STATUS ILMU PENYAKIT DALAM

SMF PENYAKIT DALAM

RUMAH SAKIT UMUM DAERAH SEMARANG
IDENTITAS PASIEN
Nama Lengkap
Usia
Status Perkawinan
Pekerjaan
Alamat

: Ny. S.M
: 35 Tahun
: Menikah
: Ibu Rumah Tangga
: Seroja Timur

Jenis Kelamin
Suku Bangsa
Agama
Pendidikan
Tgl masuk RS

: Perempuan
: Jawa
: Islam
: SMP
: 23 Febuari 2015

A. ANAMNESIS
Diambil dari autoanamnesis, tanggal 23 Febuari 2015 pukul 14.00 WIB di ruang bangsal
IRNA II dengan didukung catatan medis.
Keluhan Utama

: batuk berdahak 8 bulan SMRS

Keluhan Tambahan

: sesak napas, demam semelenget, berkeringat malam hari,

berat badan menurun sejak 2 bulan SMRS, nafsu makan menurun, suara serak
Riwayat Penyakit Sekarang :

Onset
Pasien datang ke IGD RSUD Semarang dengan keluhan batuk berdahak sejak 8 bulan

SMRS
Kualitas
Batuk berdahak berwarna putih terkadang bercampur darah
Kuantitas
Batuk dirasakan semakin sering, bahkan mengganggu tidur.
Faktor memperberat
Posisi tiduran
Faktor memperingan
Posisi duduk.
Gejala penyerta
Sesak nafas, demam semelenget, berkeringat malam hari, berat badan menurun sejak
2 bulan SMRS, nafsu makan menurun, suara serak

Kronologis

Pasien datang ke UGD RSUD Kota Semarang dengan keluhan 8 bulan SMRS
batuk berdahak . Batuk berdahak berwarna putih terkadang bercampur darah. Batuk
dirasakan semakin sering dan mengganggu tidur. Batuk diperberat saat berbaring dan
diperingan saat posisi duduk. Sejak 4 bulan SMRS, pasien merasakan suaranya serak
sampai sekarang. Sejak 3 bulan SMRS, pasien mengeluh nafsu makan menurun, dan
berat badan dirasakan makin lama makin berkurang. Sejak 2 minggu SMRS , pasien
mengeluh sesak napas. Sesak napas bertambah berat saat posisi berbaring dan
diperberat saat aktivitas sehari hari seperti mencuci, bersepeda. Keluhan sesak
diperingan dengan posisi setengah duduk. Keluhan nyeri dada disangkal. Pasien juga
mengeluh sering mengalami demam semelenget saat malam hari yang tidak diketahui
penyebabnya, badan lemas,dan berkeringat pada malam hari.
Pasien mengatakan bahwa 8 bulan SMRS, pasien didiagnosa TB paru oleh
dokter puskesmas. Pasien melakukan pengobatan selama 4 bulan dan kemudian
terputus karena pasien sudah merasa lebih baik .
Riwayat kebiasaan pasien hanya bekerja dirumah. Pasien mengakui bahwa di
lingkungannya ada beberapa orang yang mempunyai keluhan yang sama dengan
pasien dan dinyatakan mengalami TB paru , baik yang sudah dinyatakan sembuh dan
beberapa yang masih dalam pengobatan. Pasien sering berkontak dengan tetangga
sekitarnya yang didiagnosa TB paru tersebut. Pasien menyangkal riwayat merokok.
BAB baik, BAK baik.
Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat TB paru diakui 8 bulan SMRS(pengobatan hanya 4 bulan kemudian terputus)

Riwayat asma disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat stroke disangkal
Riwayat DM disangkal
Riwayat penyakit jantung disangkal
Riwayat penyakit liver disangkal
Riwayat penyakit ginjal disangkal
Riwayat alergi disangkal

Riwayat Penyakit Keluarga :

HT(-), DM(-), Alergi(-), Penyakit liver (-), Penyakit jantung (-), TB paru (-)

Riwayat Penyakit di Lingkungan Sekitar :

