S.M.

F ILMU PENYAKIT SARAF

FK UWKS/RSUD DR.Moh. Saleh Probolinggo
Nama Dokter Muda

: Pande Putu Bagus Premana, S. Ked.

NPM

: 08700022

Dokter Penguji/ Pembimbing

: dr.Utoyo Sunaryo, Sp.S

DOKUMEN MEDIK UNTUK DOKTER MUDA

IDENTITAS PENDERITA
Nama Pasien : Ny.E

No.CM: 462387

Jenis Kelamin : Perempuan

Ruangan: Flamboyan kelas II

Umur

: 45 Tahun

Tgl MRS: 30/3/2014

Alamat

: Jln.Sunan Kalijaga

Tgl Pemeriksaan: 2/4/2014

Suku

: Jawa

Agama

: Islam

Status Marital : Sudah Menikah

Pekerjaan

: Swasta

SUBYEKTIF (S)
DATA DASAR
AUTO/HETEROANAMESA
Keluhan utama: Pusing
Riwayat penyakit sekarang:

Pasien datang ke IGD RSUD dr. Mohammad Saleh Tanggal 30 Maret 2014 jam
15.00 wib dengan keluhan pusing sejak 4 hari lalu terasa cekot-cekot pada seluruh
bagian kepala ,tidak hilang dengan minum obat dan tetap terasa sakit baik saat
digunakan untuk istirahat ataupun beraktifitas,sifat sakit kepalanya seperti diikat dan
tertusuk, tidak bertambah berat walau melihat cahaya dan mendengar suara yang
berisik.nyeri kepala dirasakan terus menerus sepanjang hari dan ini merupakan nyeri
kepala yang paling parah yang pernah dialami oleh pasien,keluhan nya tidak
dipengaruhi oleh siklus menstruasi dan makanan. Pengelihatan pasien selama ini
tidak mengalami gangguan atau pusing saat membaca dan melihat tulisan jauh,
pasien tidak pernah mengalami cedera pada bagian kepala,serta tidak sedang

mengalami gangguan pada telinga ataupun hidung, pasien juga mengatakan gigi nya
tidak ada yang berlubang,atau terasa nyeri kepala saat mengunyah makanan.

Badan panas naik turun sejak masuk ke RS, dan pasien juga merasa mual sejak 4
hari lalu tetapi tidak terdapat muntah.

Pasien sejak beberapa hari terakhir ini tidak bisa tidur sama sekali,badan terasa sakit
semua, serta nyeri pada daerah ulu hati dan perut terasa kembung.

Makan minum pasien berkurang

Bab dan Bak pasien dalam batas normal

Riwayat Penyakit Dahulu:

Pasien dulu sempat MRS 2tahun lalu karena keluhan yang sama tetapi saat itu
pasien merasa cepat membaik dan tidak separah yang sekarang

R. DM (+) tidak pernah kontrol teratur ke dokter atau pun puskesmas

R.HT (-)

R.Asma (-)

Riwayat keluarga:

Tidak ada keluarga pasien yang mengalami seperti ini.

R.DM (-)

R.HT (-)

R.Asma (-)

Riwayat pengobatan:

Pasien biasa mengkonsumsi obat puyer apabila sedang sakit kepala

Riwayat intoksikasi:

Tidak pernah, tidak ada alergi obat, tidak ada alergi makanan.

Riwayat sosial ekonomi:

Sehari-hari pasien bekerja sebagai penjual sayur yang setiap harinya berangkat kerja
jam setengah 2 pagi.

Pasien saat ditanya apakah ada masalah yang menjadi beban pikiran,pasien
menyangkalnya tetapi suami pasien mengatakan bahwa pasien sering kepikiran
tentang banyak hal terutama anaknya dan sering marah-marah.

