10

N
O
1

DIAGNOSA KEPERAWATAN

TUJUAN DAN KRITERIA HASIL

Pola nafas tidak efektif berhubungan

dengan

penurunan

serebrospinal

pH

pada

perembesan

cairan
cairan,

kongesti paru efeksekunder perubahn

membrane kapiler alveoli dan retensi

KRITERI HASIL :
Status pernafasan

INTERVENSI
Nic : MANAJEMEN JALAN NAFAS

kepatenan

jalan nafas

Aktivitas :
-

Status pernafasan : ventilasi

Pengertian : ventilasi atau pertukaran

potensial

penurunan

tekanan

inspirasi/ekspirasi
-

penggunaan

otot

nafas

tambahan untuk bernafas

-

nafas pendek/ dangkal

Frekuensi nafas :
Bayi : < 25 atau >60
14 th : < 14 atau > 25

ventilasi
posisi

yang

pasien

semi

Dorong nafas dalam, pelan dan batuk

Auskultasi bunyi nafas, catat adanya

ventilasi yang turun atau yang hilang
dan catat adanya bunyi tambahan

Batasan karakteristik :

atur

untuk

fowler

udara inspirasi dan atau ekspirasi yang

tidak adekuat

pasien

memaksimalkan

Status tanda-tanda vital

cairan interstisial dari edema pru dan

respon asidosis metabolic

Posisikan

Beri

aerosol,

pelembab/oksigen,

ultrasonic humidifier jika diperlukan

-

Monitor pernafasan dan status oksigen

INTERVENSI II : TERAPI OKSIGEN

Aktivitas:
Batasi merokok
Jaga kepatenan jalan napas

5-

Sediakan

peralatan

oksigen,

system

humidifikasi

11

1-4 th : <20 atau > 30

>

Pantau aliran oksigen

14 th : < 11 atau > 24

Pantau

Faktor yang berhubungan ;

posisi

Hiperventilasi

Hipoventilasi

yang

Cemas

dengan indikasi

Penurunan energi/ kelelahan

Kerusakan kognitif/persepsi

Posisi tubuh

Secara teratur pantau jumlah oksigen

retensi

cairan

volume

dan

peninhkatan aldesteron sekunder dari

penurunan GFR
Definisi
Kondisi peningkatan

pada

pasien

sesuai

oksigen

urine,

natrium

diberikan

Pantau kecemasan pasien terkait terapi

- Kelelahan otot pernafasan

kelebihan volume cairan berhubungan
penurunan

yang

menyalurkan oksigen pada pasien

dengan

peralatan

Kriteria hasil yang disarankan :

Keseimbangan elektrolit dan
asam basa
Keseimbangan cairan
Hidrasi

INTERVENSI I : MANAJEMEN CAIRAN

Definisi : mengatur keseimbangan cairan dan
mencegah komplikasi akibat jumlah

cairan

abnormal
Aktivitas :

retensi

cairan

isotonic pada seorang individu.

1. Batasan karakteristik.
Subjektif : bernapas dangkal.
Objektif
Bunyi napas tidak normal (ronki
basah halus atau ronki basah

Timbang

BB

tiap

hari

Hitung haluran

Pertahankan intake
yang akurat

Pasang kateter urin

12

kasar).
Perubahan elektrolit.
Azotemia
Perubahab tekanan darah
Perubahan pola respirasi
Penurunan
hemoglobin
hematokrit.
Edema
Asupan melebihi haluaran
Distensi vena jugularis.
Oliguria

Monitor
hidrasi

(seperti

:kelebapan

status
mukosa

membrane, nadi)
dan

Monitor TTV

Monitor

adanya

retensi/overload

cairan

indikasi

(seperti :edem, asites, distensi vena

leher)

Anjurkan

klien

Tawarkan

snack

untuk intake oral

(seperti : jus buah)

Berikan cairan

Monitor hasil lab.

terkait retensi cairan (peningkatan BUN,
Ht )

