KEMENTERIAN KELAUTAN DAN PERIKANAN

BADAN PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA KELAUTAN DAN PERIKANAN

SEKOLAH TINGGI PERIKANAN

JALAN AUP PASAR MINGGU JAKARTA 12520, PO.BOX 7239/PSM
TELEPON (021) 7806874, 78830275 (LACAK), FAKSIMILE (021) 7805030, 78830275

PENGUMUMAN
Nomor : Kep.03/PAPENTARU-STP/III/2015
TENTANG
PENERIMAAN TARUNA BARU PROGRAM DIPLOMA IV
SEKOLAH TINGGI PERIKANAN
TAHUN 2015
Sekolah Tinggi Perikanan (STP) Jakarta memanggil putra-putri terbaik Indonesia untuk
dididik sebagai Taruna Diploma IV dan menjadi tenaga profesional bidang Kelautan dan
Perikanan. Penerimaan Taruna Baru STP dibagi menjadi 2 (dua) Jalur, yaitu Jalur
Umum dan Jalur Khusus, dengan ketentuan sebagai berikut :
A. PERSYARATAN CALON PESERTA
Jalur Umum
No

Uraian

Jalur Khusus
Anak
Pumakan
Pumakan

Umum

PNS

22 thn

30 thn
-

25 thn

22 thn

PERSYARATAN UMUM
1

2
3
4

6
7
8
9

Berijazah SMA/MA (IPA/IPS), SUPM dan SMK

(Bidang/Program Studi Perikanan, Kelautan,
Pelayaran, Teknik Perkapalan, Teknik Mesin,
Teknik Otomotif,Teknik Kimia dan Agribisnis
Perikanan.
Batas usia pada tanggal 31 Agustus 2015.
Belum pernah menikah dan bersedia untuk
tidak menikah selama mengikuti pendidikan.
Tinggi badan minimum Pria: 160 cm dan
Wanita: 150 cm, dengan berat badan
seimbang menurut ketentuan yang berlaku.
Berbadan sehat, tidak cacat fisik dan mental,
tidak buta warna serta tidak hamil selama
mengikuti pendidikan.
Masa kerja sebagai PNS minimum 2 (dua)
tahun.
Mendapat izin dari pimpinan instansi/unit
kerja.
Penilaian Prestasi Kerja (PPK) 2 tahun
terakhir rata-rata dalam kriteria baik.
Berkelakuan baik.

PERSYARATAN KHUSUS
1
2

Program Studi TPI dan MP peserta khusus

putra dan tidak berkaca mata/lensa kontak.
Program studi pilihan bagi calon dari SUPM
dan SMK disesuaikan dengan program
keahliannya.

B. TATA CARA PENDAFTARAN

1. Peserta wajib mempelajari semua ketentuan dan persyaratan pendaftaran
melalui wabsite STP www.stp.kkp.go.id;
2. Penjelasan Jalur Umum dan Jalur Khusus dapat dilihat pada Lampiran I;
3. Peserta memilih Program studi Pilihan I dan Pilihan II, sesuai dengan Kualifikasi
Pendidikan. Pilihan program studi dapat dilihat dalam Lampiran II;
4. Peserta harus melakukan pendaftaran secara online melalui website STP
www.stp.kkp.go.id (disarankan menggunakan browser Mozila Firefox, Internet
Explorer atau Opera) dan print out/cetakan bukti pendaftaran online;
5. Peserta hanya dapat melakukan pendaftaran satu kali secara online dan tidak
dapat diubah;

Hal 1 dari 19

6. Peserta membayar biaya pendaftaran sebesar Rp. 75.000,- melalui rekening

0147374582 a.n Bendahara Penerimaan STP, Bank BNI 46 Cabang Fatmawati
Jakarta.
7. Petunjuk pendaftaran dapat dilihat dalam Lampiran III;
C. WAKTU PENDAFTARAN
a. Pendaftaran peserta jalur umum (Umum dan PNS) Rayon Pusat/Jakarta
dimulai tanggal 01 April s/d 27 Mei 2015 secara online melalui Website STP
www.stp.kkp.go.id dan melakukan daftar ulang dengan melampirkan print out
hasil registerasi online dan bukti setoran uang pendaftaran yang
dilaksanakan pada tanggal 29 Mei 2015 di Sekolah Tinggi Perikanan.
b. Pendaftaran peserta jalur khusus (Pumakan dan Anak Pumakan) dimulai
tanggal 02 Maret s/d 15 Mei 2015 secara online melalui Website STP
www.stp.kkp.go.id dan mengirimkan berkas pendaftaran via pos paling
lambat diterima Panitia tanggal 19 Mei 2015 pukul 16.00 WIB.
c. Pendaftaran peserta jalur umum (Umum dan PNS) Rayon Daerah dimulai
tanggal 01 April s/d 22 Mei 2015 secara online melalui Website STP
www.stp.kkp.go.id dan melakukan daftar ulang dengan melampirkan berkas
pendaftaran yang dilaksanakan di masing-masing Rayon;
D. KELENGKAPAN BERKAS
No

