1.
2.
3.
4.
5.
6.
Nama
Usia
Jenis kelamin
Alamat
Pekerjaan
Pendidikan terakhir
:
:
:
:
:
:
Pengetahuan
1. Apakah semua tanaman bisa di jadikan tanaman obat?
a) Ya
b) Tidak
2. Apakah anda tahu jenis-jenis tanaman obat yang mempunyai manfaat yang penting?
Seledri
Daun Sirih
Jeruk Nipis
Manfaat
7. Apakah usaha puskesmas dengan menaruh tanaman obat di halaman akan menggerakkan
bapak/ibu untuk ikut menanam?
a)
Ya
b)
Tidak,
Alasannya.......
8. Apakah usaha puskesmas dengan menaruh tanaman obat di halaman akan menggerakkan
bapak/ibu untuk ikut menggunakan tanaman obat tersebut untuk pengobatan?
a)
Ya
b)
Tidak,
Alasannya.......
9. Menurut anda, jika anda mengkonsumsi tanaman obat tersebut, apakah masih di
butuhkan konsumsi obat dari dokter?
a)
Ya
b)
Tidak,
Alasannya.......
Sikap
N
o
10
11
12
Pertanyaan
Apakah perlu ada penyuluhan tentang tanaman obat?
Apakah selama ini tanaman obat ada manfaatnya?
Kapan anda menggunakan tanaman obat tersebut?
Jawaban
Ya
Ya
Tidak
Tidak
Perilaku
No
13
14
15
16
Pertanyaan
Ya
Apakah anda menanam TOGA di sekitar rumah anda ?
Jika tidak menanam , hambatan nya apa ?
Apakah anda tahu fungsi dari tanaman yang anda tanam?
Apakah anda punya kebiasaan menggunakan tanaman obat
17
ketika sakit?
Apakah anda berkeinginan membudidayakan TOGA untuk
Tidak
keperluan pengobatan ?
18. Apa saran bapak/ ibu terhadap puskesmas untuk menggalakkan tanaman obat?
..........