OBYEKTIF (O)
STATUS INTERNA SINGKAT
BB:60 kg
TB: 165cm
Gizi: baik
TD kanan-kiri: 120/70 mmHg
Nadi: 88x/menit
Pernafasan: 20 x/menit
Suhu badan: 36,8oC
Kepala: a/i/c/d: -/-/-/Leher: pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB ( -)
Paru-paru: simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-) , wheezing (-/-)
Jantung: S1/S2 tunggal, murmur (-)
Abdomen: nyeri tekan (+), meteorismus( -), bising usus (+)
Hati: tidak teraba
Limpa: tidak teraba
Extremitas: odem (-/-) , akral hangat (+/+), spastik (-/-)
STATUS PSIKIATRI SINGKAT
Emosi dan affek

: normal

Pencerapan

: normal

Kemauan

: normal

Proses berpikir

Bentuk

: realistis

Arus

: koheren

Isi

: waham (-)

Kecerdasan

: normal

Ingatan

: normal

Psikomotor

: normal

STATUS NEUROLOGIK
A. KESAN UMUM
- Kesadaran

Kualitatif

: compos mentis

Kuantitatif

-Pembicaraan

: GCS: 4 5 6
:

Disartri

:-

Monoton

:-

Scanning

:-

Afasia

: motorik

: -

Sensorik

: -

amnestik (anomik)

:-

-Kepala

Bentuk/besar : bulat/ normal

Asimetris

Sikap paksa : -

Torticolis

:-

:-

-Muka

Mask (topeng) : -

Myopathik : -

Fullmoon :-

Lain-lain : -

B. Pemeriksaan Khusus
1. Rangsangan selaput otak
Kaku kuduk

: (-)

Laseque

: (-)

Kernig

: (-)

Brudzinski tanda leher

: (-)

Brudzinski tanda kontralateral

: (-)

Brudzinski tanda pipi

: (-)

Brudzinski tanda symphisis pubis

: (-)

2. Saraf otak
NI
Anosmia
Hiposmia

kanan

kiri
Tidak dilakukan

Parosmia
Halusinasi
N II

kanan

kiri

Visus

6/6

6/6

Yojaya penglihatan

normal

normal

Melihat warna

Tidak dilakukan

Funduskopi
N III, IV, VI

kanan

Kedudukan bola mata

di tengah

kiri
di tengah

Pergerakan bola mata

Ke nasal

normal

normal

Ke temporal atas

normal

normal

Ke bawah

normal

normal

Ke atas

normal

normal

Ke temporal bawah

normal

normal

normal

normal

Celah mata (ptosis)

Pupil
Bentuk

Bulat

Bulat

Lebar

3 mm

3 mm

Perbedaan lebar

R.cahaya langsung

R.cahaya konsensuil

R.akomodasi

R.konvergensi

N.V

kanan

kiri

Cabang motorik
otot masseter
Dalam batas normal

otot temporal
otot pterygoideus int / ext
Cabang sensorik (I)
(II)
(III)

Dalam batas normal

Refleks kornea langsung

Tidak dilakukan

Refleks kornea konsensuil

N.VII

kanan

kiri

kerutan dahi

tinggi alis

simetris

simetris

sudut mata

simetris

simetris

Waktu diam

lipatan nasolabial
sudut mulut

ada

ada

simetris

simetris

Waktu gerak
mengerut dahi

menutup mata

bersiul

bisa

bisa

memperlihatkan gigi

bisa

bisa

pengecapan 2/3 dpn lidah

tidak dilakukan

hyperakusis

sekresi air mata

tidak dilakukan

N.VIII
Vestibular

kanan

kiri

Vertigo
Nystagmus ke

Tidak dilakukan

Tinnitus aureum
Cochlear

Kanan

Kiri

Weber
Rinne

Tidak dilakukan

Schwabach
Tuli konduktif

Tuli perseptif

N.IX, X
Bagian motorik
Suara biasa/parau/tidak bersuara

: biasa

Menelan

: bisa

Kedudukan arcus pharynx

: di tengah

Kedudukan uvula

: di tengah

Pergerakan arcus pharynx/uvula

: ke belakang

Vernet-rideau phenomenon

: tidak dilakukan

Detik jantung

: normal

Bising usus

: normal

Bagian sensorik
Refleks muntah (pharynx)