Persyaratan

1
2
3

Bukti pendaftaran online

Daftar isian peserta (form terlampir pada Lampiran IV)
Foto copy ijazah/STTB/Surat Tanda Lulus yang disahkan
oleh Kepala Sekolah
Foto copy rapor dari semester 1 hingga semester 5 serta
halaman depan rapor yang dilegalisir
Pas foto terbaru ukuran 4x6 cm (berwarna)
Foto copy Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK)
yang telah dilegalisir
Foto copy Surat Keterangan Belum Menikah dari Kepala
Desa/Lurah dengan menunjukkan aslinya
Foto copy PPK terakhir yang telah dilegalisir
Foto copy SK Kepegawaian terakhir yang telah dilegalisir
Surat izin belajar dari pimpinan instansi/unit kerja
Foto copy KTP peserta atau kartu siswa bagi yang belum
mempunyai KTP
Foto copy KTP orang tua (ayah dan ibu) yang telah dilegalisir
Foto copy Kartu Keluarga yang telah dilegalisir
Surat Keterangan pekerjaan orang tua sebagai pelaku utama
perikanan di atas materai Rp.6000, yang disahkan oleh
Kelurahan/Kepala Desa dan diketahui oleh Kepala Dinas
Kelautan dan Perikanan (form terlampir pada Lampiran V)
Foto copy kartu nelayan atau kartu sejenis yang telah
dilegalisir. Kartu sejenis yang dimaksud diterbitkan oleh
institusi/organisasi/badan, yang menyatakan bahwa orang
tua adalah anggota kelompok nelayan/kelompok pengolah
ikan/kelompok pembudidaya ikan/kelompok petambak garam
Surat Keterangan sebagai pelaku utama atau pekerja
magang di sektor kelautan dan perikanan di atas materai
Rp.6000, yang disahkan oleh Kelurahan/Kepala Desa dan
diketahui oleh Kepala Dinas Kelautan dan Perikanan (form
terlampir pada Lampiran VI)
Surat Pengalaman kerja dibidang kelautan dan perikanan
(minimal 1 tahun )
Surat Keterangan Tidak Mampu yang dikeluarkan oleh
Kelurahan/Kepala Desa bagi yang tidak mampu
Foto copy piagam prestasi akademik maupun non akademik
yang telah dilegalisir instansi terkait
Berkas hasil uji kesehatan (asli) yang meliputi: Riwayat
Penyakit dan terapi penyakit, diagnosis fisik (Keadaan
umum, Thorax, Abdomen, Genitalis, Externistas), nadi dan
tekanan darah, THT, Mata (Pemeriksaan Visus, Kelainan
pada Mata dan Buta warna), Gigi, Photo rontgen thorax,
laboratorium (urine lengkap, darah lengkap, LED, SGOT,
SGPT, Ureum, Kreatinin, Hbs.Ag, dan Test Kehamilan) (form

4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14

15

16

17
18
19
20

Jalur Umum

Jalur Khusus
Anak
Pumakan
Pumakan

Jumlah
Berkas

Umum

PNS

1 lembar
1 berkas
1 lembar

1 berkas

2 lembar
1 lembar

1 lembar

1 lembar
1 lembar
1 lembar
1 lembar

1 lembar
1 lembar
1 lembar

1 lembar

1 lembar

1 berkas

1 lembar

1 berkas

1 berkas

(Rayon
Daerah)

(Rayon
Daerah)

Hal 2 dari 19

21
22

hasil uji kesehatan terlampir pada Lampiran VII)

Surat Pernyataan Keabsahan data yang ditanda tangani di
atas materai Rp.6000 (form terlampir pada Lampiran VIII)
Bukti (asli dan copy) Setoran Uang PendaftaranRp. 75.000,(tujuh puluh lima ribu rupiah) ditransfer ke rekening
0147374582 a.n Bendahara Penerimaan STP, Bank BNI 46
Cabang Fatmawati Jakarta.