INTERVENSI II : MANAJEMEN ELEKTROLIT :

HIPERKALEMIA
Definisi

Pemberian

balance

dan

13

mencegah komplikasi akibat tingginya serum K

Aktivitas

:
Berikan

medikasi

untuk

meningkatkan masukan K ke dalam

sel

(50%

dekstrosa

dan

insulin,

sodium bikarbonat, kalsium klorida,

dan kalsium glukonat)

Monitor fungsi renal (BUN dan Cr)

Pasang

kateter

urin,

jika

memungkinkan

Berikan makanan rendah K

Kolaborasi

Berikan

pengobatan

diuretik

Beritahu pasien rasional penggunaan

terapi diuretik

Persiapkan pasien untuk dialysis

INTERVENSI III :MANAJEMEN ELEKTROLIT

(HIPOKALSEMIA)
Definisi
Meningkatkan

keseimbangan

kalsium

dan

14

mencegah komplikasi akibat rendahnya kadar

kalsium serum.
Aktifitas
1. Pantau fungsi ginjal (misal ; BUN dan
kadar Cr)
2. Hindari pemberian obat-obatan yang
menyebabkan penurunan ion kalsium
(misal ; bicarbonat dan sitrat)
3. Dorong intake kalsium (misal ; seafood,
kacang, brokoli, bayam, suplemen)
4. Tingkatkan intake vitamin D
5. Pantau

manifestasi

pada

GI

akibat

hipokalsemia (misal ; nausea, muntah,

3

KETIDAKSEIMBANGAN NUTRISI KURANG

DARI KEBUTUHAN TUBUH
Definisi: Intake nutrisi tidak mencukupi
untuk memenuhi kebutuhan metabolik
Batasan karakteristik :

BB dibawah ideal > 20 %

Melaporkan

intake

makanan

KRITERIA
HASIL
DISARANKAN :
Status nutrisi

Status

nutrisi

YANG

Definisi
:

asupan

makanan dan cairan

Status

nutrrisi

intake

nutrien

konstipasi, nyeri abdomen, spasme otot)

MANAJEMEN NUTRISI

Pengontrolan berat badan

pemberian

diet

seimbang

baik

makanan dan minuman

Aktivitas :

Kaji apakah klien

punya alergi makanan

Kaji

makanan

15

yang

kurang

dari

kebutuhan

yang dianjurkan

Konjungtiva

kesukaan klien

dan

membrane

ahli gizi jumlah kalori dan jenis

mukosa pucat

Kolaborasi dengan
nutrisi yang dibutuhkan

Lemah otot untuk menelan dan

Tawarkan

klien

mengunyah

untuk mengkonsumsi snack, seperti :

Melaporkan kurang makan

buah segar, jus buah

Penurunan

BB dengan

intake

makanan yang adekuat

Berikan
yang lunak dan lembut

Enggan makan

Tonus otot buruk

diet

Kurang informasi, misinformasi

cukup serat

Faktor yang berhubungan

Tidak

mampu

mencerna,

dalam

makanan

yang

diberikan

bahwa

mengandung

Berikan

klien

Monitor

intake

pilihan menu

karena factor biologis, psikologi atau

ekonomi.

Yakinkan

memasukkan,

mengabsorbsi

makanan

nutrisi dan kalori

Timbang

BB

jika

diperlukan

EVALUASI
1. Pola nafas kembali efektif

16

2. Tidak terjadi kelebihan volume cairan

3. Asupan nutrisi tubuh terpenuhi
4. Tidak terjadi penurunan curah jantung
5. Tidak terjadi aritmia
6. Peningkatan perfusi serebral
7. Pasien tidak mengalami defisit neorologis
8. Tidak mengalami secera jaringan lunak
9. Peninkatan integritas kulit
10.Terpenuhinya informasi kesehatan
11.Terpenuhinya aktivitas sahari-hari
12.Kecemasan berkurang
13. Mekanisme koping yang diterapkan positif

17