1.

Review Sistem
Keadaan Umum
Kelelahan
Perubahan BB selama 1 tahun terakhir
Perubahan nafsu makan
Demam
Keringat dimalam hari
Kesulitan tidur
Frekuensi influenza
Penilalaian diri status kesehatan secara umum: baik
Kemampuan melakukan aktifitas harian : mandiri

Ya

Tidak

Kulit
Lesi/luka
Pruritus
Perubahan pigmentasi
Perubahan tekstur
Nevi
Tanda memar
Perubahan rambut
Perubahan kuku
Kalus
Pola penyembuhan luka
Lainnya

Ya

Tidak

Hematopoietic
Perdarahan abnormal
Anemia
Riwayat transfusi darah

Ya

Tidak

Kepala
Sakit kepala
Trauma masa lalu
Kunang-kunang
Gatal kepala

Ya

Tidak

Mata
Perubahan daya penglihatan
Pemakaian kontak lensa/kaca mata

Ya

Tidak

Nyeri
Kelebihan air mata berlebihan
Pruritus
Bengkak sekitar mata
Diplobia
Rabun
Protophobia
Scotomata
Riwayat infeksi
Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak

Telinga
Ya
Perubahan pendengaran
Cairan telinga
Tinnitus
Vertigo
Penggunaan alat bantu
Riwayat infeksi
Tanggal terakhir pemeriksaan pendengaran: tidak pernah
Pengaruh terhadap aktivitas sehari-hari: tidak

Tidak

Hidung dan sinus

Rinorea
Discharge
Epistaxis
Obstruksi
Snoring
Nyeri disinus
Alergi
Riwayat infeksi
Penilaian diri kemampuan alfaktori: tidak tahu

Ya

Tidak

Mulut dan Tenggorokan

Sakit tenggorokan
Lesi
Suara serak
Perubahan suara
Kesulitan menelan
Perdarahan gusi
Karies gigi
Gangguan rasa
Kesulitan mengunyah

Ya

Tidak

Alat-alat prostetik
Riwayat infeksi
Tanggal terakhir pemeriksaan gigi: tidak pernah
Masalah gigi yang lainnya: gigi sudah banyak mulai copot

Leher
Kekakuan leher
Nyeri
Masa di leher
Gerakan terbatas

Ya

Tidak

Payudara
Masa
Nyeri
Bengkak
Cairan puting susu
Perubahan puting susu
Pemeriksaan payudara sendiri

Ya

Tidak

Pernafasan
Ya
Batuk
Nafas pendek
Hemoptisis
Wheezing
Asma
Tanggal terakhir pemeriksaan x-ray dada: tidak pernah

Tidak

Kardiovaskuler
Nyeri dada
Palpitasi
Nafas pendek
Dispnea
Paroxymal nocturnal dispnea
Ortopnea
Murmur
Edema
Varicosities
Claudication
Paresthesias
Perubahan warna kaki

Ya

Tidak

Gastrointestinal

Ya

Tidak

Dispagia
Rasa panas diperut
Gangguan pencernaan
Nausea/muntah
Hematemesis
Perubahan nafsu makan
Ulcer
Diare
Konstipasi
Melena
Hemoroid
Perdarahan rektal

Perkemihan
Disuria
Frekuensi kemih
Hematuria
Poliuria
Oliguria
Nokturia
Inkontinensia
Nyeri saat berkemih
Infeksi
Keluhan lainnya

Organ Reproduksi Wanita

Lesi
Cairan abnormal
Rasa panas saat berkemih
Perdarahan paska koitus
Nyeri pelvis
Sistokel
Infeksi
Riwayat haid
Riwayat menopause

Ya

Tidak

6-7x

Ya

Tidak

Umur

12

tahun
Umur

50an

tahun
Keluhan lain

Muskuloskeletal
Nyeri sendi
Kaku sendi
Bengkak pada sendi

Ya

Tidak

Deformitas
Kram
Otot lemah
Nyeri tulang belakang
Pola latihan/olah raga

Sena
m

Pengaruh terhadap ADL : Ya

General Nervous System

Sakit kepala
Kejang
Sinkope
Paralisis
Masalah koordinasi
Paresis
Tic/tremor/kaku
Paresthesis
Injuri kepala
Masalah pada daya ingat

Ya

Sistem Endokrin
Intoleransi terhadap panas
Intoleransi dingin
Goiter
Pigmentasi kulit
Perubahan rambut
Polifagia
Polidipsi
Poliuri

