9

No

Diagnosa keperawatan

1.

Kelebihan

volume

Tujuan dan Kriteria Hasil

cairan

Intervensi

b.d Noc :

Mekanisme pengaturan melemah

MANAJEMEN CAIRAN

Keseimbangan elektrolit/ asam

basa

Definisi:

retensi

cairan

isotonik

meningkat.

Pertahankan posisi tirah baring selama masa

akut

Keseimbangan cairan

Kaji adanya peningkatan JVP, edema dan

asites

Hidrasi

Tinggikan kaki saat berbaring

Batasan karakteristik:

KRITERIA HASIL :

berat badan meningkat pada waktu

TD

yang singkat.
asupan berlebih dibanding output.
tekanan darah berubah.
tekanan arteri pulmonalis berubah.

peningkatan CVP.

dalam

rentang

Buat jadwal masukan cairan

yang

diharapkan
CVP

dalam

Timbang BB secara berkala

Monitor TTV

rentang

yang

diharapkan
Tekanan arteri rata-rata dalam
rentang yang diharapkan

: Monitor TD : Obat

penghambat enzim konversi engiotensin

(angitensin converting enzyme inhibitors)
dan angtagonis reseptor engiotensin II
(angiotensin II reseptor antagonists) dapat

distensi vena jugularis.

Nadi perifer teraba

menurunkan tekanan darah dan kombinasi

perubahan pada pola nafas (sesak

Keseimbangan intake dan output

keduanya mempunyai efek aditif dalam

31

nafas).

dalam 24 jam

menurunkan proteinuria

suara nafas abnormal.

Suara nafas tambahan tidak ada

kongesti kemacetan paru.

Berat badan stabil

pleural efusi.

Tidak ada asites

Hb dan hematokrit menurun.

Tidak ada distensi vena

perubahan elektrolit,

Tidak ada edema perifer

pembatasan garam, dapat digunakan

Hidrasi kulit

diuretik,

khususnya perubahan berat jenis.

Pantau haluaran urine (karakteristik, warna,

ukuran)
Monitor tanda dan gejala asites dan edema
Bila edema tidak berkurang dengan

perubahan status mental.

kegelisahan, kecemasan.
Faktor yang berhubungan:
Mekanisme pengaturan melemah
Asupan cairan berlebih
Asupan natrium berlebih

furosemid

mg/kgBB/hari.

suara jantung SIII.

reflek hematojugular positif.

biasanya

Bila edema refrakter, dapat digunakan

hididroklortiazid (25 50 mg/hari),
Ukur lingkaran abdomen, awaaaasi tetesan
infus
Pantau albumin serum : Pemberian albumin
i.v

secara

dengan

bertahap

kondisi

yang

pasien

disesuaikan

hingga

kadar

albumin darah normal kembali dan edema

berkurang seiring meningkatnya kembali

32

tekanan osmotic plasma

Kaji tirgor kulit
MONITOR CAIRAN
Tentukan riwayat jumlah dan tipe intake cairan
dan eliminasi
Pembatasan asupan cairan terutama
pasien rawat inap 900/1200 ml/hari
Tentukan kemungkinan faktor resiko daari
ketidakseimbangan cairan (hipertermia, terapi
diuretik,

kelainan

renal,

gagal

jantung,

diaporesis, disfungsi hati)

Monitor berat badan
Monitor serum dan elektrolit urine
Monitor serum dan osmolaritas urine
Monitor

tekanan

darah

orthostatik

dan

perubahan irama jantung

33

 Monitor parameter hemodinamik invasif

Catat secara akurat intake dan output
2

Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari NOC :

NIC :

kebutuhan tubuh

Nutritional Status :

Nutrition Management

Nutritional Status : food and

Kaji adanya alergi makanan

Kolaborasi

Definisi : Intake nutrisi tidak cukup

untuk keperluan metabolisme tubuh.

Fluid Intake

Membran mukosa pucat

Ketidakmampuan mencerna makanan
Kram abdomen
Nyeri abdomen
Menghindari makanan
Berat badan 20 % atau lebih di bawah

ahli

gizi

untuk

Nutritional Status : nutrient Intake

menentukan jumlah kalori dan nutrisi yang

Weight control

dibutuhkan pasien.

Batasan karakteristik :
Kurang makan

dengan

Fe

Kriteria Hasil :
Adanya peningkatan berat badan

tinggi badan

Berikan substansi gula

Yakinkan diet yang dimakan mengandung

tinggi serat untuk mencegah konstipasi

Mampumengidentifikasi
kebutuhan nutrisi

Anjurkan pasien untuk meningkatkan protein

dan vitamin C

sesuai dengan tujuan

Beratbadan ideal sesuai dengan

Anjurkan pasien untuk meningkatkan intake

Berikan makanan yang terpilih ( sudah

34

berat badan ideal

Kerapuahn kapiler
Diare

Tidk ada tanda tanda malnutrisi

dikonsultasikan dengan ahli gizi).

Menunjukkan peningkatan fungsi

Batasi asupan natrium sampai kurang

lebih

pengecapan dari menelan

secara

menggunakan

praktis
garam

secukupnya dan menghindar makanan

badan yang berarti

Bising usus hiperaktif

gram/hari

dengan

Tidak terjadi penurunan berat

Kehilangan rambut berlebihan

yang diasinkan.