1 lembar

2 lembar

Keterangan:
a.
Jalur Umum
- Berkas dimasukkan dalam map berwarna BIRU untuk peserta Pria dan HIJAU
untuk peserta Wanita dan cantumkan pada sudut kiri atas dengan huruf kapital
tulisan SIPENTARU UMUM;
- Berkas untuk Rayon Pusat/Jakarta diserahkan kepada Panitia Pusat apabila telah
dinyatakan lulus ujian Tahap I;
- Berkas untuk Rayon Daerah diserahkan kepada Panitia Daerah saat Daftar Ulang.
b. Jalur Khusus
- Pumakan : Berkas dimasukkan dalam map berwarna BIRU MUDA dan
dimasukkan dalam amplop, cantumkan pada sudut kiri atas dengan huruf kapital
tulisan SIPENTARU PUMAKAN;
- Anak Pumakan : Berkas dimasukkan dalam map berwarna MERAH untuk
peserta Pria dan KUNING untuk peserta Wanita dan dimasukkan dalam amplop,
cantumkan pada sudut kiri atas dengan huruf kapital tulisan SIPENTARU ANAK
PUMAKAN.
- Berkas untuk Jalur Khusus dikirim kepada Ketua Panitia Penerimaan Taruna Baru
Sekolah Tinggi Perikanan Tahun 2015 dengan alamat Jl. AUP No.01 RT.001/09,
Pasar Minggu, Jakarta Selatan 12520 melalui Pos.
- Berkas Jalur Khusus diterima oleh Panitia paling lambat tanggal 19 Mei 2015
pukul 16.00 WIB.
- Berkas Kesehatan dikirim setelah Peserta dinyatakan Lulus Tahap I.
Contoh :
a) Jalur Umum
Tampak depan Map
SIPENTARU UMUM

SILVIA EFRIYANTI
TPH/TAK

b) Jalur Khusus
Tampak Depan Amplop
SIPENTARU PUMAKAN / ANAK PUMAKAN
Pengirim :
SILVIA EFRIYANTI
Jl. Laskar Krio Komar No.173, Lahat, Sumatera
Selatan 31411
Kepada Yth.
Ketua Panitia Penerimaan Taruna Baru
Sekolah Tinggi Perikanan Tahun 2015
Jl. AUP No.01 RT.001/09, Pasar Minggu,
Jakarta Selatan 12520

E. TAHAPAN SELEKSI
1. Pendaftaran
Pendaftaran Penerimaan Taruna Baru Sekolah Tinggi Perikanan Tahun 2015
dilakukan secara online melalui website STP www.stp.kkp.go.id. mulai tanggal 02
Maret s.d 15 Mei 2015 bagi peserta Jalur Khusus, tanggal 01 April s.d 22 Mei
Hal 3 dari 19

2015 bagi peserta Jalur Umum di rayon daerah dan tanggal 01 April s.d 27 Mei
2015 bagi peserta Jalur Umum di rayon pusat / Jakarta.
2. Registerasi Ulang dan Penukaran Nomor Ujian
a) Rayon Pusat/Jakarta pada tanggal 28-29 Mei 2015 pukul 08.00-14.00 WIB di
Sekolah Tinggi Perikanan Jakarta;
b) Rayon Daerah pada tanggal 22 Mei 2015 pukul 08.00 15.00
WIB/WITA/WIT dilaksanakan pada saat pendaftaran di Lokasi Pendaftaran
Ujian sesuai pilihan peserta sebagaimana tertera pada huruf G.
3. Ujian seleksi
3.1. Jalur Umum
a) Rayon Daerah dilaksanakan tanggal 25 s/d 29 Mei 2015 di masing-masing
tempat pendaftaran dan Uji Akademik dilaksanakan menggunakan Sistem
Paper Based Test (PBT);
b) Rayon Pusat/Jakarta
Tahapan seleksi Rayon Pusat/Jakarta menggunakan SISTEM GUGUR,
meliputi:
- Tahap I dilaksanakan pada tanggal 01 s/d 06 Juni 2015 dan Uji Akademik
dilaksanakan menggunakan Sistem Computer Assisted Test (CAT);
- Tahap II, dilaksanakan tanggal 10 s/d 13 Juni 2015;
3.2. Jalur Khusus
Tahapan seleksi Jalur Khusus, meliputi :
a) Tahap I (Seleksi Administrasi), dilaksanakan mulai tanggal 02 Maret s/d 15
Mei 2015;
b) Tahap II, dilaksanakan tanggal 25 s/d 29 Mei 2015 bagi peserta yang
dinyatakan Lulus Tahap I(Seleksi Administrasi).
4. Pengumuman seleksi
4.1. Jalur Umum
a) Pengumuman Rayon daerah direncanakan tanggal 29 Juni 2015 melalui
website STP www.stp.kkp.go.id
b) Pengumuman Tahap I Rayon Pusat direncanakan tanggal 08 Juni 2015 di
Kampus Sekolah Tinggi Perikanan Jakarta;
c) Pengumuman Tahap II Rayon Pusat direncanakan tanggal 29 Juni 2015 di
Kampus Sekolah Tinggi Perikanan Jakarta dan melalui website STP
www.stp.kkp.go.id
4.2. Jalur Khusus
a) Pengumuman Tahap I direncanakan tanggal 22 Mei 2015 melalui website
STP www.stp.kkp.go.id
b) Pengumuman Tahap II direncanakan tanggal 29 Juni 2015 melalui website
STP www.stp.kkp.go.id
F. MATERI UJIAN
1. Uji Akademik
Meliputi : Bahasa Inggris, Matematika, Fisika, Kimia dan Biologi.
2. Uji Fisik
Meliputi: Lari, Push-Up, Sit-Up, Pull-Up/Cinning dan Performance.
3. Uji Kesehatan
Meliputi:Riwayat dan terapi penyakit, diagnosis fisik (Keadaan umum, Thorax,
Abdomen, Genitalis, Externistas), nadi dan tekanan darah, THT, Mata
(Pemeriksaan Visus, Kelainan pada Mata dan Buta warna), Gigi, Rontgen
Thorax, Laboratorium (urine lengkap, darah lengkap, LED, SGOT, SGPT,
Ureum, Kreatinin, Hbs.Ag, dan Test Kehamilan).
4. Uji Psikotest
Meliputi : Tes Kecerdasan, Kepribadian, dan Sikap.
5. Uji Wawancara
Meliputi : Penampilan, Kepribadian, Motivasi,Wawasan dan Penalaran.