Ya

Psikososial
Cemas
Depresi
Insomnia

Ya

Tidak

Tidak

Tidak

Kadan
g

Vertigo
Khawatir
Ketakutan
Masalah dengan pengambilan keputusan

2. Hasil Pemeriksaan Laboratorium

Tidak ada

No
1

2
3
4

5
6
7

8
9

10
11

12
13
14
15

PENGKAJIAN STATUS FUNGSIONAL

Kart Index
Aktivitas
Mandiri
(1)
Mandi di kamar mandi (menggosok, 1
membersihkan,
dan
mengeringkan
badan)
Menyiapkan pakaian, membuka, dan 1
mengeringkannya
Memakan
makanan
yang
telah 1
disiapkan
Memelihara
kebersihan diri untuk 1
penampilan diri (menyisir rambut,
mencuci rambut, menggosok gigi,
mencukur kumis)
Buang air besar di WC (membersihkan 1
dan mengeringkan daerah bokong)
Dapat mengontrol pengeluaran feses 1
(tinja)
Buang air kecil di kamar mandi 1
(membersihkan
dan
mengeringkan
daerah kemaluan)
Dapat mengontrol pengeluaran air 1
kemih
Berjalan dilingkungan tempat tinggal 1
atau keluar ruangan tanpa alat bantu,
seperti tongkat
Menjalankan ibadah sesuai agama dan 1
kepercayaan yang dianut
Melakukan pekerjaan rumah, seperti 1
merapikan tempat tidur, mencuci
pakaian, memasak, dan membersihkan
ruangan
Berbelanja untuk kebutuhan sendiri
atau kebutuhan keluarga
Mengelola keuangan (menyimpan dan 1
menggunakan uang sendiri)
Menggunakan
sarana
transportasi
umum dalam berpergian
Menyiapkan obat dan meminum obat 1
sesuai dengan aturan (takaran obat dan
waktu minum obat tepat)

Tergantung
(0)

16

17

Merencanakan
dan
mengambil
keputusan untuk kepentingan keluarga
dalam hal penggunaan uang, aktivitas
sosial yang dilakukan dan kebutuhan
akan pelayanan kesehatan
Melakukan aktivitas diwaktu luang 1
(kegiatan keagamaan, sosial, rekreasi,
olah raga, dan menyalurkan hobi)

Interpretasi Hasil
Skor: 14 Lansia Mandiri
PENGKAJIAN KOGNITIF
Mini Mental Status Examination (MMSE)
Skor Skor
Pertanyaan
Keterangan
Maks Pasien
4
0
Tahun berapa sekarang...(1)
Orientasi waktu
Klien: Tidak tahu
Bulan apa sekarang...(1)
Klien: Tidak tahu
Hari apa sekarang...(1)
Klien: Minggu kali ya
Musim apa sekarang...(1)
Tanggal berapa sekarang...(1)
Klien: Tidak tahu
5

Dimana kita sekarang, negara apa... Orientasi tempat

(1)
R:Indonesia
Kota apa...(1)
Klien: tidak tahu
Kabupaten/kecamatan mana...(1)
Klien: Tidak tahu
Di ruangan mana...(1)
Klien: Apa ya... tidak tahu saya
Dilantai berapa...(1)

Klien:1
Pemeriksa menyebutkan tiga benda, Registrasi
lalu
meminta
klien
untuk
mengulangi nama masing-masing
benda...misalnya:
bangku,
meja,almari...satu detik untuk tiap
benda (nilai 1 untuk tiap jawaban
benar)...(1)...(1)...(1)
Pemeriksa: kasur, lemari dan pulpen
Klien: kasur,lemari dan pulpen
Hitung mundur dari 100 ke bawah Atensi
dengan pengurangan 5 berhenti kalkulasi
setelah 75 (nilai 1 untuk jawaban
benar)...(1)...(1)...(1)...(1)...(1)
Klien: klien tidak mau

Tanyakan kembali 3 nama benda Mengingat

yang tadi telah disebutkan di atas
(nilai 1 untuk tiap jawaban benar)...
(1)...(1)...(1)
Klien: klien lupa dan tidak mau
Apakah nama benda ini (lihat pasien Menamai
menunjuk dan menyebut nama
benda, misal menunjuk pensil dan
menyebut pensil) (tunjukkan 2
macam benda))...(1)...(1)
Pemerika: menunjuk kertas dan
meja
Klien: menjawab kertas dan meja
Katakan ke pasien:
Pengulangan
Sekarang saya akan meminta anda
mengulang apa yang saya katakan,
siap
TIDAK, DAN, JIKA, ATAU...(1)
Klien: klien tidak mau
Minta klien untuk mengikuti perintah Pemahaman
berikut yang terdiri dari 3 langkah:
ambil kertas di tangan anda, lipat
dua, dan taruh di lantai
x (1) Ambil kertas di tangan anda

dan

(respon lama)
x.(1) Lipat dua (dilipat jadi 4)
x (1) Taruh di lantai

Klien: klien tidak mau

Katakan:
Membaca
Silakan baca tulisan ini dan lakukan
apa yang anda katakan
TUTUP MATA ANDA

Klien: Klien tidak mau

Perintahkan
pada
klien
menulis satu kalimat

untuk Menulis

Klien: Klien tidak mampu

Perintahkan
klien
menggambar di bawah ini

untuk Menggambar

Klien: Klien tidak mau

Interpretasi Hasil: Skor: 5 (17) Lansia memiliki kerusakan kognitif
berat
STATUS KOGNITIF
+

