LAPORAN KASUS

STROKE NON HEMORAGIK

Diajukan Guna Melengkapi Tugas Kepaniteraan Klinik
Bagian Ilmu Saraf
RSUD RAA SOEWONDO PATI

Disusun oleh:
Syarifa Tris Hidayanti
01.210.6282
Pembimbing:
dr. Hendro Wibowo, Sp.S

KEPANITERAAN KLINIK ILMU SARAF

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS ISLAM SULTAN AGUNG SEMARANG
2015
BAB I

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PENDERITA
Nama

: Tn. Yadi

Umur

: 72 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Alamat

: Degan 5/1 , Winong, Pati, Jawa Tengah

No. RM

: 066624

Masuk tanggal : 24 Februari 2015

Dirawat

: Ruang Dahlia I

II. ANAMNESIS
Dilakukan Alloanamnesa dan Autoanamnesa pada tanggal 3 Maret 2015, pukul
11.00 WIB.
A. Keluhan Utama
Kelemahan lengan dan tungkai kiri.

B. Riwayat Penyakit Sekarang

Penderita datang ke IGD RSUD RAA Soewondo Pati pada tanggal 24
Februari 2015 dengan keluhan penderita tiba-tiba merasa lemas dan lemah pada
lengan dan tungkai kiri sewaktu sedang berada di sawah, 6 jam sebelum
dibawa ke rumah sakit. Penderita masih dapat berjalan namun kaki kiri terasa
berat, menurut keluarga mulut penderita juga mencong ke kanan dan bicara
sedikit pelo. Saat kejadian penderita dalam kedaan sadar, sebelumnya tidak
mengeluh sakit kepala, mual, muntah maupun kejang.
Dua jam sebelum mengalami kelemahan, yaitu saat penderita bangun tidur
sekitar pukul 06.00 WIB, penderita mengaku tidak mengalami kelemahan, masih
dapat berjalan normal dan tidak pelo.
Penderita sebelumnya tidak pernah mengeluh kesemutan di lengan dan
tungkai yang menghilang dalam beberapa jam sampai satu hari sebelumnya.

Penderita tidak pernah mengalami mata kabur, buta sepintas atau gangguan
lapang pandang sesisi yang berlangsung beberapa detik sampai menit yang
berangsur-angsur membaik. Penderita juga tidak mengeluhkan pusing berputar.
BAB dan BAK tidak ada keluhan. Tidak ada riwayat cidera kepala
sebelumnya atau demam tinggi, infeksi telinga pada telinga, hidung atau gigi.
Penderita mempunyai riwayat darah tinggi yang diketahui sejak 10 tahun yang
lalu, tetapi tidak kontrol teratur.
C. Riwayat Penyakit Dulu

Riwayat sakit serupa

Riwayat hipertensi
Riwayat DM
Riwayat penyakit jantung
Riwayat penyakit maag
Riwayat alergi obat

D. Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat stroke
Riwayat hipertensi
Riwayat DM

: disangkal
: ada, sejak 10 tahun yang lalu
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: disangkal
: ada
: ada
: disangkal

E. Riwayat Sosial Ekonomi

Penderita tinggal bersama istri dan dua orang anak. Penderita berobat dengan
kartu BPJS PBI
F.Riwayat Kebiasaan dan Gizi
Riwayat gizi
: Kesan gizi cukup
Riwayat olahraga
: tidak pernah
Riwayat merokok
: ada
III. PEMERIKSAAN FISIK
A. Status Internus

Kesan umum : Compos mentis, kesan gizi cukup

Vital sign
o Tensi : 160/100 mmHg
o Nadi
: 88x/menit
o RR
: 20x/menit
o Suhu : 36,8 oC
Kepala
: Dalam batas normal
Leher
: Pembesaran KGB (-), JVP tidak meningkat

Jantung
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Paru
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi
Abdomen
o Inspeksi
o Palpasi
o Perkusi
o Auskultasi