Hal 4 dari 19

G. TEMPAT PELAKSANAAN UJIAN SELEKSI

1. Jalur Umum
a) Rayon Pusat
Jakarta : Sekolah Tinggi Perikanan Jakarta
Jl. AUP No.1 RT.001/09, Pasar Minggu,
12520.Telp (021) 7806874, 78830275.Fax
78830275.

Jakarta Selatan
(021) 7805030,

b) Rayon Daerah
No

Rayon

Alamat
Dinas Perikanan Prov. Maluku, Jl. Nn. Saar Sopacua No. 16
Ambon. Telp (0911) 352216.
Dinas Pendidikan Kab. Batubara, Jl. Besar Prupuk Dusun V Kec.
Liha Pulum, Batubara. Kode Pos 21255. Telp (0622) 697703.
Kantor Sekretaris Daerah Prov. Bengkulu, Jl. Pembangunan No.1,
Bengkulu. Telp (0736) 21477.
Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Donggala, Komplek
Perkantoran Gunung Balley, Jl. Jati Kelurahan Gunung Balley
Kecamatan Banawa Kabupaten Donggala Telp (0457) 72028.
Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Jambi, Jl. MT. Haryono No.09
Telanaipura, Jambi. Kode Pos 31622 Telp (0741) 65134.
Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Kaltara, Gedung Gadis II
Lantai 4, Jl. Jendral Sudirman Kota Tarakan.
Badan Koordinasi Penyuluhan, Jl. Jendral Basuki Rahmat No.1
Banjarbaru 70711 Telp (0511) 4788655 Fax (0511) 4781205.
Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. NTB, Jl. Semanggi No. 08
Mataram. Telp (0370) 625760.
Kantor Pemerintah Kab. Ngada, Jl. Soekarno Hatta No. 1, Bajawa,
Flores Ngada, NTT. Telp (0384) 21133.
Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Sumatera Barat, Jl. Koto
Tinggi No. 09, Padang. Kode Pos 25128. Telp (0751) 27089.
Dinas Kelautan dan Perikanan Prov. Sulawesi Tengah, Jl. Undata
No.07, Palu. Kode Pos 94111. Telp (0451) 421560.
Dinas Kelautan dan Perikanan Kota Sibolga, Jl. Gatot Subroto
Pondok Batu Sarudik, Sibolga, Kode Pos 22524. Telp (0631)
21098.

Ambon

Batubara

Bengkulu

Donggala, Palu

Jambi

Kalimantan Utara,
Tarakan
Kalimantan Selatan,
Banjarbaru
Mataram

Ngada

10

Padang

11

Palu

12

Sibolga

13

Sorong, Papua Barat

Dinas Kelautan dan Perikanan Propinsi Papua Barat Jl. Merdeka

No 7 B

14

Gorontalo

15

Ternate

16

Wakatobi

17

Merauke

Pemerintah Provinsi Gorontalo Dinas Perikanan dan Kelautan jl.

