendat (-), warna kencing seperti cucian
daging (-). Riwayat kencing sedikit (+). Riwayat kaki bengkak (+). Riwayat
sakit gula disangkal os. Riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun yang lalu, dengan
tekanan sistol tertinggi 180mmHg. BAB (+) normal.
RPT : Hipertensi
RPO : Tidak jelas

STATUS PRESENT
Sensorium : Compos Mentis Anemis : (+) Pancaran wajah : biasa
Tek. Darah : 130/90 mmHg Ikterus : (-) Sikap paksa : (-)
Nadi : 62 x/i Sianosis : (-) Ref. Fisiologis : (+)/(+)
Pernapasan : 20 x/i Dyspnoe : (-) Ref. Patologis : (-)/(-)
Suhu : 36,3 °𝑐 Edema : (-) BB: 50 kg; TB: 155 cm

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala
Mata : Konj. palp. inf. pucat (+)/(+), sklera ikterik (-)/(-), RC (+)/(+), pupil isokor Ө 3 mm
Telinga/ Hidung/ Mulut : dalam batas normal
Leher : TVJ R-2 cmH2O, pembesaran KGB (-), Trachea medial

1
Thoraks Depan : Inspeksi : Simetris fusiformis
Palpasi : SF kiri = kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
BPH R/A : ICR V/VI dex, peranjakan 1 cm
BPJ atas : ICR III
BPJ kanan : LSD
BPJ kiri : 1 cm medial LMCS ICR V
Auskultasi : SP : Vesikuler
ST :-
Jantung: HR: 62 x/i, regular, desah (-); suara jantung normal
M1>M2; T1>T2; A2>A1; A2>P2
Thoraks Belakang: Inspeksi : Simetris Fusiformis
Palpasi : SF kiri = kanan
Perkusi : Sonor pada kedua lapangan paru
Auskultasi : SP: Vesikuler
ST: -
Abdomen: Inspeksi : Simetris
Palpasi : Soepel; H/L/R ttb
Perkusi : Tympani (+)
Auskultasi : Peristaltik (+) normal
Pinggang : Tapping pain (-)
Inguinal : Pembesaran KGB (-)
Genitalia : Laki-laki
Extremitas sup : Edema (-)/(-)
Extremitas inf : Edema (-)/(-)

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD TANGGAL 9 FEBRUARI 2012

Darah Rutin
 Hb : 9,5 g/dL;
 Ht : 29 %;
 Leukosit : 26500/mm3;
 Trombosit: 283000 /mm3
KGD adrandom : 181 mg/dl

Fungsi Hati
Bilirubin Total : 0,56 mg/dl
Bilirubin Direct : 0,09 mg/dl
SGOT : 41 U/I
SGPT : 22 U/I

Fungsi Ginjal
Ureum : 229mg/dl
Creatinin : 9,85 mg/dl
Uric acid : 7,9 mg/dl

2
Elektrolit
Natrium : 122 mmol/dl
Kalium : 4,4 mmol/dl
Chlorida : 80 mmol/dl

AGDA
PH : 7,433
PCO2 : 21,5 mmHg
PO2 : 124,6 mmHg
TCO2 : 15,1 mmol/l
HCO3 : 14,5 mmol/l
Base excess : -10,0 mmol/l
O2 saturasi : 97,6 %

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD TANGGAL 14 FEBRUARI 2012

Darah Rutin
 Hb : 5,5 g/dL;
 Ht : 17 %;
 Leukosit : 18800/mm3;
 Trombosit: 138000 /mm3

Fungsi Hati
Bilirubin Total : 0,55 mg/dl
Bilirubin Direct : 0,25 mg/dl
SGOT : 30 U/I
SGPT : 15 U/I
Alkali phospatase : 59 U/I

Fungsi Ginjal
Ureum : 45 mg/dl
Creatinin : 4,87 mg/dl
Uric acid : 3,1 mg/dl

PEMERIKSAAN LABORATORIUM IGD TANGGAL 18 FEBRUARI 2012

Darah Rutin
 Hb : 10,7 g/dL;
 Ht : 30,6 %;
 Leukosit : 10730/mm3;
 Trombosit: 112000 /mm3
LED : 68 mm/jam

3
Fungsi Hati
Bilirubin Total : 0,82 mg/dl
Bilirubin Direct : 0,27 mg/dl
SGOT : 33 U/I
SGPT : 19 U/I
Alkali phospatase : 65 U/I

Fungsi Ginjal
Ureum : 65 mg/dl
Creatinin : 4,47 mg/dl
Uric acid : 3,8 mg/dl

USG Ginjal
Cholestisis Intrahepatic + cholelitiasis
Polycystic Kidney Bilateral

RESUME
Perempuan, 55 tahun datang dengan keluhan dyspnoe sejak 2 minggu yang lalu. Paroksismal
Nocturnal dyspnoe (+). Nausea (+) , vomitus (+) dialami sejak 2 minggu yang lalu. Frekuensi vomitus
± 2x sehari. Volume ± ¼ gelas aqua. Isi apa yang dimakan dan diminum. Batuk (+) sesekali ± 3 hari
ini, sputum (-). Anuria (+). Oedem pada tungkai bawah (+). Riwayat hipertensi (+) sejak 1 tahun yang
lalu, dengan tekanan sistol tertinggi 180mmHg. BAB (+) normal.

DIAGNOSA BANDING
 CKD stage V ec. Polikistik kidney bilateral + cholelitiasis
 CKD stage V ec HT + cholelitiasis

DIAGNOSA SEMENTARA
 CKD stage V ec. Polikistik kidney bilateral + cholelitiasis

Terapi :
- Tirah baring
- Diet Ginjal 1500 kkal bebas protein
- Three way terpasang
Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam (iv)
- Valsarten 1x80 mg
- Amilodipin 1x5 mg
- HD selasa-jumat
- Balance cairan 0

Anjuran :
- Urinalisa
- Darah lengkap
- RFT
- LFT
- Kultur darah (ST)

4
- Foto thorax PA
- EKG
- KGD adrandom
- Konsul Nefro

FOLLOW UP RUANGAN TANGGAL 19 - 20 FEBRUARI 2012

S : Sesak berkurang
O: Sens: CM
TD: 130-120 / 90-80 mmHg
HR: 62 - 68 x/i
RR: 20 x/i
T : 36,1 – 36,30 C
Pem. Fisik : sama seperti sebelumnya
A: CKD stage V ec. Polikistik kidney bilateral + cholelitiasis

P:
- Tirah baring
- Diet Ginjal 1500 kkal bebas protein
- Three way terpasang
- Inj. Ceftriaxon 1gr/12 jam (iv)
- Valsarten 1x80 mg
- Amilodipin 1x5 mg
- HD selasa-jumat
- Balance cairan 0

PERMASALAHAN
1. Bagaimana prognosa penyakit pasien ini?
2. Apakah perlu dilakukan transplantasi ginjal?