Pencegahan Infeksi Saluran Kemih Berulang pada Perempuan

Pascamenopause
Darell Fernando, Budi I Santoso
Departemen Obstetrik dan Ginekologi
Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia/
Rumah Sakit Umum Dr. Cipto Mangunkusumo
Jakarta
Abstrak
Tujuan: Mengetahui metode yang paling efektif dan yang paling dapat diterapkan
untuk

mencegah

berulangnya

infeksi

saluran

kemih

pada

perempuan

pascamenopause.
Metode: Pencarian literatur dilakukan di Pubmed, NEJM, BMJ, dan Google. Setelah
dilakukan skrining dan pemilihan literatur, didapatkan enam literatur yang sesuai
dengan pertanyaan klinis. Literatur tersebut terdiri dari dua artikel penelitian, satu
telaah sistematis, dan tiga panduan organisasi.
Hasil: Pada panduan organisasi, dianjurkan untuk menggunakan antibiotik profilaksis
kontinu sebagai pencegahan ISK berulang, dengan antibiotik pascakoitus sebagai
alternatif. Pada artikel penelitian pertama tidak ditemukan perbedaan pada kelompok
antibiotik profilaksis dan intermiten. Pada artikel penelitian kedua tidak ditemukan
perbedaan pada kelompok cranberry dan trimetoprim. Pada telaah sistematis
disimpulkan bahwa sediaan estrogen vagina efektif untuk mencegah berulangnya ISK.
Estrogen oral tidak efektif untuk mencegah berulangnya ISK.
Kesimpulan: Pencegahan ISK berulang pada perempuan pascamenopause mencakup
identifikasi faktor risiko, profilaksis non-antimikroba dengan cranberry dan preparat
estrogen vagina, dan profilaksis antimikroba, baik kontinu maupun intermiten.
[Maj Obstet Ginekol Indones 2014; 2-1: 55-60]
Kata kunci: infeksi saluran kemih berulang, pascamenopause, pencegahan.
Korespondensi: Darrell Fernando. Jln. Gunung Atlantik 79, Taman Diponegoro,
Lippo Karawaci, Tangerang 15811. Hp: 081389900846, Telepon: 021-3928741 Email:
dr.darrellfernando@gmail.com
SKENARIO KLINIS
Seorang wanita berusia 68 tahun yang disajikan ke klinik dengan disuria dan
frekuensi

kencing.

Pemeriksaan

fisik

berikutnya

dan

tes

laboratorium

mengungkapkan infeksi saluran kemih positif. Dia telah dirawat karena infeksi
saluran kemih 3 kali dalam 8 bulan terakhir. Pasien ditanya bagaimana mencegah

episode berulang infeksi saluran kemih karena secara signifikan menurunkan kualitas
hidupnya.
PENDAHULUAN
Infeksi saluran kemih (ISK) biasanya ditemukan dalam praktek sehari-hari.
Internasional Urogynecological Asosiasi / Internasional Continence Society (2010)
mendefinisikan infeksi saluran kemih berulang sebagai setidaknya tiga gejala dan
diagnosis medis ISK dalam 12 bulan sebelumnya. ISK sebelumnya harus diatasi
sebelum ISK lanjut yang didiagnosis.
Escherichia coli adalah patogen penyebab utama yang terlibat dalam ISK
berulang, akuntansi untuk 80% dari infeksi. Meskipun patogen yang sama, faktor
risiko untuk ISK berulang berbeda pada wanita premenopause dan menopause. Pada
wanita premenopause, faktor risiko perilaku seperti frekuensi hubungan, penggunaan
spermisida, dan pasangan seksual baru dapat meningkatkan kolonisasi E. coli di
wilayah vagina dan periuretra. Pada wanita menopause, hasil hilangnya estrogen
dalam penipisan epitel vagina dan penurunan jumlah glikogen. Akibatnya, jumlah
penurunan lactobacillus dan ada peningkatan risiko kolonisasi dengan uropathogens.
Selain itu, patologi terkait seperti inkontinensia, prolaps dasar panggul, dan retensi
urin meningkatkan risiko ISK berulang.
Berbagai penelitian telah melaporkan penggunaan antimikroba dan nonantimikroba seperti estrogen dan cranberry untuk mencegah kekambuhan ISK. Dalam
EBCR ini kami mencoba untuk menilai studi baru dan pedoman untuk memperoleh
informasi yang dapat diterapkan untuk kasus kami.