B. Status Psikikus
Cara berpikir
Perasaan hati
Tingkah laku
Ingatan
Kecerdasan

: Ictus cordis tidak tampak

: Ictus cordis tidak kuat angkat
: Batas jantung tidak melebar
: BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)
: Kembang dada simetris
: Strem fremitus kanan-kiri sama
: Sonor
: Suara dasar vesikuler +/+, suara tambahan -/: Cembung
: Supel, hepar dan lien tidak teraba, nyei epigastrik (-)
: Thimpani
: Bising usus (+)
: Realistis
: Euthyme
: Normoaktif
: Baik
: Baik

C. Status Neurologikus
1. Kesan umum dan fungsi luhur
Kepala
: dbn
Kesadaran/GCS : Kompos mentis/ 15 E4M6V5
Cara bicara
: Disatria
2. Tanda rangsangan selaput otak

Kaku kuduk : Laseque

:Kernig
:

Brudzinski I
Brudzinski II
Brudzinski III
Brudzinski IV

::::-

3. Saraf Otak
N.I (OLFACTORIUS)
Daya pembau

Kanan
Normal

N.II (OPTIKUS)
Tajam penglihatan

Kanan
Tidak

Lapang pengliahatan
Melihat warna
Fundus okuli

Kiri
Normal

Kiri
Tidak

dilakukan
Normal
Normal
Tidak

dilakukan
Normal
Normal
Tidak

dilakukan

dilakukan

N.III

(OKULOMOTORIUS)
Kelopak mata
Pergerakan bulbus
Strabismus
Nistagmus

Kanan

Normal
Normal
Tidak ada
Tidak

Normal
Normal
Tidak ada
Tidak

dilakukan
Tidak ada
Bulat , 3mm
Normal
Tidak ada

dilakukan
Tidak ada
Bulat , 3mm
Normal
Tidak ada

Eksoftalmus
Pupil
Reflek konvergensi
Diplopia

Kiri

N.IV
(TROKLEARIS)
Pergerakan

mata

( bawah dalam)
Diplopia

Kanan

Normal

Tidak ada

Kiri
Normal
Tidak ada

N.V (TRIGEMINUS)
Membuka mulut
Mengunyah
Mengigit
Reflek kornea

+
+
+
+

Kanan

Kiri
+ (terbatas)
+ (terbatas)
+ (terbatas)
+

 Sensibilitas muka

N. VI (ABDUCENS)
Pergerakan
mata
(lateral)
Diplopia

Kanan
Normal
Tidak ada

Kiri
Normal

Tidak ada

N. VII (FACIALIS)
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Lipatan nasolabial
Meringis
Pengecapan lidah (2/3

Kanan
Kiri
Normal
Normal
Normal
Normal
Tertarik ke kanan (kiri lebih datar)
Tertarik ke kanan (kiri lebih datar)
Normal
Normal

ant)

N. VIII (VESTIBULO
COCHLEARIS)
Suara berbisik
Tes webber
Tes rinne

Kanan
Normal
Normal
Normal

N.IX (GLOSSO
PHARINGEUS)
Pengecapan lidah
(2/3 posterior)
Sensibilitas faring

N. X (VAGUS)
Arkus faring
Berbicara
Menelan
Nadi

Kanan
Normal

Kiri
Normal

Normal

Normal

Kanan

Normal
Normal

Simetris
Disatria

N. XI

Kanan

(ACCESORIUS)
Mengangkat bahu

Normal

Kiri
Normal
Normal
Normal

Kiri
Normal
Normal

Kiri
Normal

 Memalingkan kepala

Normal

Kanan

Normal

N. XII
(HYPOGLOSSUS)
Atrofi lidah
Kekuatan
Posisi

Kiri

Tidak ada
Tidak ada
Lebih kuat
Lebih lemah
Tertarik ke kanan

4. Badan dan Anggota Gerak

BADAN

MOTORIK
Respirasi
: Normal
Duduk
: Normal
Kolumna vertebra
: Simetris

SENSIBILITAS
Taktil
: Normal
Nyeri
: Normal
Thermi
: Normal
Diskriminasi 2 titik : Normal
Lokasi
: Normal

REFLEK
Reflek kulit perut
: Normal
Reflek kremaster
: Normal
ANGGOTA GERAK ATAS

MOTORIK
Gerak
: B/BT
Kekuatan
: 5/4
Tonus
: normotonus
Trofi
: -/
SENSIBILITAS
Taktil
: +/+
Nyeri
: +/+
Thermi
: +/+
Diskriminasi 2 titik : +/+
Lokasi
: +/+