M.H. Thamrin No. 120 Gorontalo 96112 Telp/Fax (0435) 823123
Dinas Kelautan dan Perikanan Propinsi Maluku Utara Jl. Raya
Tuna no.5 sofifi
Kantor Sekretaris Daerah Kab. Wakatobi, Jl. Samburaka No.02,
Wangi-wangi, Sulawesi Tenggara. Telp (0404) 21011.
Dinas Kelautan dan Perikanan Kab. Merauke Jl. Perikanan Klp
No.5 Merauke

2. Jalur Khusus
Tempat pelaksanaan Ujian Seleksi Tahap II bagi peserta Jalur Khusus yang
dinyatakan Lulus Tahap I (Seleksi Berkas dan Nilai Rapor) akan ditentukan
kemudian.
H. LAIN-LAIN
1. Berkas pendaftaran menjadi milik Sekolah Tinggi Perikanan;
2. Informasi resmi terkait dengan Penerimaan Taruna Baru Sekolah Tinggi
Perikanan Tahun 2015 dapat dilihat melalui situs Sekolah Tinggi Perikanan :
www.stp.kkp.go.id atau telepon ke 021 7805030, 7806874;
3. Keputusan hasil seleksi Tim Panitia Penerimaan Taruna Baru Sekolah Tinggi
Perikanan Tahun 2015 bersifat final dan TIDAK DAPAT DIGANGGU GUGAT;
Hal 5 dari 19

4. Setiap peserta yang dinyatakan Lulus, WAJIB :

a) Melakukan pengisian surat pernyataan kesanggupan mengikuti pendidikan di
Sekolah Tinggi Perikanan dan bersedia bekerja di sektor kelautan dan
perikanan secara online melalui Website STP http://www.stp.kkp.go.id, paling
lambat tanggal 14 Agustus 2015 bagi rayon pusat sedangkan rayon daerah
pada waktu masuk asrama;
b) Masuk asrama tanggal 24 Agustus 2015 dengan membawa ijazah (asli dan
legalisir) dan surat pernyataan (point a) pada saat daftar ulang;
c) Tinggal di asrama, tanpa dipungut biaya akomodasi maupun biaya konsumsi
dan sanggup mematuhi peraturan dan tata tertib di Sekolah Tinggi Perikanan
(STP) Jakarta;
d) Menyediakan biaya perlengkapan pribadi dan keperluan lainnya selama
mengikuti pendidikan;
5. Jika peserta tidak dapat menunjukkan ijazah (asli) dan terbukti melakukan
penyimpangan data yang disampaikan, maka keputusan kelulusannya akan
dibatalkan dan calon taruna dipulangkan dengan biaya sendiri.

Jakarta, 02 Maret 2015

Ketua
Sekolah Tinggi Perikanan

Ketua Panitia
PENTARU STP Tahun 2015

Dr. Ir. I Nyoman Suyasa, M.S

Dr. Tb. Haeru Rahayu, M.Sc.

Hal 6 dari 19

Lampiran I. Penjelasan Jalur Umum dan Jalur Khusus

1. Jalur Umum adalah sistem penerimaan peserta didik yang diikuti oleh
masyarakat umum dan PNS melalui seleksi yang meliputi ujian akademik, ujian
fisik dan kesehatan, serta ujian wawancara dan psikotest;
2. Jalur Khusus adalah sistem penerimaan peserta didik yang diikuti oleh keluarga
pelaku utama (non PNS/Pensiunan/TNI/Polri) yang secara ekonomi mampu
maupun tidak mampu melalui seleksi yang meliputi seleksi administrasi, ujian
fisik dan kesehatan serta ujian wawancara dan psikotest;
3. Pelaku Utama adalah masyarakat yang kegiatan utamanya sebagai nelayan,
pembudidaya ikan, pengolah ikan, pedagang ikan dan petambak garam,
beserta keluarga intinya;
4. Anak Pelaku Utama adalah putra/putri dari keluarga pelaku utama bidang
kelautan dan perikanan;
5. Nelayan adalah perorangan warga negara Indonesia yang mata pencaharian
utamanya atau kegiatan usahanya melakukan penangkapan ikan;
6. Pembudidaya ikan adalah perorangan warga negara Indonesia yang
melakukan usaha pembudidayaan ikan;
7. Pengolah ikan adalah adalah perorangan warga negara Indonesia yang
melakukan usaha pengolahan ikan;
8. Pedagang ikan adalah perorangan warga negara Indonesia yang mata
pencahariannya atau kegiatan usahanya menjual ikan;
9. Petambak garam adalah perorangan warga negara Indonesia yang melakukan
usaha pembuatan garam.