PERTANYAAN KLINIS
Pertanyaan dalam skenario adalah "Pada wanita pasca-menopause, apa metode yang
efektif dan aplikatif untuk mengurangi kekambuhan infeksi saluran kemih?"
METODE
Strategi pencarian
Pencarian dilakukan pada Pubmed, NEJM, dan BMJ pada tanggal 8 Februari 2013,
dengan menggunakan alat pencarian yang mengandung kata kunci "infeksi saluran
kemih berulang", "pengobatan", "profilaksis", "wanita tua", dan "pascamenopause".
Pencarian lain dilakukan di Google untuk menemukan pedoman organisasi atau

masyarakat pada infeksi saluran kemih berulang. Hasil pencarian disaring oleh mesin
sesuai dengan kriteria sebagai berikut: artikel yang diterbitkan dalam 5 tahun terakhir,
wanita, spesies manusia, dan bahasa Inggris. Strategi pencarian, hasil, dan kriteria
inklusi dan eksklusi ditampilkan dalam flowchart (Gambar 1).

Gambar 1. Flowchart Strategi Pencarian.

Seleksi
Judul-judul hasil disaring dari Pubmed, NEJM, dan BMJ disaring dengan
menggunakan kriteria inklusi. Tidak ada artikel yang sama dari semua tiga mesin.
Layar kedua dilakukan dengan membaca abstrak, dan akhirnya 3 artikel yang
berguna. Pedoman Tiga masyarakat yang ditemukan di Google, dari Society of
Obstetricians dan Gynaecologists of Canada (SOGC), American College of
Obstetricians dan Gynecologists (ACOG), dan Asosiasi Eropa Urologi (EAU). Dalam
laporan ini total 6 artikel yang dinilai.
Penilaian kritis
Dua artikel yang penelitian asli, satu artikel adalah review sistematis, dan tiga artikel
yang pedoman masyarakat. Semua itu dinilai sesuai dengan jenis yang sesuai pasal,
yang terdiri dari validitas, importancy, dan penerapan kepada pasien (Tabel 1-2).
Daftar periksa yang digunakan diperoleh dari www.bmj.com.

HASIL
Zhong et al melakukan penelitian terkontrol secara acak pada 83 wanita
pascamenopause, membandingkan efektivitas dan keamanan pasien-dimulai dosis
tunggal dibandingkan antibiotik dosis rendah terus menerus. Kejadian infeksi saluran
kemih secara signifikan berkurang pada kedua kelompok, 5,1-1,9 episode / pasien per
tahun (p <0,001) pada kelompok intermiten, dan 4,7-1,4 episode / pasien per tahun (p
<0,001) dalam kontinyu kelompok. Perbedaan antara kedua kelompok secara statistik
tidak signifikan. Kelompok terus menerus memiliki pasien secara signifikan kurang
mengalami 0 atau 1 episode / tahun dibandingkan kelompok intermiten (59,4% vs
35,5%, p <0,05), tetapi juga dikaitkan dengan efek samping secara signifikan lebih
tinggi (92,5% vs 63,6%, p <0,05 ).
McMurdo et al melakukan double-blind, acak percobaan terkontrol dengan
137 sampel. Kejadian ISK pada kelompok cranberry dan kelompok trimethophrim
adalah 36,2% dan 20,6%, masing-masing. Perbedaan proporsi ini tidak signifikan
secara statistik (p 0,084). Penarikan tingkat adalah 9% dari kelompok cranberry dan
16% dari kelompok trimetoprim (p = 0,205).

