LAPORAN KASUS

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien

: An. A.H

Umur

: 2 tahun 8 bulan

Jenis kelamin

: Perempuan

Agama

: Islam

Suku Bangsa

: Jawa

Alamat

: Jl. Melati VIII/110 Tembalang

Nama ayah

: Tn. H.S

Umur

: 45 tahun

Pekerjaan

: sales

Pendidikan

: SMA

Nama ibu

: Ny. H

Umur

: 44 tahun

Pekerjaan

: Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

: SMP

No CM

: 229778

Ruang

: NAKULA

Masuk RS

: 21 Januari 2014

I. DATA DASAR
1. Anamnesis
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
1

Alloanamnesis dengan ibu pasien dilakukan pada tanggal 22 Januari 2014 pukul
14.00 WIB di ruang NAKULA dan didukung dengan catatan medis.
Keluhan utama

Sesak nafas
Keluhan tambahan

Demam tinggi , batuk, dan pilek.

Riwayat Penyakit Sekarang
Sebelum Masuk Rumah Sakit :
5 hari sebelum dibawa ke RS, pasien

batuk dan pilek. Batuk berdahak

sepanjang hari, namun terkadang dahak susah untuk dikeluarkan. Dahak

berwarna bening tidak ada darah. Pilek berwarna bening. Riwayat batuk lebih
dari 3 minggu disangkal. Tidak ada keluhan berat badan turun dalam 2 bulan
berturut turut.
4 hari sebelum masuk rumah sakit , keluhan pasien disertai dengan demam yang
tidak terlalu tinggi , kemudian semakin lama dirasakan semakin tinggi. Demam
turun dengan obat sanmol sirup 3 kali 1 sendok takar dalam sehari , namun
beberapa jam kemudian, anak demam kembali . Ibu pasien tidak memiliki
thermometer untuk menilai demam pasien. Demam tidak disertai menggigil dan
berkeringat saat malam hari . Keluhan juga disertai sesak napas, hidung
kembang kempis , batuk terdengar bunyi grok grok seperti banyak cairan di
tenggorokan dan tidak ada bunyi mengi , dan bagian ulu hati pasien tertarik
kearah dalam saat bernapas. Keluhan bibir biru selama sesak disangkal. Riwayat
anak terpapar asap rokok dan debu disangkal. Ayah pasien tidak merokok.
Riwayat demam lebih dari 2 minggu dan keringat malam disangkal. Selama dan
sebelum sakit , keluhan mual, muntah, sakit perut, mencret , kejang disangkal.
Buang air kecil dan buang air besar normal. Makan dan minum seperti biasanya.
3 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien dibawa ke dokter dan diberikan obat
sanmol sirup 3 x 1 sendok takar dan obat batuk(ibu pasien lupa nama obatnya).
2 hari dan 1 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien sudah tidak demam dengan
tanpa

obat penurun panas. Namun, pasien masih sulit terkadang untuk

mengeluarkan dahak saat batuk. Sesak napas pasien makin bertambah , hidung
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
2

kembang kempis, bibir tidak biru dan terlihat ulu hati pasien makin tertarik ke
dalam saat bernapas. Pasien makan, minum dan beraktifitas seperti biasanya.
2 jam sebelum masuk rumah sakit, ibu pasien membawa ke poli RSUD kota
Semarang karena khawatir dengan keluhan anaknya yang bertambah sesak ,
bagian ulu hati yang tertarik ke arah dalam saat bernapas.
Oleh dokter poli RSUD kota Semarang disarankan untuk rawat inap.
Setelah masuk rumah sakit :
-hari ke 0 perawatan : sesak napas+, batuk berdahak + , pilek + ulu hati tertarik
ke arah dalam saat bernapas , demam -, makan/minum +/+, BAB/BAK normal.
-hari ke 1 perawatan : sesak napas + , batuk berdahak + ,pilek + ulu hati tertarik
kearah dalam saat bernapas , demam - , makan/minum +/+, BAB/BAK normal.
Riwayat Penyakit Dahulu :

Pasien sering mengalami keluhan serupa seperti di atas : batuk berdahak,

pilek, sesak.