TB paru +
Penyakit Dahulu
(+) Tuberkulosis
(-) Cacar air
(-) Disentri
(-) Batuk rejan
(-) Campak
(-) Influenza
(-) Tonsilitis
(-) Khore
(-) Demam rematik akut
(-) Pneumonia
(-) Pleuritis

(-) Malaria
(-) Difteri
(-) Hepatitis
(-) Tifus abdominalis
(-) Skrofula
(-) Sifilis
(-) Gonore
(-) Hipertensi
(-) Ulkus ventrikuli
(-) Ulkus duodeni
(-) Gastritis
(-) Batu empedu

(-) Batu ginjal/saluran kemih

(-) Burut (Hernia)
(-) Penyakit prostat
(-) Wasir
(-) Diabetes Melitus
(-) Asma
(-) Tumor
(-) Penyakit pembuluh darah
(-) Stroke
(-) Psikosis
(-) Neurosis
(-) Alergi debu

ANAMNESIS SISTEM
Kulit
( - ) Bisul

( - ) Rambut

( +) Keringat malam

( - ) Kuku

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Sianosis

( - ) Ruam merah

( - ) Petechiae

Kepala
( - ) Trauma

( -) nyeri kepala

( - ) Sinkop

( - ) Nyeri pada sinus

( - ) Pusing berputar

Mata
( - ) Nyeri

( - ) Radang

( - ) Anemis

( - ) Sekret

( - ) Gangguan penglihatan

( - ) Oedem Palpebra

( - ) Kuning / Ikterus

( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga
( - ) Nyeri

( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

( - ) Kehilangan pendengaran

( - ) Tinitus

Hidung
( - ) Trauma

( - ) Gejala penyumbatan

( - ) Pilek

( - ) Nyeri

( - ) Gangguan penciuman

( - ) Epistaksis

( - ) Bibir kering

( - ) Lidah kotor

( - ) Selaput

( - ) Sianosis

( - ) Gangguan pengecap

( - ) Stomatitis

Mulut

Tenggorokan
(-) nyeri tenggorokan ( +) Serak

Leher
( + ) Benjolan

( - ) Nyeri leher

Dada (Jantung/Paru)
( - ) Nyeri dada
( - ) PND
( - ) Batuk darah

( + ) Sesak nafas
( + ) Batuk

( + ) Ortopnoe
( - ) Nafas bunyi "ngik"

( - ) Rasa kembung

( - ) Wasir

( - ) Muntah darah

( - ) Mual

( - ) Mencret

( - ) Tinja berwarna dempul

( -) Muntah

( - ) Tinja darah

( - ) Tinja berwarna hitam

Abdomen (Lambung/Usus)

( - ) Sukar menelan

( - ) Nyeri perut

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat kelamin

( - ) Disuria

( - ) Kencing nanah

( - ) Stranguria

( - ) Kolik

( - ) Poliuria

( - ) Oliguria

( - ) Polakisuria

( - ) Anuria

( - ) Hematuria

( - ) Retensi urin

( - ) Kencing batu

( - ) Kencing menetes

( - ) Penyakit Prostat

( - ) Kencing seperti teh

Saraf dan Otot

( - ) Anestesi

( - ) Sukar mengingat

( - ) Parestesi

( - ) Ataksia

( - ) Hemiparesis

( - ) Hipo / hiper esthesi

( - ) Kejang

( - ) Pingsan

( - ) Afasia

( - ) Kedutan (Tick)( - ) Amnesia

( - ) Lain-lain

( - ) Pusing (vertigo)

( - ) Gangguan bicara (Disartria)

Ekstremitas atas dan bawah

( - ) Edema tungkai bawah

( - ) Deformitas ( - ) Akral dingin ( - ) Sianosis

B. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan Umum

Tinggi badan
Berat badan
Tekanan darah
Nadi
Suhu
Pernafasan
Keadaan Gizi
Kesadaran
Sianosis
Oedem Umum