Perrotta et al mengulas efektivitas estrogen untuk mencegah ISK berulang

pada wanita pasca-menopause. Sembilan artikel yang ditinjau, dengan tiga intervensi
utama yang dilakukan: estrogen oral vs plasebo, estrogen vagina vs plasebo, dan
estrogen vagina vs antibiotik. Tidak ada perbedaan yang signifikan dalam jumlah
perempuan dengan ISK di mulut estrogen vs kelompok plasebo (RR 1,08, 95% CI
0,88-1,33). Pada kelompok estrogen vagina, baik krim estrogen intravaginal (RR 0,25,
95% CI 0,13-0,50) dan cincin vagina silikon (RR 0,64, 95% CI 0,47-0,86) secara
signifikan mengurangi kekambuhan ISK. Hasil di estrogen vagina vs kelompok
antibiotik bertentangan, satu studi menemukan kurang ISK pada kelompok antibiotik
(RR 1,30, 95% CI 1,01-1,68) sedangkan studi lain yang ditemukan kurang ISK pada
kelompok estrogen (RR 0,09, 95% CI 0,02 -0,36).
SOGC direkomendasikan profilaksis antibiotik harian terus menerus untuk
mencegah ISK berulang. Profilaksis pascakoital dapat digunakan sebagai alternatif
pada wanita dengan ISK berulang terkait dengan hubungan seksual untuk
meminimalkan efek samping dan biaya. Antibiotik yang dapat digunakan sebagai
profilaksis tercantum dalam Tabel 3. pengobatan akut diri seharusnya hanya dibatasi
untuk pasien compliant dan termotivasi. Estrogen vagina dan produk cranberry juga
efektif.

EAU merekomendasikan profilaksis non-antimikroba seperti cranberry

sebagai lini pertama pencegahan. Jika tidak berhasil, terus menerus atau postkoital
profilaksis antimikroba harus dipertimbangkan.

ACOG dianjurkan untuk pencarian pertama untuk faktor risiko yang diketahui
berhubungan dengan kekambuhan, seperti sering hubungan, penggunaan spermisida
jangka panjang, penggunaan diafragma, pasangan seksual baru, usia muda pada
awalnya ISK, dan sejarah ibu ISK. Mirip dengan pedoman lainnya, profilaksis dapat
terus menerus atau pasca-coital.
KOMENTAR
Secara umum, semua artikel dinilai menunjukkan metode yang serupa atau
rekomendasi untuk mencegah ISK berulang.
Semua pedoman masyarakat tiga memenuhi kriteria validitas, kegunaan, dan
penerapan. Rekomendasi berlaku dalam praktek sehari-hari, dan ketiga pedoman
saling mendukung. Antibiotik terus menerus atau postkoital untuk mencegah ISK
berulang direkomendasikan di semua tiga pedoman.
Zhong et al melakukan penelitian mengenai sangat menarik antimikroba
profilaksis, membandingkan profilaksis antibiotik terus menerus atau intermiten
seperti yang direkomendasikan oleh ketiga pedoman masyarakat. Faktor-faktor yang
digunakan untuk menentukan kapan mulai profilaksis antibiotik dosis tunggal
predisposisi adalah: kerja atau berjalan> 2 jam, perjalanan, emiction rintangan,
hubungan seksual, diare, dan sembelit. Para penulis menyimpulkan bahwa
penggunaan antibiotik intermiten pasien dimulai terhadap faktor predisposisi tertentu
menunjukkan efektivitas yang sama dengan penggunaan antibiotik terus menerus, tapi
dengan sedikit efek samping gastrointestinal. Namun demikian, hasil terbukti tidak
signifikan secara statistik mungkin signifikan secara klinis, sehingga kita harus
mempertimbangkan

risiko dan

manfaat

ketika

memilih

modus

profilaksis

antimikroba. Profilaksis terus menerus mungkin lebih efektif untuk mencegah

kekambuhan ISK dibandingkan profilaksis intermiten, tetapi dikaitkan dengan efek
samping yang lebih. Kelemahan dalam penelitian ini adalah kurangnya analisis
intention-to-treat, karena dapat mempengaruhi hasil.
McMurdo et al membandingkan efektivitas cranberry untuk trimetoprim. Ini
adalah studi yang dilakukan dengan analisis ganda menyilaukan dan niat-to-treat.
Hasil bisa menjadi lebih meyakinkan dan berlaku jika mereka termasuk kelompok
lain diobati dengan estrogen vagina. Cranberry dan trimetoprim memiliki perbedaan
yang signifikan dalam hal mengurangi ISK dan efek samping.

