ANALISIS ASPEK

MEDIKOLEGAL pada
PENGISIAN REKAM
MEDIK
Pembimbing: dr. Nasrun, SH
Supervisor: dr. Annisa Anwar M, SH,
M.Kes, Sp.F

Rahma
Nilasari
09-777-033

Latar Belakang
Pengaturan mengenai rekam
medis

telah

undang-undang
2004

diatur

dalam

No. 29 tahun

tentang

praktek

kedokteran pasal 46 ayat 1 yg

berbunyi: setiap dokter atau
dokter gigi dalam menjalankan
praktik

kedokteran

membuat rekam medis.

wajib

Latar Belakang
Menurut

undang-undang

di

atas, rekam medis adalah berkas

yang

berisikan

dokumen

tentang

pasien,
pengobatan,
pelayanan

catatan

dan

identitas

pemeriksaan,
tindakan,
lain

yang

diberikan kepada pasien.

dan
telah

Latar Belakang
Menurut

undang-undang

di

atas, rekam medis adalah berkas

yang

berisikan

dokumen

tentang

pasien,
pengobatan,
pelayanan

catatan

dan

identitas

pemeriksaan,
tindakan,
lain

yang

diberikan kepada pasien.

dan
telah

Pasal 47 UU Praktek Kedokteran thn

2004
1.

Dokumen
sebagaimana

rekam

medis

dimaksud

dalam

Pasal 46 merupakan milik dokter,

dokter

gigi,

atau

sarana

pelayanan kesehatan, sedangkan

isi rekam medis merupakan milik
pasien.

Pasal 47 UU Praktek Kedokteran thn

2009
2. Rekam

medis

sebagaimana

dimaksud pada ayat (1) harus

disimpan

dan

dijaga

kerahasiaannya oleh dokter atau

dokter gigi dan pimpinan sarana
pelayanan kesehatan.

Pasal 47 UU Praktek Kedokteran thn

2009
3.

Ketentuan

medis

mengenai

sebagaimana

rekam

dimaksud

pada ayat (1) dan ayat (2) diatur

dengan Peraturan Menteri.

Pasal 1 ayat 1 PERMENKES RI No.

269 thn 2008
REKAM

MEDIS

yang

berisikan

dokumen

adalah

catatan

tentang

pasien,
pengobatan,
pelayanan

berkas
dan

identitas

pemeriksaan,
tindakan
lain

yang

diberikan kepada pasien.

dan
telah

Sampul Rekam Medik

Kolom

alergi:
seharusnya
diisi
baik pasien memiliki
riw. Alergi maupun
tidak. Misalx: tdk
ada riwayat alergi.

Kolom

RM:
seharusnya diisi.

Pasal 46 ayat 2 UU
praktek kedokteran
No. 29 thn 2004

Pasal 46 ayat ayat 2 UU praktek

kedokteran No. 29 thn 2004
Rekam

medis
sebagaimana
dimaksud pada ayat (1) harus
segera dilengkapi setelah pasien
selesai menerima pelayanan
kesehatan.

Lembar Pengisian di IGD

Pengisian status pasien di

IGD harus lengkap, mulai

dari identitas, anamnesis,
pemeriksaan fisik, & tanda
vital,
diagnosis,
dan
pentalaksanaan pd pasien.
Disertai

nama dan tanda

tangan dokter pemeriksa.

Pasal 2 ayat 1, pasal 3 ayat 3,

pasal 5 ayat 4 PERMENKES No.
269 thn 2008, dan pasal 46 ayat
2 UU Praktek Kedokteran 2004

Pasal 2 ayat 1 PERMENKES No. 269

thn 2008
Rekam medis harus dibuat

secara tertulis,lengkap dan

jelas
atau
secara
elektronik.

Pasal 3 ayat 3 PERMENKES No. 269

thn 2008
rekam medis untuk pasien gawat

Isi
darurat,
sekurang-kurangnya
memeuat:
a.Identitas pasien.
b. Kondisi saat pasien tiba disarana
pelayanan kesehatan.
c. Identitas pengantar pasien.
d. Tanggal dan waktu.
e. Hasil
anamnesis,
mencakup
sekurang-kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
f. Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik.
g. Diagnosis.

Pasal 3 ayat 3 PERMENKES No. 269

thn 2008
h.Pengobatan dan/atau tindakan.
i. Ringkasan kondisi pasien sebelum
meninggalkan pelayanan UGD dan
rencana tindakan lanjut.
j.Nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberi pelayanan
kesehatan.
k.Saranan
transportasi
yang
digunakan
pasien
yang
akan
dipindahkan kesarana pelayanan
kesehatan lain.
l.Pelayanan lain yang telah diberikan
kepada pasien.

