DISKUSI STATUS

Nama

: Rahma Nilasari

Stambuk : 09 777 033

Pembimbing : dr. Haris Tata, M.Kes, Sp. OT

I. IDENTITAS

Nama

: Tn. IN

Umur: 15 tahun

JK : Laki-laki

Alamat : Desa Tanalanto

Pekerjaan : Pelajar

Tgl. masuk: 10-04-2015

Ruangan

RS: Bhayangkara

: Koral B II

II. ANAMNESIS

Keluhan utama: nyeri tungkai bawah kanan bila

berjalan

Anamnesis terpimpin: nyeri tungkai bawah kanan

bila berjalan dialami sejak 4 bulan lalu akibat
terjatuh dari sepeda motor. Pasien dibonceng dan
tungkai bawah kanannya disenggol oleh besi tempat
galon. Pasien dan teman yang memboncengnya tidak
mengetahui posisi pasien saat jatuh.

Riwayat penyakit dahulu: riwayat luka tusuk

pada tungkai bawah kanan.

Riwayat pengobatan:
bulan lalu, satu kali.

riwayat diurut 4

III. SECONDARY SURVEY

Kepala:

Bentuk: normocephal

Mata: konjungtiva anemis -/-, sklera ikterik -/-

Leher:

Limfadenopati -/-

Paru-paru:

Inspeksi: gerakan dinding dada simetris bilateral, retraksi -/-

Palpasi: vocal fremitus simetris bilateral, kesan normal

Perkusi: Sonor, batas-batas paru normal

Auskultasi: bunyi napas vesikular, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung:

Inspeksi: ictus cordis tidak tampak

Palpasi: ictus cordis teraba di

ICS

V linea midclavicularis

sinistra

Perkusi: Pekak, batas-batas jantung normal

Auskultasi: bunyi jantung I/II murni reguler, bising -.

Abdomen:

Inspeksi: datar, massa

Auskultasi: peristaltik +, kesan normal

Palpasi:

lunak,

massa

splenomegali

Perkusi: tympani

Ekstremitas:

Superior: tidak ada kelainan

Inferior: lihat pd status lokalis

-,

hepatomegali

-,

Status lokalis:

Regio: Cruris dekstra

Inspeksi: deformitas + (shortening), edema -,

hematoma -,

perdarahan aktif -, luka

Palpasi: nyeri tekan -, atrofi otot +

ROM: sendi palsu +. Knee joint: flexi aktif 90 0 -flexi pasif 900,
ekstensi aktif 00- ekstensi pasif 00. Ankle joint: flexi aktif 650
-flexi pasif 700, ekstensi aktif 150-ekstensi pasif 200.

NVD:

pulsasi arteri dorsalis pedis dekstra adekuat, CRT 2

detik

Sensoris: normal

Motorik: 5/5

Foto Cruris Dekstra

IV. RESUME
Pasien Tn. IN, laki-laki, 15 tahun, dirawat dgn
keluhan utama nyeri cruris dekstra bila berjalan,
dialami sejak 4 bulan lalu akibat terjatuh dari
sepeda motor. Pasien dibonceng dan tungkai
bawah kanannya disenggol oleh besi tempat
galon. Pasien dan teman yang memboncengnya
tidak mengetahui posisi pasien saat jatuh.
Riwayat diurut 4 bulan lalu satu kali.

Pemeriksaan status lokalis pd regio cruris dekstra,

tampak defromitas + (shortening), nyeri tekan -,
ROM sendi palsu +, flexi aktif 90 0 -flexi pasif 900,
ekstensi aktif 00- ekstensi pasif 00. Ankle joint: flexi
aktif 650 -flexi pasif 700, ekstensi aktif 150-ekstensi
pasif 200, NVD: pulsasi arteri dorsalis pedis dekstra
adekuat, CRT 2 detik, sensoris normal, motorik
5/5.

V. Diagnosa awal:

Suspek fraktur tertutup

cruris dekstra

VI. Pemeriksaan penunjang:

Laboratorium:
Radiologi:

darah rutin, BT, CT

foto cruris dekstra posisi AP & lateral

Hasil Laboratorium Darah

Darah rutin:

WBC 8,1x10/l, RBC 5,1x10/l,

Hb 14,6gr/L, HCT 41,3%, Plt 203x10/l.

Bleeding time: 2 menit

Clotting time: 8 menit

HBsAg: -.

Foto Cruris Dekstra

VII. Diagnosis akhir: Non-union displaced isolated

fracture1/3 distal tibia dekstra

VIII. Penatalaksanaan:

Medikamentosa: IVFD Futrolit 24 gtt/i inj. ketorolac 1

ampul/8 jam/IV, inj. Ranitidine 1 ampul/8jam/ IV, inj.
Amiosin 0,5mg/ 12jam/IV

Non medikamentosa: istirahat cukup dan imobilisasi cruris

dekstra

Prosedur tindakan: rekonstruksi ORIF

IX. Prognosis: dubia

TERIMA
KASIH