Hal 7 dari 19

Lampiran II. Pilihan Prodi

PRODI PILIHAN
NO

ASAL
SEKOLAH

SUPM

SMK

SMU / MA

PRODI ASAL SEKOLAH

PILIHAN
PERTAMA

PILIHAN
KEDUA

Nautika

TPI

TPI / PP

Teknika

MP

MP

Pengolahan Hasil Perikanan

TPH

TPH / PP

Budidaya Perikanan

TAK

TAK / PP

Pelayaran (Nautika)

TPI

TPI / PP

Pelayaran (Teknika)

MP

MP

Teknik Perkapalan

MP

MP

Teknik Mesin, Teknik Otomotif, Teknik

Listrik

MP

MP

Teknik Kimia

TPH

TPH

Budidaya/Agribisnis Perikanan

TAK

TAK / PP

IPA / IPS

TPI/MP/TPH/
TAK/TPS/PP

TPI/MP/TPH/
TAK/TPS/PP

Hal 8 dari 19

Lampiran III. Petunjuk Pendaftaran

1. Jalur Umum
a) Rayon Pusat/Jakarta

b) Rayon Daerah

Hal 9 dari 19

2. Jalur Khusus

Hal 10 dari 19

Lampiran IV. Daftar Isian Peserta

DAFTAR ISIAN PESERTA

CALON TARUNA SEKOLAH TINGGI PERIKANAN TAHUN 2015

PETUNJUK:

Isilah pertanyaan di bawah ini (38 pertanyaan), secara lengkap sesuai dengan keadaan yang sebenarnya.
Jika tidak cukup dapat mengisi pada bagian halaman belakang.

KETERANGAN PRIBADI:
(01)

Nama Lengkap (sesuai ijazah): .............................................................................................................................................................................

(02)

Nama Panggilan: .........................................................................................................................................................................................................

(03)

Anak ke : ................................................... dari ...................... bersaudara

(04)

Golongan Darah :.......................................................................................................................................................................................................

(05)

Agama: ............................................................................................................................................................................................................................

(06)

Telp/HP: ........................................................................................................................................................................................................................

(07)

Email: ..............................................................................................................................................................................................................................

(08)

Tempat /Tanggal Lahir:

.............................................................................................................................................................................................................

(09)

Alamat :
Kecamatan:................................................................ Kab/Kotamadya:.............................................................Propinsi:.................................

(10)

Status:

Calon dari umum

Calon dari PNS

(11)

Asal instansi (untuk calon dari PNS) : ................................................................................................................................................................

(12)

Alamat instansi : ..........................................................................................................................................................................................................

(13)

Asal Sekolah :
SMU Jurusan : ...................................................................................................... Tahun Lulus :
SMK/SUPM Jurusan : ........................................................................................ Tahun Lulus :

(14)

Nama Sekolah : .............................................................................................................................................................................................................

(15)

Alamat Sekolah : ..........................................................................................................................................................................................................

Kota:................................................................. Kab/Kotamadya:.............................................................Propinsi:............................................

(16)

Hobby :..............................................................................................................................................................................................................................

(17)

Melamar menjadi Taruna STP, pada program studi :

(18)

Pilihan 1 :

TPI

MP

TPH

TAK

TPS

PP

Pilihan 2 :

TPI

MP

TPH

TAK

TPS

PP

Alamat Rumah : ........................................................................................................................................ Telp : ......................................................

Kota:................................................................. Kab/Kotamadya:............................................. Propinsi:.............................................

(19)

Daya listrik :

watt

KETERANGAN KELUARGA
Ayah
(20)

Nama :...............................................................................................................................................................................................................................

(21)

Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................................................................................................................

(22) Pekerjaan : .....................................................................................................................................................................................................................

(23) Penghasilan Per Tahun :
(24)

< 10 jt

10 15 jt

16-20 jt

21-25 jt

> 25 jt

Alamat tempat kerja : ................................................................................................................................................................................................

Telp/Fax : ......................................................... HP: ..................................................................... Email : ...............................................................

Ibu
(25)

Nama : .............................................................................................................................................................................................................................

(26)

Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................................................................................................................

(27) Pekerjaan : .....................................................................................................................................................................................................................

(28) Penghasilan Per Tahun :
(29)

< 10 jt

10 15 jt

16-20 jt

21-25 jt

> 25 jt

Alamat tempat kerja : ................................................................................................................................................................................................

Telp/Fax : ......................................................... HP: ..................................................................... Email : ...............................................................

Hal 11 dari 19

Wali di Jakarta
(30)

Nama : ..............................................................................................................................................................................................................................

(31)

Pendidikan Terakhir : ...............................................................................................................................................................................................

(32) Pekerjaan : .....................................................................................................................................................................................................................

