DEPARTEMEN ILMU OBSTETRI GINEKOLOGI

UNIVERSITAS
ISLAM
INDONESIA

STATUS PASIEN OBSTETRI UNTUK UJIAN

FAKULTAS
KEDOKTERAN
Nama Dokter Muda
NIM
Tanggal Ujian
Rumah sakit
Gelombang Periode

MENEJEMEN KASUS 3
Aci Dwi Lestari
09711060
24 september 2014
Dr. R. Soetrasno Rembang

Tanda Tangan

A. Identitas
Nama

Ny. P

Jenis Kelamin

Perempuan

Umur

28 tahun

Alamat

Ketanggi 5/3 Pamotan

Agama

Islam

Pekerjaan

Ibu Rumah Tangga

Pendidikan

SMP

Tanggal masuk

14 september 2014

Mondok di bangsal

Anggrek

Nomer CM

341323

Nama Suami

Bp. M

Pendidikan

SMP

Diberikan oleh

Ny. P dan Suami ny. P

Tempat/Tanggal/pukul

Anggrek/ 16 sept 2014

Keluhan Utama

Tensi darah tinggi

Riwayat Penyakit Sekarang

B. Anamnesis

Pasien datang kiriman dari PKM Pamotan dengan G5P0A4 usia kehamilan 27 minggu
dengan keluhan kaki kanan dan kiri bengkak. Pasien tidak mengeluarkan darah dari jalan lahir
atau nyeri perut. Pasien mempunyai riwayat abortus sebanyak 4 kali. Pasien tidak mengeluhkan
demam, pusing atau pandangan kabur.
Riwayat Perkawinan
Kawin

: 1 kali

Umur waktu kawin

: 19 tahun

Umur suami waktu kawin

: 22 tahun

Lama perkawinan

: 9 tahun

Riwayat menstruasi
Menarche

: 14 tahun

Mentruasi

: 5 hari

Jumlah darah menstruasi

: sehari 3 kali ganti pembalut

Rasa sakit saat menstruasi

: ya

Perdarahan di luar siklus

: tidak ada

Riwayat Kehamilan Sekarang

HPM

: 16 maret 2014

HPL

: 23 desember 2014

Mual-muntah

: iya diawal kehamilan

Sesak Nafas

: tidak

Gangguan BAK/BAB

: tidak

Hipertensi

: iya

Kejang

: tidak

Riwayat Keluarga Berencana

Belum pernah menggunakan alat kontrasepsi
C. PEMERIKSAAN FISIK
Status Generalis
KU

: Baik

Vital Sign

: 170/ 110 mmHg

Berat Badan

: 55 kg

Tinggi Badan

: 155 cm

Gizi

: Baik

Kepala

: edema palpebra ( -/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-),

Leher

: JVP tidak meningkat

Dada

Paru:
Inspeksi : Bekas luka (-), pengemnbangan paru simetris, retraksi dinding dada (-)
Palpasi : Krepitasi (-)
Perkusi : Sonor pada kedua lapang paru
Auskultasi: Ronkhi (-), Whezzing (-)
Jantung :
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Palpasi : ictus cordis teraba di SIC V linea midclavicula sinistra
Perkusi : batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : bising jantung (-), S I/II Reguler
Abdomen

: Tidak ada kelainan

Extremitas

: edem di ekstremitas bawah

Status Obstetri
Inspeksi

: Perut tampak membuncit

Palpasi

:
Leopold I

: TFU setinggi pusat, bagian janin teraba lunak

Leopold II

: Punggung kiri

Leopold III

: Bagian terbawah janin teraba lunak

Leopold IV

: Kepala belum masuk PAP

Vaginal Toucher:
Belum ada pembukakan
Bagian terbawah lunak
Selaput ketuban masih utuh
Lain-lain:

His : DJJ : 148 x/menit

TFU : setinggi pusat

Kesimpulan ANC
Umur kehamilan (minggu)
TFU (cm)
Presentasi
Letak anak dan turunnya bagian bawah
Punggung
DJJ
Edema
Tekanan darah (mm Hg)
Berat Badan (Kg)

D.PEMERIKSAAN PENUNJANG
LABORATORIUM

Periksa I
27 minggu
Setinggi pusat
Kiri
148 x/menit
kaki kanan dan kiri
170/110 mmHg
55 kg

E. DIAGNOSIS
G5P0A4 Hamil preterm 27 minggu dengan Pre Eklamsi Berat
F. PROGNOSIS
Dubia et Bonam
G. TERAPI
- Observasi KU, DJJ, HIS, TTV
- Drip MgSo4 20% 6 gram 20 tpm
- Nifedipine 3x 10 mg
- Inj dexametasone 1 ampul/ 12 jam
H. EDUKASI

Istirahat di tempat tidur/ rawan inap

Diet cukup protein rendah karbohidrat, lemak, dan garam