Pasien tidak pernah mengalami tersedak atau menjadi biru setelah makan
dan minum susu.

Riwayat batuk > 2 minggu dan demam > 2 minggu yang tidak diketahui
penyebabnya disangkal.

Riwayat alergi debu, udara dingin, makanan , obat disangkal.

Riwayat napas berbunyi mengi disangkal.

Riwayat penyakit bronkopneumoni diakui.

Riwayat kejang, TBC, bronchiolitits, asma disangka, diare dakui.

Riwayat gangguan penglihatan dan pendengaran disangkal.

Riwayat penyakit jantung bawaan diakui ibu pasien yaitu ASD(2mm) dan
dinyatakan sudah menutup sejak 1 tahun yang lalu dengan echocardiografi
oleh dokter di karyadi.

Riwayat dilakukan nebulizer diakui ketika anak sangat sesak.

Riwayat penyakit tiroid bawaan disangkal

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

3

Pasien sedang melakukan fisioterapi wicara,berjalan(sudah lulus), okupasi,

dan konsenterasi. Fisioterapi sejak umur 8 bulan.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Tidak ada anggota keluarga yang mengalami keluhan serupa

Tidak ada riwayat asma, bronchiolitis, TBC di rumah.

Riwayat alergi obat, makanan, udara dingin, debu disangkal

Riwayat abortus disangkal di keluarga dalam 2 generasi terakhir disangkal.

Riwayat terkena radiasi, infeksi TORCH, minum alcohol, kurang gizi

selama kehamilan disangkal.

Riwayat Pemeliharaan Prenatal :

Ibu biasa memeriksakan kandungannya secara teratur ke bidan 2x setiap bulan
sampai usia kehamilan 9 bulan. Selama hamil ibu mengaku mendapat imunisasi
TT 2x di bidan. Tidak pernah menderita penyakit, infeksi selama kehamilan.
Riwayat minum obat tanpa resep dokter disangkal.
Kesan : riwayat pemeliharaan prenatal baik
Riwayat Persalinan dan Kehamilan :
Anak perempuan lahir dari ibu berusia 41 tahun G3P2A0 hamil 38 minggu, lahir
secara normal, menangis keras dan persalinan ditolong oleh bidan, berat badan
lahir 2400 gram, Panjang badan lahir dan lingkar kepala dan lingkar dada saat
lahir ibu lupa.
Kesan : neonatus aterm, vigorous baby, bblr .

Riwayat Pemeliharaan Postnatal :

Pemeliharaan postnatal dilakukan di Posyandu dengan anak dalam keadaan sehat.
Kesan : riwayat pemeliharaan postnatal baik.
Riwayat Pertumbuhan dan Perkembangan Anak
-

Pertumbuhan :

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

4

Berat badan lahir 2400 gram. Berat badan saat ini 11 kg. Panjang badan lahir,
lingkar kepala,lingkar dada ibu lupa. Panjang badan saat ini 80 cm.

Perkembangan :
o Senyum

: ibu lupa

o Memiringkan badan : 6 bulan

o Tengkurap

: ibu lupa

o Duduk

: ibu lupa

o Merangkak

: ibu lupa

o Berdiri

: 1.5 tahun

o Berjalan

: 2 tahun

o Bicara

: 2 tahun

Kesan: Pertumbuhan anak normal sesuai untuk anak dengan klinis sindrom down,
sedangkan perkembangan anak sesuai dengan tingkat keoptimalan dari anak dengan
sindrom down
Riwayat Pemberian Makanan
0 7 bulan

: ASI

8 - 9 bulan

: ASI, milna.

9 - 12 bulan

: biskuit bayi yang diencerkan dengan air , bubur tim saring ,

sayur : wortel , bayam yang ditim dan disaring

1 tahun

: susu SGM, bubur tim tidak disaring ,

Daging : ayam , tahu , tempe , hati tim yang tidak disaring.

1.5

tahun : susu SGM, makanan keluarga : nasi , ayam , sop , tahu ,

tempe,pisang, mangga.

Kesan : riwayat pemberian makanan sesuai dengan keoptimalan anak dengan

klinis sindrom down.