REFLEK
Biceps
: +2/+2
Triceps
: +2/+2
Radius
: +1/+1
Ulna
: -/ Hoffman tromner
: -/ ANGGOTA GERAK BAWAH

MOTORIK
Gerak
: B/BT
Kekuatan
: 5/4
Tonus
: normotonus
Trofi
: -/
SENSIBILITAS
Taktil
: +/+
Nyeri
: +/+
Thermi
: +/+
Diskriminasi 2 titik : +/+
Lokasi
: +/+

REFLEK
Patella
: +2/+2
Achilles
: +2/+2
Babinsky
: -/ Chaddock
: -/ Rossolimo
: -/ Mendel-bechtrew
: -/ Schaeffer
: -/ Oppenheim
: -/ Klonus
: -/ 5. KOORDINASI, GAIT, KESEIMBANGAN
Cara berjalan
: Normal (lemah sisi kiri)
Tes romberg
: Anggota gerak kiri lemah
Disdiadokinesis
: Normal (lemah sisi kiri)
Ataksia
: Tidak dilakuakan
Rebound phenomen
: Tidak dilakuakan
Dismetria
: Tidak dilakuakan
6. GERAKAN-GERAKAN ABNORMAL
Tremor
: Athetosis
: Mioklonus
: Khorea
: 7. ALAT VEGETATIF
Miksi
: + (kateter urin)
Defekasi
:IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Pemeriksaan darah rutin
GDS

24 Februari 2015

09.00

22

44

12.00

45

16.00
25 Februari 2015
26 Februari 2015

85
12

27 Februari 2015

12

28 Februari 2015

13

2. Siriraj Stroke Skor

Kesadaran
: 2,5x0
=0
Muntah
: 2x0
=0
Nyeri kepala
: 2x0
=0
Diastolic
: 0,1x100
= 10
Ateroma
: 3x0
=0
Kosntanta
= 12
Skor = (0 + 0 + 0 + 10) - 0 - 12 = -2 (Susp. SNH)
Interpretasi
>1 : Stroke Hemmoragic
0 : Perlu pemeriksaan CT-scan
< -1 : Stroke Non Hemmoragic
3. Algoritme Gajah Mada
Penurunan kesadaran (-)
Nyeri kepala
(-)
Reflek babisky
(-)

Stroke iskemik akut/ infark

4. CT scan Kepala polos


Kesan : Infark lakuner paraventrikel lateral kanan

V. DIAGNOSA

A. Klinis

B. Topis

C. Etiologi

: Hemiparese sinistra
Hemihipestesi sinistrea
Hipertensi
: Infark lakuner paraventrikel lateral dextra
paresis N.XII sinistra
: infark cerebri ec. Trombus, Stroke Non Hemmoragic
Hipoglikemi

VI. TERAPI

Umum
Breathing
: Jaga patensi jalan nafas
Blood
: Pantau tekanan darah, keseimbangan cairan
Brain
: Pantau TIK
Bladder
: Pantau miksi, cegah ISK
Bowel
: Pantau nutrisi, cegah konstipasi
Bone and skin : Cegah dekubitus dan kontraktutur
Pengobatan spesifik
o Medikamentosa

Infus RL 20tpm

Inj. Vitamin B1

Aspilet 1x320 mg

Piracetam 3x3gr

Citicolin 2x1000mg

Gemfibrosil 1x300mg

Captopril 3x25mg

o Non-medikamentosa : Fisioterapi, diet makanan lunak dan rendah garam,

Bed-rest

BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

Definisi
Stroke adalah tanda klinis yang ditandai defisit neurologis fokal atau
global yang berlangsung mendadak selama 24 jam atau lebih atau
kurang dari 24 jam yang dapat menyebabkan kematian, yang disebabkan
oleh gangguan pembuluh darah.

