BAB II

LAPORAN KASUS
I.

IDENTIFIKASI PASIEN
1. Nama

: M. Rahmadi

2. Jenis kelamin

: Laki-laki

3. Tanggal Lahir/Umur

:22 tahun

4. Pendidikan

: SMA

5. Pekerjaan

: Tidak bekerja

6. Status Perkawinan

: Belum Menikah

7. Warga Negara

: Indonesia

8. Agama

: Islam

9. MRS

: 17 Februari 2014

A. STATUS INTERNUS
Keadaan Umum

Sensorium

:Compos Mentis

Suhu

: 36,8oC

Berat Badan

: 45 kg

Nadi

: 80x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Tinggi Badan

:-

Tekanan Darah

:110/80 mmHg

Turgor

:baik

Status Gizi

:baik

Sistem Kardiovaskular
Sisem Respiratorik
Sistem Gastrointestinal
Sistem Urogenital
Kelainan Khusus

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

B. STATUS NEUROLOGIKUS
- Urat Syaraf Kepala (panca indera)
- Gejala Rangsang Meningeal
- Gejala Peningkatan Tekanan Intrakranial

: tidak ada kelainan

: tidak ada kelainan
: tidak ada kelainan

Mata : - Gerakan

: baik ke segala arah

- Persepsi Mata

: baik, diplopia tidak ada,

visus normal

- Pupil

: bentuk bulat, sentral,

isokor, 3mm, reaksi
cahaya +/+, reaksi
konvergensi +/+

- Refleks Kornea

: +/+

- Pemeriksaan Oftalmoskopi

: tidak dilakukan

Motorik : - Tonus: eutoni

- Koordinasi: baik

- Turgor: baik

- Refleks: normal

- Kekuatan: +5/+5
-

Sensibilitas

: tidak ada kelainan

Susunan Saraf Vegetatif

: tidak ada kelainan

Fungsi Luhur

: tidak ada kelainan

Kelainan khusus

: tidak ada kelainan

C. ANAMNESIS
Identitas alloanamnesis (pasien datang ke IRD RS Dr.Ernaldi Bahar Palembang
dibawa oleh keluarganya)
1. Nama

: M. Jauhari

2. Umur

: 44 tahun

3. Alamat

: Jl. Sumatra, Blok A, No 13, RT 15, RW 18

4. Pekerjaan

: PNS

5. Pendidikan

: SMA

6. Hubungan dengan pasien : Ayah Kandung

-

Sebab Utama
Mengamuk

Keluhan Utama
Tidak ada
2

Riwayat Perjalanan Penyakit

Kurang lebih sejak 2 minggu pasien mengalami perubahan prilaku.
Pasien sering melamun, ngoceh-ngoceh sendiri dan susah tidur. Pasien
mengaku menggunakan ganja sejak 6 bulan yang lalu, namun selama 2
minggu ini pasien berhenti menggunakan ganja.
Kurang lebih sejak 2 hari yang lalu, pasien mulai marah-marah
tanpa sebab dan mudah tersinggung serta curiga terhadap orang lain.
Pasien cenderung ingin keluar rumah terus.
Kurang lebih 2 jam SMRS, pasien memasuki rumah tetangganya
tanpa izin dan merusak barang-barang di rumah tetangganya tersebut.
Pasien pun ingin memukul orang yang dilihatnya yang dianggapnya
sebagai musuh. Pasien dibawa ke rumah sakit Erba.

Riwayat Premorbid
Bayi
: lahir spontan, cukup bulan, langsung menangis, ditolong
Anak-anak
Remaja
Dewasa

bidan
: banyak teman, mudah bergaul
: banyak teman, mudah bergaul
: banyak teman, mudah bergaul

Riwayat Pendidikan
SD
: tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata
SMP : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata
SMA : tamat, tidak pernah tinggal kelas, nilai rata-rata
PT

: pasien pernah kuliah di Bina Darma jurusan olahraga namun

berhenti sampai semester 2 kemudian pasien melanjutkan lagi
kuliah di IAIN dan berhenti sampai semester 2 juga.

Riwayat Pekerjaan
Pasien belum pernah bekerja

Riwayat Perkawinan
Pasien belum menikah.

Riwayat Keluarga
3

Penderita merupakan anak pertama dari 5 saudara. Orang tua sudah

bercerai semenjak 2 tahun yang lalu secara agama.