Riwayat Imunisasi :
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
5

Ibu pasien mengatakan rutin mengikuti kegiatan imunisasi anak di Posyandu

-

BCG

: 1 kali , usia 1 bulan , scar + di lengan atas kanan

Hepatitis B

: 3 kali , usia 0 bulan , 1 bulan , 6 bulan

Polio

: 4 kali , usia 0 bulan , 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan

DPT

: 3 kali , usia 2 bulan , 4 bulan , 6 bulan

Campak

: 1 kali , usia 9 bulan

HIB

: Belum pernah

Kesan

: imunisasi dasar lengkap

Riwayat Sosial Ekonomi :

.

Ayah pasien adalah seorang sales. Ibu pasien merupakan ibu rumah tangga. Pasien
memiliki 2 orang kakak laki laki. Pasien tinggal berlima dengan keluarganya di
rumah. Pasien melakukan pembayaran di rumah sakit dengan jamkesnaskot.
Kesimpulan : sosial ekonomi kurang.
Data Keluarga :
Ayah : pernikahan pertama, usia 44 tahun, pendidikan terakhir SMA,Islam
Ibu

: pernikahan pertama, usia 43 tahun, pendidikan terakhir SMP,Islam

Anak pertama

: umur 12 tahun , pendidikan terakhir TK, Islam

Anak kedua

: umur 10 tahun , pendidikan terakhir TK, Islam

Anak ketiga (pasien) : umur 2 tahun, Islam

2. Pemeriksaan Fisik
Dilakukan pada tanggal 22 Januari 2015 pukul 14.00 WIB.
Anak laki - laki usia 2 tahun 8 bulan, berat badan = 11 kg, panjang badan = 80 cm,
lingkar kepala = 45 cm
Kesan umum : Compos Mentis , Tampak Sakit Sedang , Gizi baik
Tanda Vital
-

Tekanan Darah

: 120/70 mmg Hg

Frekuensi Jantung

: 110 x/ menit, Regular

Pernapasan

: 40 x/ menit , regular

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

6

Nadi

: irama regular , isi dan tegangan cukup

Suhu

: 36.5 derajad Celcius

Status Internus
Kepala

: mikrocephali,brachicephali

Raut Muka

: datar

Mata

: bentuk seperti kacang almond, fisura palpebra miring ke arah

atas , Conjunctiva anemis -/- , Sklera ikterik -/- ,pupil bulat
isokor 3mm/3mm, strabismus -/-, nistagmus -/-,

Hidung

: NCH +/+, sekret +/+, flat nasal bridge

Telinga

: discharge -/-, letak lebih rendah dari sudut alis paling luar

Mulut

: lidah makroglossi, palatum tidak dapat dinilai(anak tidak

kooperatif)
Tenggorokan

: tidak dilakukan , anak tidak kooperatif

Leher

: pendek, tiroid ukuran dan bentuk dalam batas normal,

pembesaran KGB -/-

Thorax

Jantung
o Inspeksi

: ictus cordis tidak tampak, jarak antara kedua papila mamae

jauh dan bentuk kecil.

o Palpasi
: pulsasi ictus cordis teraba di linea MCL ICSV.
o Perkusi
: Batas jantung kanan : ICS IV sternal line dekstra
Batas Jantung Kiri : ICS V MCL sinistra
Batas Jantung atas : ICS II PSL sinistra
o Auskultasi : BJ I - II regular, murmur (-), gallop (-).
Paru paru
o
o
o
o

Inspeksi
: Retraksi suprasternal -/-Retraksi epigastrium +/+
Palpasi
: Gerakan dada simetris, stem fremitus sulit dinilai
Perkusi : sonor pada seluruh lapang paru
Auskultasi : Suara nafas vesikuler +/+ melemah di seluruh lapang
paru, ronkhi basah halus nyaring +/+ di seluruh lapang
paru,wheezing -/-, murmur -/-

Abdomen
o Inspeksi

: datar

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

7

o Auskultasi : Bising usus normal

o Perkusi
: timpani
o Palpasi
: Nyeri tekan (-), supel, hepar dan lien tidak teraba,
turgor kulit baik
Genital

: perempuan

Anus

: Tidak tampak kelainan.