Epidimiologi
Kasus stroke di 5 Rumah sakit di Yogyakarta sebanyak 1053 dengan
angka kematian 28.3%. Sedangkan sekitar 20.4% dari 780 kasus stroke
adalah stroke iskemik. Rata-rata pasien adalah laki-laki. Untuk angka
mortalitas di RSUP dr.sardjito menempati peringkat ketiga dengan
stroke hemoragik 51.58% dan stroke iskemik 47.37%.

Klasifikasi
Berdasarkan kelainan patologik, stroke dapat dibagi menjadi :

1. Stroke hemoragik
Perdarahan intraserebral
Perdarahan ekstraserebral
2. Stroke non hemoragik
Trombosis serebri

Stroke trombotik yaitu stroke yang disebabkan karena adanya

penyumbatan lumen pembuluh darah oleh karena trombus yang makin lama
makin menebal, sehingga aliran darah menjadi tidak lancar. Penurunan aliran
darah ini menyebabkan iskemik. Trombosis adalah obstruksi aliran darah yang

terjadi pada proses oklusi satu atau lebih pembuluh darah lokal.
Emboli serebri

Infark iskemik dapat disebabkan oleh emboli yang timbul dari lesi
ateromatus yang terletak pada pembuluh yang lebih distal. Gumpalangumpalan kecil dapat terlepas dari trombus yang lebih besar dan dibawa ke

tempat lain dalam aliran darah. Bila emboli mencapai pembuluh darah yang
sempit. Maka jaringan otak tersebut tidak mendapat nutrisi dan akan menjadi
infark.

Faktor Resiko

Faktor resiko pada stroke sendiri terbagi menjadi 3 yaitu:

1. Tidak bisa dikendalikan

Umur
Genetik
Ras dan etnis
Jenis kelamin
Geografi
2. Potensial bisa dikendalikan
Diabetes militus
Hipertrofi ventrikel kiri
Hiperhomosistenemia
3. Bisa dikendalikan
Hipertensi
Penyakit jantung
Merokok
Endokarditis

Patologi stroke

1. Stroke perdarahan

Kira-kira 10 % stroke disebabkan perdarahan intraserebral yang utama

disebabkan oleh hipertensi yang tidak terkontrol. Sebab lain yaitu aneurisma,
malformasi arterivena,angioma kavernosa, alkoholisme dan teripi menggunakan
obat anti koagulan.
2. Stroke infark
Stroke infark diakibatkan oleh kekurangan suplai darah ke otak. Secara normal
suplai darak ke otak yaitu 58ml/100 gram jaringan otak per menit, sehingga
aktivitas neuron akan terhenti. Apabila kekurangan suplai <10ml/100mg jaringan
otak maka akan mengakibatkan daerah tersebut menjadi infark.

Gambaran klinis

Serangan

stroke apapun baik itu akibat perdarahan maupun infark

ditandai dengan defisit neurologis yang akut. Selain adanya defisit

neurologis, ada gejala yang lain, antara lain:
1.
2.
3.
4.
5.

Hemianopsi (buta separuh lapang pandang)

Defisit motorik
Defisit sensorik
Kelumpuhan n.Facialis dan n.Hypoglossus yang bersifat sentral
Defisit batang otak

Diagnosis

Untuk menentukan diagnosis stroke, biasanya dilakukan langkahlangkah, antara lain:

1. Anamnesis

Anamnesis yang cermat sangat membantu untuk menidagnosis secara

tepat. Beberapa hal yang perlu ditanyakan kepada penderita stroke adalah :
Ditanya bagaimana permulaannya. Apakah mendadak sehingga pasien
langsung jatuh tidak sadarkan diri atau terjadi perlahan dalam jangka waktu

yang lama, hal tersebut menandakan adanya infark.

Apakah ada permulaan serangan penderita baru bangun ataukah serangan
pertama muncul pada saat penderita habis marah atau melakukan aktivitas. Hal

tersebut yang terakhir biasanya dialami pada pasien stroke perdarahan.

Berapa kali serangan terjadi? Pada infark sebelumnya terjadi serangan
kemudian sembuh kembali (TIA), kemuadian terjadi lagi dan membaik

kembali dan terus berulang dan terus memberat.