Perrotta et al melakukan tinjauan sistematis untuk mengevaluasi peran

estrogen dalam mencegah ISK berulang. Ulasan ini adalah sah dan penting, tetapi
tidak dapat diterapkan secara langsung sebagai penelitian Ulasan beberapa studi kecil.
Mereka menyimpulkan bahwa estrogen vagina efektif, tetapi jenis estrogen yang
digunakan adalah kurang jelas. Krim vagina lebih murah tapi mungkin sulit untuk
mengajukan beberapa wanita seperti itu harus diterapkan setiap hari. Cincin vagina
yang mahal dan membutuhkan seorang dokter terlatih untuk menempatkan benar.
Estrogen oral tidak efektif untuk mencegah ISK berulang.
KESIMPULAN DAN REKOMENDASI
Pencegahan infeksi saluran kemih berulang pada wanita pascamenopause meliputi
identifikasi risiko faktor, profilaksis non-antimikroba, dan profilaksis antimikroba.
Konsumsi cranberry dan penggunaan estrogen vagina adalah ukuran antimikroba non
efektif. Profilaksis antimikroba dibagi menjadi terus menerus dosis tunggal profilaksis
harian dan intermiten profilaksis diri dimulai. Pilihan metode profilaksis tergantung
pada kepatuhan pasien, seperti intermiten profilaksis diri diprakarsai memerlukan
identifikasi dan kesadaran tentang kapan harus mengkonsumsi obat.
Di Indonesia, ada keterbatasan dalam kelompok profilaksis non-antimikroba.
Estrogen vagina mahal dan cranberry sulit untuk mendapatkan. Oleh karena itu,
modus pencegahan cocok dengan preferensi pasien dan ketersediaan obat di daerah
itu.

REFERENSI
1.

Haylen BT, de Ridder D, Freeman RM, Swift SE, Berghmans B, Lee J. An International
Urogynecological Association (IUGA)/International Continence Society (ICS) joint report on the

2.

terminology for female pelvic floor dysfunction. Neurourol Urodyn. 2010; 29(1): 4-20.
Echols RM, Tosiello RL, Haverstock DC, Tice AD. Demographic, clinical, and treatment

3.

parameters influencing the outcome of acute cystitis. Clin Infect Dis. 1999 Jul; 29(1): 113-9.
Scholes D, Hooton TM, Roberts PL, Stapleton AE, Gupta K, Stamm WE. Risk factors for

4.

recurrent urinary tract infection in young women. J Infect Dis. 2000 Oct; 182(4): 1177-82.
Foxman B, Gillespie B, Koopman J, Zhang L, Palin K, Tallman P. Risk factors for second urinary

5.

tract infection among college women. Am J Epidemiol. 2000; 15: 151 (12): 1194-205.
Gupta K, Stamm WE. Pathogenesis and management of re- current urinary tract infections in

6.

women. World J Urol. 1999; 17(6): 415-20.

Zhong YH, Fang Y, Zhou JZ, Tang Y, Gong SM, Ding XQ. Effectiveness and safety of patient
initiated single-dose versus continuous low-dose antibiotic prophylaxis for recurrent urinary tract

infections in postmenopausal women: a randomized controlled study. J Int Med Res. 2011; 39(6):
7.

2335- 43.
McMurdo ME, Argo I, Phillips G, Daly F, Davey P. Cranberry or trimethoprim for the prevention
of recurrent urinary tract infections? A randomized controlled trial in older women. J Antimicrob

8.

Chemother. 2009; 63(2): 389-95.

Perrotta C, Aznar M, Mejia R, Albert X, Ng CW. Oestrogens for preventing recurrent urinary tract

9.

infection in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2008(2): CD005131.

Epp A, Larochelle A, Lovatsis D, Walter JE, Easton W, Farrell SA. Recurrent urinary tract

infection. J Obstet Gynaecol Can. 2010; 32(11): 1082-101.

10. Grabe M, Bjerklund-Johansen TE, Botto H, Wullt B, Cek M, Naber KG. Guidelines on urological
infections. EAU Guidelines, edition presented at the 25th EAU Annual Congress. Barcelona 2011.
11. American College of O, Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 91: Treatment of urinary tract
infections in nonpregnant women. Obstet Gynecol. 2008; 111(3): 785-94.