Journal reading

Difficulties encountered by the very

elderly with atrial fibrillation on
warfarin attending an outpatient
Anticoagulant monitoring service
Oleh :
TRI HADI SUSANTO

Pembimbing :
dr. Fatichati Budiningsih, SpPD, FINASIM
1

PENDAHULUAN

Efektif
resiko stroke pada usia lanjut
Jarang diresepkan efek samping & monitoring

Warfari
Studi resiko perdarahan & komplikasi pada usia la
Studi lain usia lanjut
prediktor komplikas
nTingkat ketergantungan prediktor perdarahan yg lebi

TUJUAN
Menentukan karakteristik & masalah yang
dihadapi oleh pasien berusia 80
thn ketas
dengan atrial fibrilasi pada layanan monitoring
rawat jalan antikoagulan (AMS) di 480 bed
rumah sakit pendidikan dan rumah sakit
rujukan tersier.

METODE
Subye
k
Metod
e
Uji
Statisti
k

Semua pasien usia 80 tahun dgn AF

dilayanan rawat jalan AMS selama 6
bulan periode oktober 2007 Maret
2008

Retrospektif

JMP IN v5.1.
Data disajikan dalam cara deskriptif
rata-rata dengan standar deviasi dan
persentase yang sesuai
4

AMS

AMS

Dimanajeri perawat klinik spesialis

dibawah pimpinan konsultan
hematologi
Pasien tetap di bawah perawatan
medis dari dokter yang memulai
warfarin.
Pasien
datang
ke
AMS
untuk
Nilai INR selama 10 x berturut-turut
plebotomi dengan perjanjian
sebelum akhir 6 bulan studi
dianalisa
Frekuensi evaluasi INR bisa
perminggu / perbulan jika stabil
INR dalam kisaran terapi
diberitahu secara tertulis untuk
saran dosis terapi
INR diluar kisaran terapi
dihubungi via telpon dengan saran
yang mendesak
5

Komplikasi dan kesulitan yang dihadapi oleh pasien

dicatat pada saat dilaporkan oleh pasien, perawat,
dokter umum atau dokter yang merujuk pasien ke AMS

Kesulitan 3 kelompok besar

keadaan psikososial, kelemahan fisik
& komplikasi perdarahan (Mayor dan
Minor).

Jika didapatkan komplikasi pasien

atau yang merawat akan disarankan
oleh
staf
AMS
untuk
mencari
bantuan medis baik dengan dokter
umum atau ke UGD komplikasi
dianggap parah.

Jika

AMS

terapi

warfarin

6pada

pasien

HASI
L

1140 pasien 226 (16%) berusia 80

tahun 168/226 (74 % ) mempunyai ratarata usia 85.8 3.1 tahun dengan AF

55 % Wanita

Usia rata-rata memulai warfarin 81.3 4.5

tahun dengan lama pemakaian 4.8 3.3
tahun

Selama periode pemakaian warfarin (dari

dimulainya
pengobatan sampai masa studi) 65%
pasien
memiliki komplikasi perdarahan, memar,
jatuh,
kesulitan transportasi, interaksi obat dan
INR yang tidak stabil.
7

HASI
L

Dalam periode 6 bulan penelitian, hanya

45% tetap dalam kisaran target INR 2,5 (
0,75) pada 90-100% dari 10x pemeriksaan.

Empat belas (8%) pasien meninggal, satu

dari perdarahan subdural pasca jatuh.

Dua puluh tiga pasien (15%) dirawat rumah

sakit untuk berbagai alasan (tidak tercatat
dalam catatan AMS) dan enam (4%) dari
pasien telah dihentikan warfarin karena
berbagai alasan.

Diskusi
Pada Penelitian
ini :
Kesulitan yang
signifikan
dalam terapi
efektif AF pada
usia lanjut

Sejumlah
pasien
mengandalkan
pasangan/
saudara yang
mungkin sama
tua & rentan
untuk megikuti
instruksi
pemakaian
dosis

45 % menjalani
terapi dengan
baik dengan INR
dalam kisaran
terapi
35 % tanpa
komplikasi

10

Diskusi
Penelitian Sebelumnya

Peningkatan
semua
penyebab
kematian
dan kematian dengan
kejadian
perdarahan
dengan INR yang lebih
tinggi
&
risiko
terendah stroke dan
kematian dari semua
penyebab
dalam
kisaran INR 2,0-2,5.

Hal
ini
juga
diketahui
bahwa
pada
pasien
dengan
atrial
fibrilasi
nonvalvular,
pengobatan
warfarin
dengan
INR
2/
lebih
mengurangi risiko
stroke,tingkat
keparahan & risiko
kematian
11
dibandingkan

Lansia Frail berisiko jatuh cenderung

memiliki faktor risiko lebih untuk stroke.