Apakah terjadi nyeri kepala sebelum dan selama serangan.
Apakah pasien merasa mual dan muntah (biasanya pada bleeding)
Apakah intelektual penderita mengalami pemunduran
Apakah mengalami penyakit lain ( hipertensi, diabetes)
Apakah terdapat kelumpuhan atau kesemutan
Apakah pasien sering menagalami pusing kemudian pingsan
Apakah terjadi gangguan penglihatan
2. Pemeriksaan objektif

Setelah melakukan pemeriksaan interna secara teliti. Maka dilakukan

pemeriksaan neurologi, pada saat pemeriksaan tersebut biasanya dilakukan
pemeriksaan neurovaskular, antara lain:

Mengukur tekanan arteri ophtalmica, apakah menurun pada sisi infark

Mendengar dan mencari bruit cranial atau servikal
Palpasi dan auskultasi pada arteri karotis maupun cabang arteri tersebut

dipermukaan
Melakukan pengukuran tekanan darah pada posisi berbaring dan bangun
Melihat retina menggunakan optalmoskop tertama pembuluh darahnya

Untuk membedakan stroke perdarahan atau infark dapat dilihat pada tabel
dibawah ini, antara lain:

Tabel 2.1 Perbedaan antara stroke perdarahan dan infark

Untuk membedakan lesi apakah di kortikal atau subkortikal dapat dilihat pada
tabel dibawah ini, antara lain:

Tabel 2.2 letak lesi kortikal dan subkortikal

3. Pemeriksaan penunjang
Untuk ketepatan diagnosis, maka diperlukan pemeriksaan penunjang yang lain
seperti :
CT SCAN
CT SCAN kepala tanpa kontras harus di lakukan sesegera mungkin
untuk mengetahui penyebab dari kelemahan tersebut apakah akibat stroke

perdarahan atau infark.

EKG
Karena penyebab terjadinya stroke akibat dari penyakitjantung, maka

dianjurkan pemasangan EKG pada semua pasien stroke.

Kadar gula darah
Pemeriksaan kadar gula darah sangat penting dilakukan, untuk
memeriksa apakah penderita stroke ini mengalami diabetes militus. Karena
dengan ratio tinggi nya kadar gula darah maka meningkatkan resiko kecacatan
dan kematian. Dan dapat mengetahui apakah hipoglikemi yang menyebabkan

stroke.
Elektrolit serum da faal ginjal
Pemeriksaan ini dilakukan berkaitan dengan rencana pemberian obat
osmoterapi yang disertai peningkatan tekanan intrakranial.
X-Foto thorax

 Untuk menilai dari ukuran jantung, aapakah ada kalsifikasi jantung dan

ada atau tidak odem pulmo.

Darah rutin
Untuk mengetahui status hematologik yang menyebabkan stroke

iskemik. Seperti anemia, polisitemia dan keganasan.

Faal hemostasis
Pemeriksaan jumlah trombosit dan waktu protrombin, tromboplastin
yang berguna pada saat pemberian obat anti koagulan atau trombolitik.

Terapi
Tujuan penatalaksaan yang komperhensif pada stroke akut adalah

1. Meminimalkan kerusakan neuron melalui perbaikan jaringan penumbra dan

mencegah terjadinya perdarahan lebih hebat
2. Mencegah secara dini komplikasi neurologi maupun medik
3. Mempercepat perbaikan fungsin neurologi secara keseluruhan

Penatalaksanaan pasien stroke menurut PERDOSSI tahun 2007, bahwa terbagi

menjadi 2 yaitu:
1. Stadium hiperakut

Tindakan pada stadium ini dilakukan pada instalasi gawat darurat yang
biasanya bertujuan untuk mencegah kerusakan jaringan yang lebih luas. Antara lain
dengan pemberian O2 selama 2L/menit dan pemberian cairan kristaloid/koloid,
hindari pemberian dextrose maupun salin dalam H2O.