Riwayat Penyakit dalam Keluarga

Riwayat gangguan jiwa dalam keluarga disangkal
Status Ekonomi
Pasien belum pernah bekerja. Pasien mengaku diberikan jatah uang
harian 20 ribu sehari dan uang tersebut dirasa cukup untuk kebutuhannya
sehari-hari. Ibu pasien berdagang.

D. AUTOANAMNESIS
Wawancara dilakukan pada hari Minggu, 23 Februari 2014 pukul 13.00 WIB
di bangsal Camar Rumah Sakit ernaldi Bahar. Penampilan penderita cukup
rapi.

Penderita memakai seragam pasien Ernaldi Bahar yakni baju

biru

lengan pendek dan celana panjang biru lengan pendek. Rambut pasien agak
gondrong namun disisir dengan rapi. Pewawancara dan penderita duduk salin
berhadap-hadapan, wawancara dilakukan dalam bahasa Palembang.

Pemeriksa

Pasien

Assalammualaikum,

Waalaikumsalam

pak (pemeriksa

(Pasien menatap mata

tersenyum sambil

pemeriksa dan menjabat

menatap mata pasien

tangan pemeriksa

dan mengajak
bersalaman)

Interpretasi
-

(Psikopatologi)
compos mentis
kooperatif,

perhatian ada
verbalisasi jelas
cara bicara lancer
kontak fisik, mata,
dan verbal ada

boleh

saya dokter disini,

boleh ngorol sebentar,

M. Rahmadi dok

pak?
22 tahun
nama lengkapnya siapo
pak?
umurnyo berapo
rumahnyo dimano?
tinggal samo siapo bae

Rumah aku di Plaju

dok
dengan ibu samo adek
aku, dok

Daya ingat baik

Orientasi tempat,
waktu, dan orang

dirumah
bapak tau sekarang lagi di RS jiwo dok

baik

ado dimano?
sudah berapo lamo
nginep disini pak

mungkin 10 hari dok

siapo yang bawa ibu

kesini?

Bapak samo adek-adek

aku dok, banyak jugo

Bapak tau dak kenapa

yang bawak aku kesini

dibawa kesini oleh

keluarga?
Oh, bapak sendiri
merasa sakit dak
sekarang
Kato keluarga bapak,
bapak pernah ngamuk
ngamuk yo, bener idak?

Dak tau jugo, mereka

fikir aku dak waras
dok
- Discriminative
Yo idak lah, aku biasobiaso bae, aku sehat
Yo, bener

Ngapo Bapak nagmukngamk?

insight terganggu

Dak taulah yo ngapo,

kadang aku itu ado

E. KEADAAN UMUM
-

Kesadaran/Sensorium

: Compos Mentis

Perhatian

: Adekuat

Sikap

:Kooperatif

Inisiatif

: Ada

Tingkah Laku Motorik : Normoaktif

Ekspresi Fasial

: Cenderung curiga

Verbalisasi

: jelas

Cara Bicara

: lancar

Kontak Psikis

- Kontak Fisik

: Ada, adekuat

- Kontak Mata

:Ada, adekuat

- Kontak Verbal

:Ada, adekuat

F. KEADAAN KHUSUS (SPESIFIK)

-

Keadaan Afektif

:afek terbatas, cenderung cuirga

Keadaan mood

: eutimik

Hidup Emosi
Stabilitas

: Labil

Dalam-dangkal

: dangkal

Pengendalian

: Terkendali

Adekuat-Inadekuat

:Inadekuat

Echt-Unecht

: Echt

Skala Diferensiasi

: Menyempit

Einfuhlung

: mudah dirabarasakan

Arus Emosi

: Lambat

Keadaan dan Fungsi Intelek

Daya ingat (amnesia, dsb) : Amnesia tidak ada, daya ingat baik
Daya Konsentrasi

:Adekuat

Orientasi :

:Baik

Tempat

Waktu
:Baik
Personal :Baik
Luas Pengetahuan Umum dan Sekolah :Sesuai
Discriminative Judgement

: normal

Discriminative Insight

: terganggu

Dugaan taraf intelegensi

: IQ rata-rata

Kemunduran intelektual (demensia, dsb): (-)

-

Kelainan Sensasi dan Persepsi

Ilusi

: (-)

Halusinasi

Halusinasi auditori: pasien merasa ada suara-suara yang

dibisikkan ketelinganya.

