Anda di halaman 1dari 4

FOLLOW UP ANESTESI

No. MR :
Nama :
JK

Umur :
Alamat:
(S)

KU

Batuk/pilek

:(

Gigi goyang/gigi palsu :


Alergi obat/makanan : (

Riwayat operasi dengan bius umum sebelumnya ( )


Riwayat HT/DM/asma/penyakit kardiovaskular (
(O)

TD

/menit

RR

/menit

BB

kg

mmHg

Hasil Lab
Hb

Eritrosit :

Leu

CT

Ht

BT

Tromb

PT/APTT

SGOT/SGPT :
Ureum/Cr

Gol. Darah

(A)

(P)

:
Infus ke.................
Transfusi darah...................kantong

dr. Yang menangani :

FOLLOW UP ANESTESI
No. MR :
Nama :
JK

Umur :
Alamat:
(S)

KU

Batuk/pilek

:(

Gigi goyang/gigi palsu :


Alergi obat/makanan : (

Riwayat operasi dengan bius umum sebelumnya ( )


Riwayat HT/DM/asma/penyakit kardiovaskular (
(O)

TD

/menit

RR

/menit

BB

kg

mmHg

Hasil Lab
Hb

Eritrosit :

Leu

CT

Ht

BT

Tromb

PT/APTT

SGOT/SGPT :
Ureum/Cr

Gol. Darah

(A)

(P)

:
Infus ke.................
Transfusi darah...................kantong

dr. Yang menangani :

FOLLOW UP ANESTESI
No. MR :
Nama :
JK

Umur :
Alamat:
(S)

KU

Batuk/pilek

:(

Gigi goyang/gigi palsu :


Alergi obat/makanan : (

Riwayat operasi dengan bius umum sebelumnya ( )


Riwayat HT/DM/asma/penyakit kardiovaskular (
(O)

TD

/menit

RR

/menit

BB

kg

mmHg

Hasil Lab
Hb

Eritrosit :

Leu

CT

Ht

BT

Tromb

PT/APTT

SGOT/SGPT :
Ureum/Cr

Gol. Darah

(A)

(P)

:
Infus ke.................
Transfusi darah...................kantong

dr. Yang menangani :

FOLLOW UP ANESTESI
No. MR :
Nama :
JK

Umur :
Alamat:
(S)

KU

Batuk/pilek

:(

Gigi goyang/gigi palsu :


Alergi obat/makanan : (

Riwayat operasi dengan bius umum sebelumnya ( )


Riwayat HT/DM/asma/penyakit kardiovaskular (
(O)

TD

/menit

RR

/menit

BB

kg

mmHg

Hasil Lab
Hb

Eritrosit :

Leu

CT

Ht

BT

Tromb

PT/APTT

SGOT/SGPT :
Ureum/Cr

Gol. Darah

(A)

(P)

:
Infus ke.................
Transfusi darah...................kantong

dr. Yang menangani :