:+

Refleks palatum molle

: tidak dilakukan

N.XI

kanan

kiri

Mengangkat bahu

Memalingkan kepala

kanan

kiri

N.XII
Kedudukan lidah
Waktu istirahat ke

ditengah

ditengah

Waktu gerak ke

ditengah

ditengah

Atrofi

Fasikulasi/tremor

Kekuatan lidah menekan bagian dlm pipi

normal

normal

3. Ekstremitas
A. Superior
Inspeksi
Atrofi otot

: -

Pseudoatrofi

:-

Palpasi
Nyeri

:-

Kontraktur

:-

Konsistensi

: padat kenyal

Perkusi
Normal

: tidak dilakukan

Reaksi myotonik

: tidak dilakukan

Motorik
Kekuatan otot
(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt, elawan gravitasi
(50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1=msh ada kontraksi oto (10%), 0=tidak ada
gerak sama sekali (0%))
Lengan

kanan

kiri

M.deltoid (abduksi lengan atas)

M. Biceps (flexi lengan bawah)

M.triceps (ekstensi lengan bawah)

Flexi sendi pergelangan tangan

Ekstensi sendi pergelangan tangan

Membuka jari-jari tangan

Menutup jari-jari tangan

Tonus otot

kanan

kiri

Tonus otot lengan

Normal

normal

Hypotoni

Spastik

Rigid

Rebound phenomen

BPR

TPR

Hoffman

Tromer

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Sensibilitas
Eksteroseptik
Rasa nyeri superficial

Normal
Tidak dilakukan

 Rasa suhu (panas/dingin)

Rasa raba ringan

Normal

Propioseptik
Tidak dilakukan

Rasa getar
Rasa tekan

Normal

Rasa nyeri tekan

Normal

Rasa gerak dan posisi

Normal

Enteroseptik

Tidak dilakukan

Referred pain
Rasa kombinasi
Stereognosis

Bisa mengenal bentuk benda yang diberikan

Barognosis

Bisa mengenal berat benda yang diberikan

Graphestesia

Bisa mengenal angka 2 yang digoreskan

Sensory extinction

Normal

Loss of body image

Tidak ditemukan

Two point tactile discrimination

Normal

B.Inferior
Inspeksi
Atrofi otot

: -

Pseudoatrofi

:-

Palpasi
Nyeri

:-

Kontraktur

:-

Konsistensi

: padat kenyal

Perkusi
Normal

: tidak dilakukan

Reaksi myotonik

: tidak dilakukan

Motorik
Kekuatan otot
(NB: 5=normal (100%), 4=dpt melawan tahanan minimal (75%), 3=dpt melawan gravitasi
(50%), 2=dpt menggerakkan sendi (25%), 1= msh ada kontraksi otot (10%), 0=tidak ada
gerak sama sekali (0%))

Tungkai

kanan

kiri

Flexi artic coxae (tungkai atas)

Extensi artic coxae (tungkai atas)

Flexi sendi lutut (tungkai bawah)

Ekstensi sendi lutut (tungkai bawah)

Flexi plantar kaki

Extensi dorsal kaki

Gerakan jari-jari

Tonus otot tungkai

kanan

kiri

Hypotoni

Spastik

Rigid

Rebound phenomen

KPR

APR

Babinsky

Chaddox

Oppenheim

Gordon

Gonda

Schaeffer

Rossolimo

Mendel-bechterew

stransky

Refleks fisiologis

Refleks patologis

Sensibilitas
Eksteroseptik

 Rasa nyeri superficial

Normal

Rasa suhu (panas/dingin)

Tidak dilakukan

Rasa raba ringan

Normal

Propioseptik
Tidak dilakukan

Rasa getar
Rasa tekan

normal

Rasa nyeri tekan

normal

Rasa gerak dan posisi

normal

Rasa kombinasi
Stereognosis

Tidak di evaluasi

Barognosis

Tidak di evaluasi

Graphestesia

Bisa mengenal angka 2 yang digoreskan

Sensory extinction

Normal

Loss of body image

Tidak ditemukan

Two point tactile discrimination

Normal

Enteroseptik

Tidak dilakukan

Referred pain
4. Badan
Inspeksi: dalam batas normal
Palpasi
Otot perut

: ada nyeri tekan epigastrium

Otot pinggang

: tidak ada nyeri tekan

Kedudukan diafragma:

- gerak
-

Istirahat

: simetris
: simetris

Perkusi

: thorax : sonor, abdomen : timpani

Auskultasi

:thorax : vesikuler, abdomen : bising usus (+)

Motorik
Gerekan cervical vertebrae
Flexi

: (+)

Ekstensi

: (+)

Rotasi

: (+)

 Lateral deviation

: (+)