(33)

Alamat Rumah : ............................................................................................................................................................................................................

Telp/Fax : ......................................................... HP: ..................................................................... Email : ...............................................................

(34)

Alamat tempat kerja : ................................................................................................................................................................................................

Telp/Fax : .......................................................................................................................................................................................................................

(35)

Data Saudara Kandung:

No

(36)

Pekerjaan

Keterangan
(Menikah/Belum
Menikah)

Nama Kursus/Pelatihan

Lamanya
.....s/d.....

Tempat

Penyelenggaraan

Sertifikat
(ada/tdk ada)

Nama Organisasi

Lamanya
.....s/d.....

Tempat

Kedudukan
dalam
Organisasi

Pimpinan Organisasi

Tempat

Penyelenggaraan

Sertifikat
(ada/tdk ada)

Prestasi/Penghargaan yang pernah diraih:

No

(39)

Tgl Lahir/Umur

Organisasi yang pernah diikuti:

No

(38)

Jenis
Kelamin
(L/P)

Kursus/Pelatihan yang pernah diikuti:

No

(37)

Nama

Nama Kursus/Pelatihan

Lamanya
.....s/d.....

Dalam keadaan darurat, Siapa yang bisa dihubungi? Nama :..................................................................................................................

Hubungan dengan yang bersangkutan :................................................................................... Telp :..........................................................
Alamat : ...........................................................................................................................................................................................................................
Demikian data ini dibuat dengan sebenarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya.

____________________________________________
(Nama Jelas dan Tanda Tangan)

Hal 12 dari 19

Lampiran V. Surat Keterangan Pekerjaan Orang Tua

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI ANAK PELAKU UTAMA PERIKANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

............................................................................

Jabatan

Lurah/Kepala Desa ..............................................

Alamat

............................................................................

Telepon / Fax

..........................................................................

Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa :

Nama

............................................................................

Alamat

............................................................................

adalah benar putra/putri dari

Nama

............................................................................

Alamat

............................................................................

No. Identitas (KTP)

.............................................................................

Yang memiliki pekerjaan sebagai ....................................... (nelayan/pembudidaya

ikan/pengolah ikan/pedagang ikan/petambak garam) di desa .........................
Kec.................... Kab................

Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi

Penerimaan Taruna Baru Jalur Khusus Keluarga Pelaku Utama Perikanan Sekolah
Tinggi Perikanan (SIPENTARU- ANAK PUMAKAN STP) tahun 2015.

....................., .................../2015
Mengetahui,
Ka.Dinas Kelautan dan Perikanan

Lurah/Kepala Desa.....................
Materai
Rp.6000

Stempel dan tanda tangan

(.................................................)
NIP........................................

(.................................................)
NIP........................................

Hal 13 dari 19

Lampiran VI. Surat Keterangan sebagai Pelaku Utama Perikanan

SURAT KETERANGAN
SEBAGAI PELAKU UTAMA PERIKANAN
Yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama

.............................................................................

Jabatan

Lurah/Kepala Desa .............................................

Alamat

.............................................................................

Telepon / Fax

.........................................................................

Dengan sungguh-sungguh menerangkan bahwa :

Nama

.........................................................................

Alamat

.........................................................................

No. Identitas (KTP)

.............................................................................

Adalah benar memiliki pekerjaan sebagai ............................(nelayan/pengolah hasil

perikanan/pembudidaya ikan/pedagang ikan/petambak garam/pekerja magang di
sektor kelautan dan perikanan)di desa ............................ Kec........................
Kab.........................
Demikian Surat Keterangan ini dibuat untuk dipergunakan mengikuti Seleksi
Penerimaan Taruna Baru Jalur Khusus Pelaku Utama Perikanan Sekolah Tinggi
Perikanan (SIPENTARU-PUMAKAN STP) tahun 2015.

....................., .................../2015
Mengetahui,

Lurah/Kepala Desa.....................

Ka.DinasKelautandanPerikanan .

Stempel dan tanda tangan

Materai
Rp.6000

(.................................................)
NIP........................................

(.................................................)
NIP........................................