: 160cm
: 50kg
: 150/90 mmhg
: 72x / menit
: 36.5C
: 45x / menit
: Baik
: Compos Mentis
: Tidak tampak
: Tidak tampak

Mobilitas (aktif/pasif)
Umur sesuai taksiran pemeriksa
IMT

: Aktif
: Sesuai dengan usia
: 19.5 (normal)

Aspek kejiwaan

Tingkah laku : Wajar

Alam perasaan: Wajar
Proses pikir : Wajar

Kulit
Warna

: Coklat

Jaringan Parut

: (-)

Pertumb. Rambut

: Merata

Lembab/Kering

: Lembab

Suhu Raba

: Hangat

Turgor

Ikterik

: (-)

Oedema

: (-)

Spider navy

: (-)

Venetaksi

: (-)

Palmar eritem

: (-)

Lain-lain

: (-)

: Baik

Kelenjar Getah Bening

Submandibula

: Tidak teraba membesar

Supraklavikula: Tidak teraba membesar

Leher

: teraba membesar +/-

Axilla

: Tidak teraba membesar

Nyeri Lipat paha

: Tidak teraba membesar

Kepala
Ekspresi wajah

: Baik

Simetri muka

Rambut

: Hitam, terdistribusi merata

: Simetris

Pembuluh darah temporal : Teraba

Mata
Exophthalamus

: Tidak ada

Enopthalamus

: Tidak ada

Kelopak

: Oedem -/-

Lensa

: Jernih

Konjungtiva

: Anemis -/-

Visus

: Tidak dinilai

Sklera

: Ikterik -/-

Gerakan Mata

: Normal

Tekanan bola mata

: Tidak diperiksa

Lapangan penglihatan: Normal

Telinga
Tuli

: -/-

Selaput pendengaran : tidak diperiksa

Serumen

: -/-

Penyumbatan

: Tidak ada

Cairan

: -/-

Pendarahan

: Tidak ada

Bibir

: Lembab

Tonsil

: T1 T1 tenang

Langit-langit

: Normal

Bau pernapasan

: Tidak ada

Gigi geligi

: Normal

Trismus

: Tidak ada

Faring

: Normal

Selaput lender

: Tidak ada

Lidah

: Normal

Mulut

Leher
Tekanan Vena Jugularis (JVP)

: 5 + 2 cm H2O.

Kelenjar Tiroid

: Tidak tampak membesar.

Kelenjar Limfe

: Tidak tempak membesar

Dada
Bentuk

: Simetris saat statis dan dinamis, Retraksi ( - )

Pembuluh darah : Normal, Spider nervi (-)

Paru Paru

Inspeksi

Palpasi

Depan

Belakang

Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kanan Simetris saat statis dan dinamis

Simetris saat statis dan dinamis

Kiri

- Tidak ada benjolan

- Tidak ada benjolan

- Stem fremitus melemah

- Stem fremitus melemah

Kiri

Kanan - Tidak ada benjolan

Perkusi

Kiri

- Tidak ada benjolan

-Stem fremitus agak melemah

-Stem fremitus agak melemah

- Redup dimulai dari ICS I

- Redup dimulai dari ICS 1

Kanan - Redup dimulai dari ICS II

Auskultasi Kiri

- Suara dasar bronchovesikuler

- Redup dimulai dari ICS I

- Suara dasar bronchovesikuler

- Wheezing (-), Ronki (+) basah - Wheezing (-), Ronki (+) basah
dari ICS I

dari ICS I

Kanan - Suara dasar bronchovesikuler

- Suara dasar bronchovesikuler

- Wheezing (-), Ronki (+) basah - Wheezing (-), Ronki (+) basah
dari ICS II

dari ICS II

Jantung
Inspeksi

: Tidak tampak pulsasi iktus cordis

Palpasi

: Teraba iktus cordis 1 jari ke arah lateral dari ICS V linea midklavikula
sinistra, kuat angkat

Perkusi

: ICS III linea parasternalis dextra.