Gerakan dari tubuh

Membungkuk

: (+)

Ekstensi

: (+)

Lateral deviation

: (+)

Refleks-refleks
Refleks dinding abdomen

Refleks interskapula

Refleks scapula

Refleks gluteal

Refleks cremaster

Refleks anal

Tidak dilakukan

5. Kolumna vertebralis
Kelainan lokal
Skoliosis

: (-)

Kifose

: (-)

Kifoskoliosis

: (-)

Gibbus

: (-)

Nyeri tekan/keto lokal

Nyeri tekan sumbu

Nyeri tarik sumbu

Tidak dilakukan

Besar otot (sebutkan otot mana)

Atrofi

: (-)

Pseudoatrofi

: (-)

Respons terhadap perkusi

Normal

Reaksi myotonik

tidak dilakukan

Palpasi otot
Nyeri

: (-)

Kontraktur

: (-)

Konsistensi

:padat kenyal

6. Gerakan-gerakan involunter
Tremor

: (-)

Waktu istirahat

: (-)

Waktu gerak

: (-)

Chorea

: (-)

Athetose

: (-)

Myokloni

: (-)

Ballismus

: (-)

Torsion spasme

: (-)

Fasikulasi

: (-)

Myokymia

: (-)

7. Gait dan keseimbangan

Koordinasi
Jari tangan jari tangan

: (+)

Jari tangan-hidung

: (+)

Ibu jari kaki-jari tangan

: (+)

Tumit-lutut

: (+)

Pronasi-supinasi

: (+)

Tapping dg jari-jari tangan

: tidak dilakukan

Tapping dg jari-jari kaki

: tidak dilakukan

Gait station
Gait
Jalan di atas tumit

: Normal

Jalan di atas jari kaki

: Normal

Tandem walking

: Normal

Jalan lurus lalu putar

: Normal

Jalan mundur

: Normal

Hopping

: Normal

Berdiri dengan satu kaki

: Normal

Sebutkan macam-macam gait

Hemiplegik gait

: (-)

Spastic (scissors) gait

: (-)

Cerebellar gait

: (-)

Tabetic gait

: (-)

Steppage gait

: (-)

Waddling gait

: (-)

Parkinsonian gait

: (-)

Jiggling (spastic-ataksic) gait : (-)

Station

: (-)

Romberg test: jatuh ke

: (-)

8. Fungsi luhur
Apraxia

Alexia

Agraphia

Fingeragnosia

Tidak dievaluasi

Membedakan kanan dan kiri :

Acalculia

9. refleks-refleks primitif
Grasp refleks

Snout refleks

Sucking refleks

Palmo-mental refleks

10. Susunan Saraf Otonom

Miksi

: normal

Salivasi

: normal

Gangguan tropik
-

Kulit

: -

Rambut

: -

Kuku

: -

Defekasi

: normal

gangguan vasomotor

:-

Sekresi keringat

: normal

Orthostatik hypotensi

:-

11. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan P.A
Pemeriksaan radiologik

: tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Tengkorak
-

Plain X-foto

: tidak dilakukan

CT-Scan

: tidak dilakukan

Cerebral angiografi

: tidak dilakukan

MRI

: tidak dilakukan

Columna vertebralis
-

Plain X-foto

: tidak dilakukan

Myelografi/caudografi : tidak dilakukan

CT scan

: tidak dilakukan

MRI

: tidak dilakukan

Pemeriksaan EEG

: tidak dilakukan

Pemeriksaan dengan echoencephalografi

: tidak dilakukan

Pemeriksaan dengan doppler

: tidak dilakukan

Pemeriksaan Elektrodiagnostik
E.N.M.G/B.A.E.P/V.E.P/S.S.E.P

: tidak dilakukan

Elektrik stimulasi dari saraf perifer dan otot : tidak dilakukan

Pemeriksaan laboratorium
Pemeriksaan
Hemoglobin
Lekosit
PCV
Trombosit
Alkali Fosfatase
Bil. Direct
Bil. Total
SGOT
SGPT
BUN
Creatinin
UA
Pemeriksaan tambahan