Hal 14 dari 19

Lampiran VII.Form Hasil Uji Kesehatan

I. Form Hasil Pemeriksaan Fisik

MATERI PEMERIKSAAN KESEHATAN

NO.LAB

JENIS KELAMIN

NAMA PASIEN

NO

Pria/Wanita

PEMERIKSAAN

JURUSAN

NO.SELEKSI

RAYON

MATERI PEMERIKSAAN

Anamnesis

* Riwayat penyakit dan terapi penyakit

Tingkat Kesadaran

* Kompos mentis / tidak

Nadi

* Frekuensi / menit

TPI/MP/TPH/TAK/TPS/PP

HASIL PEMERIKSAAN

* Irama teratur / aritmma

4

Pernapasan

* Frekuensi / menit
* Irama teratur / aritmma
* Sesak
* Napas cuping hidung

Tekanan Darah

THT

1. Telinga
* M.timfani intak/perforasi
* Nyeri tekan mastoid
* Kelainan/penyakit lain pada telinga
2. Hidung
* Septum deviasi
* Hipertrofi konka
* Kelainan/penyakit lain pada hidung
3. Tenggorokan
* Faring hiperemis
* Ukuran tonsil
* Kelainan/penyakit lain pada tenggorokan

Gigi

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 6 7 8

8 7 6 5 4 3 2 1

1 2 3 4 5 6 6 7 8

* Decay : D
* Miging : M
* Filling : F
8

Mata

1. Visus
2. Buta warna
3. Kelainan/penyakit lain pada mata

Hal 15 dari 19

NO

PEMERIKSAAN

MATERI PEMERIKSAAN

Leher dan Kelenjar

Thyroid

1. Asimetris,tortikolis, stuma

10

Kelenjar Getah
Bening

Limpadenitis beserta lokasinya (leher, axilla,

dll)

11

Kulit

Kelainan/penyakit lain pada kulit beserta

lokasinya

12

Thorax

1. Jantung

HASIL PEMERIKSAAN

2. Kelainan/penyakit lain pada leher dan

kelenjar thyroid

* Murmur
* Kelainan/penyakit lain pada jantung
2. Paru paru
* Ronki
* Wheezing
* Kelainan/penyakit lain pada paru - paru
13

Abdomen

1. Hati
* Hepatomegali
2. Limpa
* Splenomegali
3. Ginjal
* Ballotement
* Nyeri ketok CVA
4. Usus
* Peristaltik
5. Kelainan/penyakit lain pada abdomen

14

Ekstremitis

1. Refleks
2. Varices
3. bentuk/posisi/gerakan
4. Edema
5. Jari tabuh
6. Kelainan/penyakit lain pada ekstremitis

15

Lipat Paha

Hernia

16

Alat Kelamin

1. Hernia
2. Kelainan/penyakit lain pada alat kelamin

Hal 16 dari 19

II.

Form Pemeriksaan Laboratorium

HASIL PEMERIKSAAN LABORATORIUM

NO.LAB

JURUSAN

: TPI/MP/TPH/TAK/TPS/PP

JENIS KELAMIN

: Pria/Wanita

DOKTER

NAMA PASIEN

RAYON

NO
1

JENIS
PEMERIKSAAN
HEMATOLOGI

HASIL

SATUAN

NILAI NORMAL

- Hemoglobin
- Leukosit
- Eritrosit
- LED
- Trombosit
Diffcounting
- Basofil
- Eosinofil
- N. Batang
- N. Segmen
- Lymposit
- Monosit
2

PEMERIKSAAN URINE
- Warna
- Kejernihan
- Berat jenis
- Keton
- Bilirubin
- Urobilin
- Urobilinogen
Sediment
- Lekosit
- Eritrosit
- Epitel
- Silinder
- Kristal lain

PEMERIKSAAN KIMIA
- SGOT
- SGPT
- Ureum
- Creatinin
- HBsAg
- HCG TEST
, .2015
Pemeriksa
Cap dan stempel Laboratorium

(Nama dan tanda tangan)

Hal 17 dari 19

III.

Rongent Thorax

Hal 18 dari 19

Lampiran VIII.Surat Pernyataan Keabsahan Data

SURAT PERNYATAAN KEBENARAN/KEABSAHAN DATA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

........................................................................

No. Identitas (KTP)

........................................................................

Alamat

........................................................................
........................................................................

Dengan sungguh-sungguh menyatakan bahwa :

a. Seluruh pernyataan data dan informasi beserta seluruh dokumen yang saya
lampirkan dalam berkas pendaftaran Seleksi Penerimaan Taruna Baru Sekolah
Tinggi Perikanan Tahun 2015 adalah benar.
b. Apabila diperlukan, saya bersedia memberikan informasi lebih lanjut untuk
melengkapi dokumen pendaftaran ini.
Demikian pernyataan ini Saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung
jawab. Apabila dikemudian hari ditemukan bahwa data/dokumen yang Saya sampaikan
tidak benar dan/atau ada pemalsuan, maka seluruh keputusan yang telah ditetapkan
berdasarkan berkas tersebut batal berdasarkan hukum dan Saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

................................, ................2015

Materai
Rp.6000

(Nama Lengkap Ybs)

Hal 19 dari 19