Meskipun diketahui bahwa pasien dengan

risiko tinggi jatuh mengalami peningkatan
perdarahan
intrakranial
traumatik,
penelitian
telah
menunjukkan
bahwa
pemberian warfarin pada pasien dengan
risiko tinggi jatuh dan skor CHADS2 > 2
dapat melindungi resiko stroke, perdarahan
intrakranial, infark miokard & kematian
dengan pengurangan risiko relatif sebesar
25 %.

Manfaat ini tidak jelas pada pasien dengan

risiko tinggi jatuh dengan skor CHADS2 1,
oleh karena itu penulis menyarankan terapi
antiplatelet atau tanpa terapi antitrombotik
sama sekali.
12

 Pemberian warfarin seimbang antara

risiko perdarahan & manfaat dari
antikoagulasi pada fibrilasi atrium.
Alat stratifikasi risiko seperti CHADS2
dan, baru-baru ini, skor CHA2DS2-Vasc
telah digunakan dalam memprediksi
risiko stroke tahunan pasien dengan
atrial fibrilasi.
The HEMORR2HAGES dan yang lebih
mudah HAS-Bled skor telah digunakan
untuk memprediksi risiko perdarahan
dalam terapi warfarin.
Pada skor di atas, usia yang lebih tua
akan menempatkan pasien pada risiko
yang lebih tinggi terkena stroke dan
pada saat yang sama meningkatkan
risiko perdarahan pada terapi warfarin.
13

Diskusi
Antikoagulan terbaru
tanpa monitoring rutin

Dabigatran inhibitor
direk trombin dosis 110
mg
2x
sehari
sama
efektif dengan warfarin
\ risiko perdarahan
lebih rendah & dosis >
150 mg 2 x sehari, lebih
efektif daripada warfarin
dengan
risiko
pendarahan setara.
Namun,
tingkat
perdarahan
mayor
gastrointestinal
dabigatran 150 mg 2x
sehari lebih tinggi dari

Apixaban, faktor Xa
inhibitor 2x sehari
lebih
unggul
dari
aspirin
dalam
pencegahan
emboli
sistemik
tanpa
secara
signifikan
meningkatkan risiko
pendarahan
besar
atau
perdarahan
intrakranial
dalam
studi yang dilakukan
pada pasien atrial
fibrilasi yang tidak
cocok dengan terapi
14

Antikoagulan
terbaru
monitoring rutin

tanpa

ROCKET
Studi
AF

rivaroxaban
tidak
lebih
inferior dibanding warfarin
untuk mencegah stroke atau
emboli
sistemik,
tanpa
perbedaan yang signifikan
dalam
risiko
pendarahan
besar.
Penelitian
ini
juga
menunjukkan
bahwa
perdarahan intrakranial dan
mematikan lebih jarang pada
rivaroxaban
15

 Manfaat antikoagulan baru pada lansia

tidak memerlukan proses phlebotomi
rutin
yang
dapat
mengurangi
ketidaknyamanan
Antikoagulan
baru
juga
tidak
dipengaruhi oleh jumlah vitamin K yang
terkandung dalam makananB yg dicerna
pasien pada lansia asupan gizi dapat
dipengaruhi
oleh
penyakit
akut
termasuk pneumonia dan gastroenteritis
atau mual yang berkaitan dengan efek
samping dari obat lain termasuk digoxin
& analgesia.

16

Pasien perlu dikaji secara menyeluruh

sebelum dimulainya warfarin, berkaitan
dengan kognisi, tingkat mobilitas dan
kemandirian, penglihatan, pendengaran,
dukungan sosial yang tersedia, risiko jatuh
dll

Penting untuk membuat ulasan reguler

kelayakan
kelanjutan
terapi
warfarin,
karena ratio risiko dan manfaat untuk
pasien dapat berubah seiring berjalannya
waktu.

Bila
warfarin
tidak
cocok,
terapi
antitrombotik
alternatif
termasuk
antiplatelets atau antikoagulan oral baru
17
perlu dipertimbangkan.

HASI
L

 Warfarin harus diresepkan

secara sistematis pada pasien
usia lanjut dengan atrial
fibrilasi.

Kesimpulan

Tantangannya adalah proses

penentuan apakah pasien cocok
untuk terapi warfarin.
Prospek antikoagulan oral yang
tidak memerlukan pemantauan
rutin dan titrasi juga terbuka,
mengingat bahwa data jangka
panjang untuk komplikasi dalam
sangat tua terbatas.

18

 Add your company slogan

Thank You !
www.themegallery.com

LOGO
19