Ekstremitas
Akral Dingin
Akral Sianotik
CRT

Superior
-/-/< 2 detik

Oedem

Inferior
-/-/<2detik

-/-

-/-

Ekstremitas superior :
Lengan atas dan bawah dextra et sinistra : normotoni
Telapak tangan dextra et sinistra : simian line
Jari ke 1 : garis garis tangan normal
Jari ke 2 : garis garis tangan normal
Jari ke 3 : garis garis tangan normal
Jari ke 4 : garis garis tangan normal
Jari ke 5 : garis garis tangan normal
Ekstremitas inferior :
- Tungkai superior et inferior , dextra et sinistra : normotoni
- Telapak kaki dextra et sinistra : ukuran dan bentuk

normal , garis garis kaki

normal
-Jari ke 1 : ukuran dan bentuk normal, garis garis kaki normal
-Jari ke 2 : ukuran dan bentuk normal ,garis garis kaki normal
-Jari ke 3 : ukuran dan bentuk normal ,garis garis kaki normal
-Jari ke 4 : ukuran dan bentuk normal, garis garis kaki normal
-Jari ke 5 : ukuran dan bentuk normal, garis garis kaki normal
3. Pemeriksaan Penunjang
Laboratorium 21 Januari 2015
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
8

Hematologi
Hasil
Hemoglobin
13.5
Hematokrit
39.6
Leukosit
9200
Trombosit
270000
Kesan : dalam batas normal

Satuan
g/dl
%
/ul
10^3/uL

Nilai Normal
12.0 - 16.0
37-47
4800 10800
150000 - 400000

Foto Rontgen Thorax (AP)

Cor

: tidak membesar

Pulmo

: Corakan bronkovaskuler meningkat, tampak bercak pada kedua paru.

Diafragma dan sinus costofrenikus baik.

Kesan Cor : Normal
Pulmo : sedikit infiltrate di paru
Kesan : Gambaran bronkopneumonia
4. Pemeriksaan Khusus
Data Antropometri :
Anak perempuan , usia 2 tahun 8 bulan
Berat badan

: 11 kg

Panjang badan : 80 cm
Lingkar Kepala : 45 cm
Menurut Kurva pertumbuhan khusus down syndrom diukur saat berdiri
BB/U

= terletak di antara persentil 25 dan 50

= bb normal

TB/U

= terletak di persentil 25

= tinggi badan normal

BB/TB

= terletak di antara persentil 50 dan 75

= normal

Lingkar kepala = terletak di bawah percentile 5

= mikrocephali

Kesan : Status gizi baik (normal),mikrocephali

5. RESUME
Telah diperiksa seorang anak perempuan umur 2 tahun 8 bulan dengan berat badan 11 kg dan
tinggi badan 80 cm, dengan keluhan 5 hari SMRS, batuk berdahak dan pilek berwarna
bening. Batuk berdahak sepanjang hari dan dahak terkadang susah dikeluarkan saat batuk. 4
Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak
9

hari SMRS, pasien demam. Demam makin lama makin tinggi. Keluhan disertai sesak napas
tanpa bunyi mengi, hidung kembang kempis , batuk terdengar bunyi grok grok , dan
bagian ulu hati pasien tertarik kearah dalam saat bernapas. Keluhan demam turun setelah
minum obat dan tidak pernah naik lagi. Namun, keluhan sesak dan ulu hati makin tertarik ke
arah dalam saat bernapas makin lama makin bertambah parah. Sehingga, pasien dibawa ke
RSUD Ketileng dan diminta mondok oleh dokter di poli. Riwayat seperti keluhan di atas dan
dilakukan nebulizer diakui sering oleh ibu pasien sejak umur 4 bulan. Riwayat penyakit
bronkopneumonia

diakui.

Pasien

sekarang

sedang

melakukan

fisioterapi

wicara,berjalan(sudah lulus), okupasi, dan konsenterasi.