Dilakukan pemeriksaan CT SCAN kepala, EKG, foto thorax, darah

lengkap. Protombin time (INR), glukosa darah, kimia darh (elektrolit dll). Jika
hipoksia dilakukan analisa gas darah.
2. Stadium akut

Pada stadium ini dilakukan penanganan faktor etiologi maupun

penyulit. Juga dilakukantindakan terapi fisik, okupasi, wicara dan psikologi. Dan
menjelaskan mengenai stroke sejelas mungkin

Terapi pada stroke iskemik atau infark terbagi menhadi 2 pola

penatalaksanan, yaitu :
1. Terapi umum

Letakkan pasien pada posisi head up 300 , kepala dan dada pada
satu bidang dan ubah posisi setiap 2 jam. Mobilisasi dilakukan apabila keadaan
pasien mulai stabil.


menyebabkan

Pada stadium ini dilakukan koreksi terhadap faktor yang

stroke.

Apabila

demam

berikan

antipiretik

dan

cari

penyebabnya, jika kandung kemih penuh kosongkan dengan pemakian kateter.

Pemberian cairan isotonik, kristaloid atau koloid 1000-1500 mL

dan elektrolit sesuai kebutuhan. Hindari pemberian cairan yan megandung gula
atau salin isotonis. Pemberian oral pada makan dilakukan apabila tidak ada
keluhan sulit menelan, apabila ada keluhan tersebut maka dianjurkan
pemasangan NGT.

Kadar gula darah >150 mg%harus dikoreksi dengan pemberian

insulin drip secara intravena secara kontinu selama 2-3 hari dengan target 150
mg% . Hipoglikemi ( <60 mg % atau <80 mg% dengan gejala) berikan
dekstrose 40 % secara intravena sampai kembali normal dan dicari
penyebabnya.

Nyeri kepala, mual dan muntah diberikan obat-obat an sesuai

gejala. Tekanan darah tidak perlu langsung diturunkan, tapi apabila tekanan
sistole >220 mmHg dan diastole >120mmHg dan MAP (mean arterial blood
pressure) >130mmHg dengan rentang pengukuran selama 30 menit, atau
didapatkan infark miokard, gagal jantung kongestif serta gagal ginjal.
Penurunan tekanan darah maksimal 20 %. Obat yang direkomendasikan adalah
natrium nitroprusid, penyekat reseptor alfa dan beta, calsium antagonis dan
ACE inhibitor.

Jika terjadi hipotensi, dimana tekanan sistole <90mmHg dan

diastole <70mmHg. Maka pasien diberi NacL 0.9 % 250 ml selama 1 jam,
dilanjut pemberiannya sebanyak 500ml selama 4 jam dan diteruskan sebanyak
500ml sebanyak 8 jam atau diberikan sampai tekanan darah menjadi normal.

Jika kejang diberi diazepam 5-20 mg IV pelan-pelan selama 3

menit dengan dosis maksimal 100 mg/hari. Dilanjutkan pemberian anti
konvulsan oral (fenitoin, karbamazepin). Jika kejang muncul setelah 2 minggu
maka diberikan obat anti konvulsi peroral jangka panjang.

Jika didapatkan tekanan intrakranial meningkat, berikan manitol bolus

secara intravena sebanyak 0.25-1g/kgBB selama 30menit,dan jika dicuriga
kedaan memburuk berikan 0.25g/kgBB/ 30menit setiap 6 jam selama 3-5hari

dan dilakukan pemantauan osmolalitas (<320mmol) sebagai alternatif dapat

diberikan larutan hipertonis atau furosemide.
2. Terapi khusus

Ditujukan utuk reperfusi dengan pemberian antiplatelet yaitu aspirin

dan anti koagulan, atau yang dianjurkan dengan trombolitik rt-PA

(recombinant tissue plasminogen activator) bisa juga diberi obat neuro
protektor seperti sitilkolin atau pirasetam (jika didapatkan afasia).

DAFTAR PUSTAKA

1. Sidharta, Priguna. Neurologi Klinis Dasar, cetakan ke-14. PT Dian Rakyat.

Jakarta. 2009
2. Sidharta, Priguna. Sakit Pinggang. In: Neurologi Klinis Dalam Praktik Umum.
PT Dian Rakyat. Jakarta.1999
3. Sidharta, Priguna. Sakit Neuromuskuloskeletal Dalam Praktek Umum. PT Dian
Rakyat. Jakarta 2002
4. Setyopranoto,Iwan. Stroke: Gejala dan penatalaksanaanya. IDI
5. Bahrudin, M. Diagnosa stroke.