Kurang informasi

Diet protein 2 3 gram/kgBB/hari.

Kurang minat pada makanan

Diet rendah kolesterol <600 mg/hari

Penurunan berat badan dengan asupan

makanan adekuat

Kesalahan konsepsi

makanan harian.

Kesalahan informasi
Tonus otot menurun
Mengeluh gangguan sensasi rasa
Mengeluh asupan makanan kurang
dari

RDA

Ajarkan pasien bagaimana membuat catatan

(recommended

daily

Monitor jumlah nutrisi dan kandungan kalori

Berikan informasi tentang kebutuhan nutrisi

Kaji kemampuan pasien untuk mendapatkan

nutrisi yang dibutuhkan

allowance)
Cepat

kenyang

setelah

mencerna

35

makanan

Nutrition Monitoring

Sariawan rongga mulut

BB pasien dalam batas normal

Steat orea

Monitor adanya penurunan berat badan

Monitor tipe dan jumlah aktivitas yang biasa

Kelemahan

otot

yang

diperlukan

untuk menelan atau mengunyah

dilakukan

Faktor yang berhubungan :

Monitor interaksi anak atau orangtua selama

makan

Faktor biologis

Monitor lingkungan selama makan

Faktor ekonomi

Jadwalkan pengobatan

Ketidakmampuan untuk mengabsorpsi

nutrisi
Ketidakmampuan

selama jam makan

untuk

mencerna

makanan
Ketidakmampuan menelan makanan

dan tindakan tidak

Monitor

kulit

kering

dan

perubahan

pigmentasi

Monitor turgor kulit

Monitor kekeringan, rambut kusam, dan

Faktor psikologis

mudah patah

Monitor mual dan muntah

36

RESIKO KETIDAK EFEKTIFAN POLA NIC :

MANJEMEN JALAN NAFAS

NAFAS

Respiratory status : ventilation

Respiratori

Pengertian : kemungkinan akan terjadi

ventilasi atau pertukaran udara inspirasi

status

dagu atau dengan mendorong rahang sesuai

airway

keadaan

patency

Vital sign status

dan atau ekspirasi yang tidak adekuat

Mendemonstrassikan

efektif dan suara nafas yang

penurunan ventilasi permenit

bersih, tidak ada sianosis dan

penggunaan

dyspnu (mampu mengeluarkan

nafas

pasien

untuk

memaksimalkan

tambahan

untuk bernafas

sputum,

mampu

Identifikasi masukan jalan nafas baik yang

aktual ataupun potensial

batuk

penurunan tekanan inspirasi/ekspirasi

otot

Posisikan

ventilasi yang potensial

Kriteria Hasil :

Batasan karakteristik :

Buka jalan nafas dengan teknik mengangkat

Masukkan jalan nafas/ nasofaringeal sesuai

kebutuhan

bernapas

Auskultasi

bunyi

nafas,

catat

adanya

ventilasi yang turun atau yang hilang dan

pernafasan nasal faring

dengan mudah, tidak ada pursep

dispnea

lips )

Beri bronkodilator jika diperlukan

Menunjukan jalan nafas yang

Ajarkan pasien tentang cara penggunaan

orthopnea

penyimpangan dada

paten ( klien tidak merasa

nafas pendek

tercekik, irama nafas frekunsi

catat adanya bunyi tambahan

inhaler

Beri aerosol, pelembab/oksigen, ultrasonic

37

 nafas dengan bibir

pernafasan

ekspirasi memanjang

normal, tidak ada suara nafas

peningkatan

diameter

Kedalaman nafas : volum tidal dewasa

saat istirahat 500 cc
volum tidal bayi 6-8 cc/kgBB

rentang

humidifier jika diperlukan

abnormal)

anterior-

posterior

dalam

Atur intake cairan untuk mengoptimalkan

keseimbangan cairan

Tanda-tanda vital dalam rentang

Pembatasan asupan cairan terutama

normal (tekanan darah, nadi,

pasien rawat inap 900/1200 ml/hari

pernafasan)

Posisikan pasien untuk mengurangi dispnu

Monitor pernafasan dan status oksigen

Penurunan kapasitas vital

BANTUAN VENTILASI
Faktor yang berhubungan ;

Jaga kepatenan jalan napas

Hiperventilasi

Posisikan untuk memfasilitasi ventilasi atau

Hipoventilasi
Deformitas tulang
Nyeri
Deformitas dinding dada
Cemas
Penurunan energi/ kelelahan

perfusi (good lung down)

Posisikan

untuk

meminimalkan

usaha

bernapas seperti meninggikan kepala tempat

tidur
Pantau kelemahan otot pernapasan
Mulai dan jaga oksigen tambahan

38

 Disfungsi neuromuscular

Pantau status respirasi dan oksigenasi

Kerusakan muskuloskletal

Berikan program kekuatan otot pernapasan

Kerusakan kognitif/persepsi
Obesitas
Cedera tulang belakang

dan latihan daya tahan (endurance)

Mulai usaha bernapas Pelihara kepatenan jalan
nafas

Posisi tubuh

Posisikan pasien untuk memfasilitasi ventilasi

Imaturitas neurologis

Inisiasikan

Kelelahan otot pernafasan

program

pernafasan

untuk

menguatkan otot pernafasan

39