Batas kiri : di ICS V 1 jari ke arah lateral linea midklavikula sinistra
Batas atas : ICS III linea parasternal sinistra
Auskultasi : Bunyi jantung I-II reguler, Gallop (-), Murmur (-).
Abdomen
Inspeksi
Palpasi

: Datar, tidak ada lesi, tidak ada bekas operasi, simetris, dilatasi vena (-)
: Dinding perut
: supel, nyeri tekan ( - )
Hati
: tidak teraba pembesaran
Limpa
: tidak teraba pembesaran
Ginjal
: ballotement ( - ), nyeri ketok costovertebral ( - )
Perkusi
: Redup (-), shifting dullness (-)
Auskultasi
: Bising usus (+) normal
Refleks dinding perut: Baik

Anggota Gerak
Lengan
Otot Tonus :
Massa :
Sendi :
Gerakan:
Kekuatan:
Oedem :
Lain-lain:
Petechie
Tungkai dan Kaki
Luka :
Varises :
Otot

Oedem:
Lain-lain:
Petechie

Kanan
Baik
Tidak ada
Tidak ada kelainan
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Kanan
Tidak ada
Tidak ada
Tonus :
Baik
Massa :
Tidak ada
Sendi :
Baik
Gerakan:
Baik
Kekuatan:
Kuat
(-)
Tidak ada
Tidak ada

C. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. LABORATORIUM

Kiri
Baik
Tidak ada
Tidak ada kelainan
Baik
Baik
Tidak ada
Tidak ada
Tidak ada
Kiri
Tidak ada
Tidak ada
Baik
Tidak ada
Baik
Baik
Kuat
(-)
Tidak ada
Tidak ada

Hasil pemeriksaan tanggal 23 Febuari 2015

Pemeriksaan

Hasil

Nilai Normal

Hb

10,1

12 -16 g/dL

Ht

31.70

37-47 %

Leukosit

10.8

4.8 - 10.8 /uL

Trombosit

598

150 - 400 103/uL

SGOT

11

<31 U/L

SGPT

17

<31 U/L

Ureum

12

15 43 mg/dl

Creatinin

0.5

0.7 1.1 mg/dL

Hasil pemeriksaan sputum 3 kali tanggal 26 Febuari 2015 +/+/+

2. EKG

EKG : T inverted di lead III dan aVf inferior iskemik miokard

3. Pemeriksaan Penunjang
X-Foto Thorax 24 Febuari 2015

Cor : CTR > 50 %

Pulmo : corakan bronkovaskular meningkat
Tampak konsolidasi homogen disertai kavitas pada hemithorak kiri. Tampak
konsolidasi tipis pada lapangan atas kanan.
Diafragma dan sinus diafragma kanan normal
Kesan :
-

Cor : kardiomegali

Pulmo : curiga TB aktif lesi luas

Tulang : tak tampak kelainan

C. RESUME
Telah diperiksa pasien berumur 35 tahun, datang ke UGD RSUD Kota
Semarang dengan keluhan 8 bulan SMRS batuk berdahak . Batuk berdahak berwarna
putih terkadang bercampur darah. Sejak 4 bulan SMRS, suara serak +, nafsu makan
menurun(+), berat badan makin menurun (+). 2 minggu SMRS , pasien sesak napas ,
diperberat saat aktivitas dan diperingan saat posisi setengah duduk. Demam
semelenget saat malam hari yang tidak diketahui penyebabnya (+), badan lemas + dan
berkeringat pada malam hari +.
Riwayat TB paru + 8 bulan SMRS , namun putus obat setelah pengobatan
bulan ke 4. Riwayat kontak dengan penderita TB paru + di lingkungannya.
Pada pemeriksaan tanda tanda vital dan fisik didapatkan TD 150/90, napas
45x/m. Pemeriksaan jantung didapatkan palpasi teraba iktus cordis di ics V 1 jari ke
arah lateral dari linea midklavikula sinistra , dan perkusi jantung : batas kiri jantung
terletak di ICS V 1 jari ke arah lateral dari linea midklavikula sinistra . Pemeriksaan
paru didapatkan palpasi stem fremitus paru depan melemah dan paru belakang
melemah, perkusi paru kanan depan redup mulai dari ICS II dan paru kiri depan redup
mulai dari ICS I , serta perkusi paru kanan belakang redup mulai dari ICS I dan kiri
belakang redup dari ICS I. auskultasi terdengar suara dasar paru bronchovesikuler,
dan ronkhi basah di kedua lapang paru.
Pada pemeriksaan laboratorium didapatkan tanggal 23 Febuari 2015 trombosit
598 103/uL, creatinin 0,5 mg/dL. Pemeriksaan ketiga sputum +/+/+.
Pada Foto thorax tanggal 24 Febuari 2015 didapatkan kardimegali dan TB
aktif lesi luas. EKG inferior iskemik miokard.
F. DIAGNOSIS KERJA DAN DASAR DIAGNOSIS
Diagnosis kerja

