LAPORAN KASUS ANEMIA

Kelompok 3E
Pembimbing : dr. Irene, Sp.PD

IDENTITAS
NAMA
UMUR
ALAMAT
STATUS
AGAMA
PEKERJAAN
NO. RM
TANGGAL MRS
Tanggal Pemeriksaan

:
:
:
:
:
:
:

Tn. C
61 tahun
Susukan Agung 05/02
Menikah
Islam
Buruh
670310
: 15 11 2014
: 17 11 2014

ANAMNESIS
Keluhan utama : Pusing
Riwayat penyakit sekarang :

Pasien mengeluh kepalanya pusing seperti

berputar, dadanya sakit di bagian tengah hilang
timbul dan tidak menjalar, seperti ditekan.
Sesak nafas (+) tidak menentu, kadang muncul
di malam hari. selain itu juga pasien mengeluh
nyeri perut yang hilang timbul, mual muntah
disangkal. Demam disangkal. BAB sulit sejak 3
hari yll. BAK (+) saat kencing pasien mengeluh
nyeri dan kencing sedikit, warna urin jernih

 Pasien

juga mengeluhkan pusing, dan mata

berkunang-kunang.
Nyeri ulu hati tidak ada. Panas tidak ada, batuk tidak
ada, muntah darah (-).
Pasien mengatakan sering telat makan dan
mempunyai kebiasaan makan, makanan yang pedas
Gusi mudah berdarah (-), Keluar darah dari hidung
(-)
BAK dalam batas normal

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

kebiasan meminum obat-obat warung (-)
kebiasaan minum alkohol (-)
Merokok (+)
Keluhan yang sama : (+), pernah dirawat di

RS 2x
Riwayat Transfusi Darah : (-)
Penyakit Ginjal
: Ada
Penyakit Hati : disangkal
Hipertensi
: disangkal
DM : disangkal

Riwayat penyakit
keluarga
Keluarga tidak ada yang mengalami keluhan yang

sama
Penyakit Ginjal
Penyakit Hati
Hipertensi
DM

: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal

Pemeriksaan fisik
1. Keadaan umum
2. Kesadaran
3. Vital sign

4. Kulit
(-),Ulkus (-)

: Tampak sakit, kooperatif.

: Composmentis
: TD : 110/60 mmHg
N : 100/mnt
R : 24/mnt
S : 37,3C
: Kering, Turgor baik, pucat (-),
ikterus (-), Petekie

 Pemeriksaan kepala
Bentuk kepala : Normocephal, simetris.
Rambut : Distribusi tidak merata

Status umum

Mata

: Simetris, konjungtiva anemis (+/+)

sklera ikterik (-/-), reflek
pupil (+/+),
pupil isokor
Telinga
: Discharge (-), deformitas (-).
perdarahan (-)
Hidung
: Discharge (-), deformitas (-),
perdarahan (-)
Mulut
: Mukosa bibir pucat (-), lidah tidak
tampak pucat, perdarahan

gusi

tonsil T1

(-), faring hiperemis (-) ,

T1 hiperemis (-),

Pemeriksaan leher
Inspeksi

limfe (-),
Palpasi
JVP

: Pembesaran kelenjar
tiroid (-)
: Trakea di tengah (+),
tidak meningkat,

pembesaran limfonodi(-)

Pemeriksaan thoraks
Dinding dada : simetris, retraksi (-)
Paru-paru
Inspeksi : retraksi otot-otot bantu napas(-),

retraksi otot intercosta (-),

gerakan
Palpasi

dada simetris
: taktil fremitus paru kanan sama
dengan kiri, nyeri tekan (-),

pelebaran ICS (-), ekspansi pernafasan simetris

Perkusi : sonor di seluruh lapangan paru, batas
paru- hepar ICS V LMC dekstra.
Auskultasi
: vesikuler kedua paru, rhonki(-/-),
wheezing (-/-)

Jantung
Inspeksi : ictus cordis tampak
Palpasi

: ictus cordis teraba pada ICS V LMC

sinistra 2 cm medial, kuat angkat cukup, thrill(-).
Perkusi : batas jantung
Kanan ICS IV linea parasternal dextra
Kiri bawah ICS V LMC sinistra 2 cm Medial
Pinggang jantung ICS III LPS sinistra
Auskultasi: BJ I dan II reguler, murmur (-), gallop
(-)

Pemeriksaan Abdomen
Inspeksi : Datar, sikatrik (-), striae (-), pelebaran

vena (-)
hiperpigmentasi (-)
Auskultasi
: bising usus (+) N
Palpasi :
nyeri tekan (+) regio hipokondrium
sinistra, massa (-)
hepar tidak teraba,
Lien tidak teraba
Perkusi : timpani

 Pemeriksaan ekstremitas : Piting oedem (+)

tampak pucat pada telapak tangan dan kaki. Kulit

kaki tampak kering

Pemeriksaan EKG
15 11- 2014
Sinus takikardi

Pemeriksaan Radiologi
16 11- 2014
Thorax : TB paru duplex lama aktif

advanced
Besar cor normal
Abdomen : Susp. Nefrolitiasis dextra
Susp. Ureterolitiatis dextra
proximal
Susp. Vesicolitiatis multiple
Saran : USG abdomen dan BNO IVP

Pemeriksaan laboratorium
15 11 2014
HEMATOLOGI
Hemoglobin
Leukosit
Trombosit

510.000/mm3
Eritrosit
Hematokrit
Basofil
Eosinofil
Netrofil batang
Netrofil segmen
Limfosit
Monosit

KIMIA KLINIK
GDS STIK
: 5,6 g%
: 11000/mm3
:

:
:
:
:

2,3/mm3
21%
0%
0%
: 0%
: 88%
: 4%
: 8%

: 132

Pemeriksaan laboratorium
16 11 2014
HEMATOLOGI
Golongan darah

KIMIA KLINIK
Ureum
Kreatinin
Natrium
Kalium
Chlorida
Kalsium

:
:
:
:
:
:

107
3,4
128
5,7
109
8,7

PEMERIKSAAN URIN
: Berat
O/+ Jenis :

1015
pH
:
Reduksi
:
Protein
:
Darah
: (+)
Urobilinogen
: (-)
Bilirubin
:
Keton
: (-)
Nitrit
:

7,0
(-)
(-)

(-)

(-)

SEDIMEN
Eritrosit
: 2-3
(+)
Leukosit
: 1-2
(+)
Epitel
3-5 (+)
Cast Leukosit
(-)
Cast eritrosit
(-)
Cast Hyalin : (-)
Cast granular

Pemeriksaan laboratorium
17 11 2014
KIMIA KLINIK
Natrium
Kalium
Chlorida
Kalsium

:
:
:
:

139
4,4
98
16,2

Diagnosis
Anemia e.c susp. Chronis kidney

disease + TB Paru

Terapi
IVFD NaCl 0,9% 500cc/8 jam
Cefotaxim 2x1gr
Furosemid 1x40gr
Transfusi PRC 150cc tetes

lambat
Nebu Combivant / 8 jam

Terima Kasih