Pada pemeriksaan fisik didapatkan kesan umum didapatkan tampak sakit sedang , compos
mentis, gizi baik. Frekuensi jantung

: 110 x/ menit, regular, pernapasan : 40 x/ menit ,

regular, nadi : irama regular , isi dan tegangan cukup , suhu : 36.5 derajad Celcius,
mikrocephali, brachicephali, raut muka datar, bentuk mata seperti almond , fisura palpebra
miring ke arah atas , flat nasal bridge, NCH +/+, letak telinga lebih rendah dari sudut mata,
lidah makroglossi, leher pendek, jarak antara kedua papilla mamae jauh dan ukuran kecil,
retraksi epigastrium +/+, suara nafas vesikuler +/+ melemah di seluruh lapang paru, ronkhi
basah halus nyaring +/+ di seluruh lapang paru, ekstremitas superior et inferior, dextra et
sinistra : hipotoni, telapak tangan dextra et sinistra terdapat simian line. Dari hasil data
antropometri dengan kurva pertumbuhan sindrom down didapatkan pasien perawakan normal
, status gizi baik. Sedangkan hasil data antropometri dengan kurva lingkar kepala/umur
didapatkan mikrocephali. Dari hasil pemeriksaan penunjang dalam batas normal. Pada
pemeriksaan foto rontgen thorax didapatkan gambaran corakan bronkovaskuler meningkat,
tampak bercak pada perihiler dan parakardial kanan dan perihiler kiri, tidak jelas penebalan
hilus (gambaran bronkopenumonia).

DIAGNOSIS BANDING
1.Sesak napas :
Takipneu =
-

ekstrapulmoner = hiperpireksia, kelainan jantung

Dispneu =
-

intrapulmoner = bronkopneumonia , bronchiolitis , asma

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

10

Mikrocephali :
-

Primer :
Familial
Autosomal dominan
Sindrom : trisomi 21
Sekunder :
Radiasi
Infeksi TORCH
Malnutrisi

Status gizi baik

DIAGNOSA SEMENTARA
1. Bronkopneumonia
2. Sindrom Down
3. Status Gizi Baik
A. Penatalaksanaan
Medikamentosa
-

- Th/ O2 nasal 2 L/m.

kebutuhan cairan 24 jam : 1050 cc/hari
- Inf . RL = 10 tpm
Injeksi IV Ampicilin 25 mg/kg/x setiap 6 jam -> 4 x 425 mg
-

(diminum sebelum makan)

PO : Ambroxol sirup (0.5 mg/kgBB/x) = 3 x 5 mg = 3 x 1 cth

Non Medikamentosa
-

BBI : n x 2 + 8 = 12 kg
Kalori : 100 kkal/kgbb/hari = 1100 kkal/hari
Protein : 2 gr/kgbb/hari = 22 gr/kgbb/hari
Kualitatif 3x sehari dengan makanan lunak.
Perbanyak minum

PROGRAM

Evaluasi keadaan umum dan tanda-tanda vital tiap 12 jam

Pantau tanda-tanda distress pernafasan (napas cuping hidung, retraksi dinding dada,
anggukan kepala mengikuti gerakan napas) dan tanda hipoksemia (sianosis perioral)
USUL

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

11

Kultur dan pemeriksaan resistensi kuman dari sputum tenggorokan

CT scan otak

F. PROGNOSA
Quo ad vitam

: ad bonam

Quo ad functionam : ad bonam

Quo ad sanationam : ad bonam
G. NASEHAT
Menjelaskan ibu tentang kondisi anaknya sekarang.

Mengajari pasien dan orang tua cara mengeluarkan dahak yang benar, dibungkus
tissue dan dibuang ke tempat sampah infeksius

Memberi tahu ibu, jika orang di sekitar ada yang batuk dan pilek, diharapkan bisa
memakai masker.

Memberitahu ibu agar selalu menyajikan makan makanan yang dijaga

kebersihannya dan selalu matang

Mengajarkan ibu pasien untuk melakukan postural drainase di rumah

Menyarakan untuk dilakukan vaksinasi HIB ketika dalam kondisi sudah tidak demam/
di luar kondisi sakit

Memberitahukan ibu untuk melakukan fisioterapi sampai dinyatakan lulus dari bagian
rehabilitasi medik.

Memberitahukan kepada ibu agar anaknya untuk melakukan test kecerdasan sehingga
bisa diajarkan sesuai dengan kemampuannya.

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

12

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

13

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

14

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Anak

15