Pasal 5 ayat 4 PERMENKES No. 269 thn

2008 dan Pasal 46 ayat 2 UU Praktek
Kedokteran thn 2004
Setiap pencatatan ke dalam
rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu, dan tanda tangan
dokter dokter gigi atau tenaga
kesehtanan
tertentu
yang
memberikan pelayanan kesehatan
secara langsunng.
Setiap catatan rekam medis harus

dibubuhi nama, waktu, dan tanda

tangan petugas yang memberikan
pelayanan atau tindakan.

Lembar Pengisian di Ruang

Perawatan

Pengisian status pasien di

ruang
perawatan
harus
lengkap & jelas, mulai dari
identitas,
anamnesis,
pemeriksaan fisik, & tanda
vital,
diagnosis,
dan
pentalaksanaan pd pasien.
Disertai

nama dan tanda

tangan dokter pemeriksa.

Pasal 2 ayat 1, pasal 3 ayat 2, pasal

5 ayat 4 PERMENKES No. 269 thn
2008, dan pasal 46 ayat 3 UU
Praktek Kedokteran 2004

Pasal 2 ayat 1 PERMENKES No. 269

thn 2008
Rekam

medis harus dibuat secara

tertulis,lengkap dan jelas atau secara
elektronik
Isi rekam medis untuk pasien rawat
inap dan perawatan satu hari
sekurang-kurangnya memuat:
a.Identitas pasien
b.Tanggal dan waktu
c.Hasil anamnesis, mencakup
sekurang- kurangnya keluhan dan
riwayat penyakit.
d.Hasil pemeriksaan fisik dan
penunjang medik.
e.Diagnosis.

Pasal 2 ayat 1 dan Pasal 3 ayat 2

PERMENKES No. 269 thn 2008
g.Pengobatan dan/atau tindakan.
h.Persetujuan tindakan bila
diperlukan.
i.Catatan observasi klinik dan hasil
pengobatan.
j.Ringkasan pulang.
k.Nama dan tanda tangan dokter,
dokter gigi atau tenaga kesehatan
tertentu yang memberi pelayanan
kesehatan.
l.Pelayanan lain yang dilakukan oleh
tenaga kesehatan tertentu.
m.Untuk pasien kasusu gigi
dilengkapai dengan odontogram klinik.

Pasal 5 ayat 4 PERMENKES No. 269 thn

2008 dan Pasal 46 ayat 3 UU Praktek
Kedokteran thn 2004
Setiap pencatatan ke dalam
rekam medis harus dibubuhi
nama, waktu, dan tanda tangan
dokter dokter gigi atau tenaga
kesehtanan
tertentu
yang
memberikan
pelayanan
kesehatan secara langsunng.
Setiap

catatan rekam medis

harus dibubuhi nama, waktu, dan
tanda tangan petugas yang
memberikan
pelayanan
atau
tindakan.

Lembar Pengisian Observasi Pasien

di Ruang Perawatan

Lembar

isian
obser-vasi
seharusnya diisi lengkap
dan disertai tanda tangan
dan nama perawat penanggungjawab.

Pasal 2 ayat 1, pasal 3 ayat 2,

dan pasal 5 ayat 4
PERMENKES No. 269 thn
2008.

Lembar Isian Masuk dan Pulang

Lembar

isian masuk dan

keluar
seharus-nya
diisi
lengkap dan disertai tanda
tangan dan nama dokter
penanggungjawab.

Pasal 2 ayat 1 dan pasal 3

ayat 2, pasal 5 ayat 4
PERMENKES No. 269 thn
2008.

Lembar Isian Resume

Lembar

isian
resume
seharusnya diisi leng-kap
dan disertai tan-da tangan
dan
nama
dokter
penanggung-jawab.

Pasal 2 ayat 1 dan pasal 3

ayat 2, pasal 4 ayat 1&2
PERMENKES No. 269 thn 2008

Pasal 4 ayat 1&2 PERMENKES No.

269 thn 2008
1.Ringkasan

pulang

sebagaimana

diatur

dalam pasal 3 ayat (2) harus dibuat oleh

dokter

atau

dokter

gigi

yang

melakukan

perawatan pasien.
2.Isi

ringkasan

pulang

sebagaimana

dimaksud pad ayat (1) sekurang-kurangnya

memuat:
a.Identitas pasien.
b.Diagnosis
dirawat.

masuk

dan

indikasi

pasien

Pasal 4 ayat 2 PERMENKES No. 269

thn 2008
c Ringkasan hasil pemeriksaan fisik
dan penunjang, diagnosis akhir,
pengobatan dan tindak lanjut.
d.Nama dan tanda tangan dokter,
dokter
kesehatan

gigi

atau
tertentu

tenaga
yang

memberi pelayanan kesehatan.

TERIMA KASIH....

Airlangga
go to
school...

TERIMA KASIH...

Latar Belakang

Lembar Isian Rencana Pelayanan

Lembar

isian
resume
seharusnya diisi leng-kap
dan disertai tan-da tangan
dan
nama
dokter
penanggung-jawab.

Latar Belakang

Latar Belakang

Latar Belakang

Latar Belakang

Latar Belakang

Latar Belakang