:
Hasil
13.1
5.870
35
228.000
171
0.40
0.99
40
43
12.2
1.0
5.0
:-

Nilai Normal/ Satuan

L: 1-18, P: 12-16 g/dl
4000-11000/cmm
L: 40-50, P: 35-47%
150.000-450.000/cmm
60-170 U/I
<0.5 mg/dl
<1 mg/dl
<31 U/I
<31 U/I
10-20 mg/dl
0.5-1.7 mg/dl

KESIMPULAN
Anamnesis :

Pasien datang dengan keluhan pusing sejak 4 hari lalu terasa cekot-cekot pada
seluruh bagian kepala ,tidak hilang dengan minum obat dan tetap terasa sakit baik
saat digunakan untuk istirahat ataupun beraktifitas,sifat sakit kepalanya seperti diikat
dan tertusuk, tidak bertambah berat walau melihat cahaya dan mendengar suara yang
berisik.nyeri kepala dirasakan terus menerus sepanjang hari dan ini merupakan nyeri
kepala yang paling parah yang pernah dialami oleh pasien,keluhan nya tidak
dipengaruhi oleh siklus menstruasi dan makanan. Pengelihatan pasien selama ini
tidak mengalami gangguan atau pusing saat membaca dan melihat tulisan jauh,
pasien tidak pernah mengalami cedera pada bagian kepala,serta tidak sedang
mengalami gangguan pada telinga ataupun hidung, pasien juga mengatakan gigi nya
tidak ada yang berlubang,atau terasa nyeri kepala saat mengunyah makanan.

Badan panas naik turun sejak masuk ke RS, dan pasien juga merasa mual sejak 4
hari lalu tetapi tidak terdapat muntah.

Pasien sejak beberapa hari terakhir ini tidak bisa tidur sama sekali,badan terasa sakit
semua, serta nyeri pada daerah ulu hati dan perut terasa kembung.

Makan minum pasien berkurang

Bab dan Bak pasien dalam batas normal

Pasien dulu sempat MRS 2tahun lalu karena keluhan yang sama tetapi saat itu
pasien merasa cepat membaik dan tidak separah yang sekarang

R. DM (+) tidak pernah kontrol teratur ke dokter atau pun puskesmas

Pasien biasa mengkonsumsi obat puyer apabila sedang sakit kepala

Sehari-hari pasien bekerja sebagai penjual sayur yang setiap harinya berangkat kerja
jam setengah 2 pagi.

Pasien saat ditanya apa kah ada masalah yang menjadi beban pikiran,pasien
menyangkalnya tetapi suami pasien mengatakan bahwa pasien sering kepikiran
tentang banyak hal terutama anaknya.

Pemeriksaan Fisik:
KU

: baik

Kesadaran

: kompos mentis

GCS

: 456

BB

: 60kg

TB

: 165 cm

Gizi

: normal

TD kanan-kiri : 120/70 mmHg

Nadi

: 88x/menit

Pernafasan

: 20 x/menit

Suhu badan

: 36,8oC

Kepala

: a/i/c/d: -/-/-/-

Leher

: pembesaran toroid (-), pembesaran KGB ( -)

Paru-paru

: simetris, sonor (+/+), vesikuler (+/+), ronki (-/-)

Jantung

: S1/S2 tunggal, murmur (-)

Abdomen

: nyeri tekan (+), meteorismus( -), bising usus (+)

Hati

: tidak teraba

Limpa

: tidak teraba

Extremitas

: odem (-/-) , akral hangat (+/+), spastik (-/-)

DIAGNOSA BANDING :

Migran

Trigeminal Neuralgia

Cluster headache

ASSESMENT (A)
Dx klinis

- Chepalgia
- Anoreksia
- Demam naik turun
- Mual

, wheezing (-/-)

Dx topik

: Otot

Dx Etiologi

: Tension headache

PLANNING (P)
TERAPI (Tx)
- Infus sanmol 2 x 1 flash
- Inj. Ranitidin 2 x 1 ampul
- Inj. Ketorolac 10 mg 2 x 1 ampul
- Diazepam oral
DIAGNOSA (DX)

Radiologi: MRI, CT-scan

Laboratorium : darah

EDUKASI (EX) :

Gaya hidup yang baik dan teratur

Hindari faktor pencetus nyeri kepala

Olahraga

MONITORING :
Memonitoring apakah nyeri kepala bertambah berat atau tidak
PROGNOSIS :
Doubia ad bonam.