Halusinasi somatic : pasien merasa ada orang yang

memegang tangannya dan menahannya

Keadaan Proses Berpikir

Psikomotilitas

:cepat

Mutu proses berpikir :kurang jelas dan kurang tajam

Arus Pikiran

Flight of ideas (-)

Inkoherensi(+)
Sirkumstansial(-)
Tangensial (+)
Asosiasi

Terhalang(+)
Terhambat (-)
Perseverasi (-)
Verbigerasi(-)

longgar(+)
7

Isi Pikiran
Waham (+)
Pola Sentral (-)

Perasaan inferior (-)

(-)

Kecurigaan (-)
(belum taraf waham)

(+)
Rasa permusuhan/dendam (-)
Fobia (-)
Perasaan berdosa/salah(-)
Konfabulasi (-)

Hipokondria (-)
Lain-lain (-)

Pemilikan Pikiran
Obsesi(-)

Alienasi(-)

Bentuk Pikiran
Autistik (+)

Paralogik(+)

Simbolik(-)

Lain-lain(-)

Dereistik(-)

Konkritisasi(-)

Simetrik(-)
-

Keadaan Dorongan Instinktual dan Perbuatan

Abulia/Hipobulia(-)

Vagabondage (-)
Stupor(-)
Pyromania(-)
Impulsivitas (-)
Mannerisme (-)

Kegaduhan Umum
(+), sekarang tidak

ada
Autisme(+)
Deviasi Seksual(-)
Logore(-)
Ekopraksi (-)

 Mutisme(-)

Ekolalia (-)

Kecemasan (anxiety) yang terlihat secara nyata (overt): ( tidak ada)

Reality Testing Ability: alam fikiran dan perbuatan terganggu

G. PEMERIKSAAN PENUNJANG
Hasil pemeriksaan laboratorium dengan spesimen urine tanggal 18
Februari 2014

Parameter
Kualitatif
THC-C
COC-C
AMP
M-AMP
MORPHIN-C
BENZODIAZEPH

INE

Kuantitatif (Drug

Monitoring

THC-C

Hasil
Positif (+)
Negatif (-)
Negatif (-)
Negatif (-)
Negatif (-)
Positif (+)

Nilai Normal
Negatif (-)
Negatif (-)
Negatif (-)
Negatif (-)
Negatif (-)
Negatif (-)

Negatif (-)

H. DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
- AKSIS I
:

F. 12. 1 Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan kanabis

dengan pengunaan yang merugikan

F. 23. 2 Gangguan Psikotik Lir-skizofrenia (schizopherina-like)

-

akut
AKSIS II
AKSIS III
AKSIS IV
AKSIS V

: Z 03.2. Tidak ada diagnosis aksis II

: Tidak ada diagnosis
: Masalah Keluarga; ayah dan ibunya sudah bercerai
:GAF scale tertinggi 1 tahun terakhir : 90-81

GAF scale saat MRS

: 80-71

GAF scale saat

follow up

: 80-71

I. DIAGNOSIS DIFERENSIAL

F 12.1. Gangguan mental dan prilaku akibat pennggunaan yang

merugikan + F. 25. Gangguan skizoafektif

F. 12.5. Gangguan mental dan prilaku akibat penggunaan kanabinoida
dengan gangguan psikotik Lir-skizofrenia.

J. TERAPI
Farmakoterapi :
THP 2mg 2XI
Clozapin 12,5mg 1XI

Psikoterapi:

Individual
o Menjalin komunikasi interpersonal dengan pasien, sehingga
menumbuhkan rasa percaya terhadap dokter da orang lain.
o Membantu pasien dalam mempelajari kelebihan dan kelemahan
diri.
o Memotivasi pasien untuk minum obat secara teratur.
o Menjelaskan kepada pasien mengenai bahaya penggunaan zat
terlarang dan memotivasi pasien untuk menghentikan sama sekali
penggunaan zat-zat berbahaya ketika pasien sudah keluar dari

rumah sakit.
Keluarga
o Memotivasi keluarga untuk membawa pasien kontrol ke dokter
secara teratur dan menciptakan suasana yang dapat membantu
penyembuhan
o Memberikan nasehat kepada keluarga untuk menciptakan kondisi
rumah yang kondisif seperti mengindari pertengkaran dan
permushan sehinga mengurangi stree terhadap pasien
o Memberikan perhatian dan kasih sayang yang tulus kepada pasien

Lingkungan
o Tidak menjauhi pasien, membiarkan pasien berinteraksi
dengan lingkungan sehingga membantu resosialisasi.

K. PROGNOSIS

 Dubia ad bonam