TB paru aktif (TB kategori II : putus obat)

Dasar diagnosis:
Anamnesis:
Batuk disertai dahak lebih dari 2 minggu.
Sesak nafas.
Demam semelenget yang tidak jelas penyebabnya
Lemas
Nafsu makan berkurang.
Berkeringat di malam hari walaupun tidak melakukan kegiatan.
Berat badan menurun.
Pemeriksaan Fisik:
Tekanan darah 150/90
Pernafasan 45x/menit
Auskultasi suara nafas bronchovesikuler , ronki basah pada kedua

lapang paru

Pemeriksaan Penunjang:
Pemeriksaan sputum 3 kali : +/+/+
Foto rontgen kesan TB aktif lesi luas.
Diagnose banding
Pnemoni, bronkopneumoni , bronchitis kronis
Supect Laringtis TB
Anamnesa : suara serak
Usul : konsul THT untuk pemeriksaan laringoskopi

Iskemik Heart Disease

o Anamnesa : sesak napas
o EKG : T inverted di lead III dan aVf
Hipertensi grade I
o Dasar diagnosis
Tekanan darah 150/90

TBC

TBC

G. RENCANA TERAPI
- Konsul bagin THT untuk pemeriksaan laringoskopi
- Non medikamentosa
Bed rest total dengan posisi setengah duduk
Nutrisi :
o Tidak ada pantangan untuk pasien TB
o Makan dalam jumlah porsi kecil namun sering sebanyak 6 kali sehari.

o Makan tinggi kalori tinggi protein , dimana dapat menambah minuman

berbahan susu untuk menambah kalori dan protein
o Minimal 500 750 ml per hari susu atau yogurt yang dikonsumsi untuk
mencukupi asupan vitamin D dan kalsium secara adekuat.
o Makan buah dan sayuran setiap hari
o Minum minimal 6 8 gelas per hari

Medikamentosa

O2 3 L/menit

Infus RL 15 tpm

Injeksi
o

Ceftriaxone 2x 1 gr

Per oral
o

OBH 3X1 cth

TB paru
RHZE 1X III tab
Streptomisin 1 x 750 mg
Vitamin B6 1X1
IHD
ISDN 3x1
Hipertensi grade I
Amlodipine 1 x 5mg
- EDUKASI
Mengedukasikan kepada pasien dan keluarganya mengenai kondisi pasien, baik
penyakit yang dialaminya maupun komplikasi yang dapat terjadi.
Minum obat teratur dan tuntas sampai selesai pengobatan sesuai yang ditentukan

petugas kesehatan.
Menutup mulutnya sewaktu batuk dan bersin.
Memakai masker jika berpergian.
Tidak membuang dahak disembarang tempat.
Rumah tinggal harus mempunyai pencahayaan dan ventilasi udara yang baik agar

sirkulasi udara berjalan lancar.

Berperilaku hidup bersih dan sehat.
Hindari penggunaan alkohol, merokok

H. PEMERIKSAAN ANJURAN

Tes BTA sputum bulan ke 2 dan ke 5

I. PROGNOSIS
Ad Vitam

: Dubia ad Bonam

Ad Functionam

: Dubia Ad Bonam

Ad Sanationam

: Dubia Ad Bonam