Pertanyaan
Tanggal berapa hari ini
(tgl, bln, thn)
Hari apa sekarang
Apa nama tempat ini
Berapa nomor telepon
anda
Dimana alamat anda
Berapa umur anda

Jawaban
Klien tidak tahu
Hari Minggu
Klien jawab Panti
Tidak punya

Serang
Tidak tahu
pokoknya
lupa
anda Tidak tau

Kapan anda lahir

Siapa
presiden
sekarang
Siapa
presiden SBY

sebelumnya
Siapa nama kecil bunda
Tidak tahu

Salah 2: Kerusakan fungsi intelektual berat

sudah

tua

PENGKAJIAN AFEKTIF
Yesavage Geriatric Depression Scale (Geriatric Depression Scale)
N Item
Respon
Kesesua
o
ian
1
Apakah
anda
merasa
nyaman
dalam Tidak
Ya
kehidupan ini
2
Apakah anda mengalami perubahan dalam Ya
Tidak
melakukan aktivitas dan hobi
3
Apakah anda merasa hidup ini hampa
Ya
Tidak
4
Apakah anda sering merasa bosan
Ya
Tidak
5
Apakah anda optimis terhadap masa depan
Tidak
Ya
6
Apakah anda takut sesuatu yang buruk akan Ya
Tidak
tejadi
7
Apakah anda merasa bahagia sepanjang Tidak
Ya
waktu
8
Apakah anda sering merasa kesepian
Ya
Tidak
9
Apakah anda lebih senang berada di rumah Ya
Ya
dari pada keluar rumah dan mengerjakan
sesuatu yang baru
1
Apakah anda mempunyai masalah dengan Ya
Ya
0
daya ingat
11 Apakah
anda
merasa
senang
dengan Tidak
Ya
kehidupan saat ini
12 Apakah anda merasa tidak berharga
Ya
Tidak
13 Apakah anda saat ini bersemangat
Tidak
Ya
14 Apakah anda merasa situasi anda tidak ada Ya
Tidak
diharapkan
15 Apakah anda merasa orang lain lebih baik dari Ya
Tidak
anda
Interpretasi Hasil:
Terdapat 2 jawaban yang sama dengan cetak tebal, lansia tidak
mengalami depresi

ITEM

Saya

puas

PENGKAJIAN SOSIAL
FAMILY APGAR
Hampir
tidak
pernah
(0)
dengan keluarga saya 0

Kadang Hampir
selalu
kadang (2)
(1)

bersedia memberikan bantuan saat

saya ditimpa masalah/kesulitan
Saya puas dengan bagaimana keluarga
saya
membicarakan
sesuatu
dan
berbagi masalah dengan saya
Saya puas dengan kebebasan yang
diberikan
keluarga
saya
untuk
mengambil
keputusan
dan
mengembangkan kemampuan yang
saya miliki
Saya puas dengan kehangatan/kasih
sayang yang diberikan keluarga saya
dan respon terhadap perasaan saya
(misal emosi, marah, sedih, atau cinta)
Saya
puas
dengan
waktu
yang
disediakan keluarga untuk menjalin
kebersamaan

Interpretasi Hasil
Skor: 0 artinya klien memiliki disfungsi keluarga berat

PENGKAJIAN SPIRITUAL
Pengkajian spiritual singkat dapat dengan menanyakan :
1. Apakah agama atau Tuhan penting bagi anda? Ya
2. Apa sajakah sumber-sumber kekuatan dan harapan anda? Allah
3. Apakah ada praktek-pratek/kegiatan keagamaan yang penting bagi
anda? Apakah anda ada masalah dalam menjalankannya? G ada , biasa
aja
4. Apakah sakit/keadaan anda saat ini berpengaruh terhadap perasaan
anda terhadap Tuhan dan praktek terhadap keyakinan anda? Biasa aja
5. Apakah anda membutuhkan bantuan terkait spiritualitas? Jelaskan
bentuk bantuan yang diharapkan? Tidak ada
Hasil pengkajian spiritual:
Klien mengatakan Allah sangat penting bagi dirinya, aka tetapi upaya
dalam

untuk

meningkatkan

kebutuhan

spiritualnya

klien

belum

termotivasi
PENGKAJIAN LINGKUNGAN TEMPAT TINGGAL LANJUT USIA

1. Berapakah kamar khusus untuk lanjut usia?

Kamar tidur
Ada
Kamar mandi
Ada
WC
Ada
Dapur
Tidak Ada
Kamar duduk
Tidak Ada
2. Berapa jumlah ruang yang ada dirumah/tempat tinggal klien? 1
3. Apakah lanjut usia harus naik/turun bila masuk/keluar rumah? tidak
Bila ya, apakah keadaan tangga tersebut:
- Dalam keadaan baik, tidak licin Tidak
- Cukup banyak jumlahnya untuk lanjut usia Tidak ada
4. Apakah lingkungan sekitar rumah cukup aman? Ya
5. Bagaimakah kebersihan rumah tersebut? Agak Bersih
Deskripsikan:
Lantai bersih namun kadang agak kotor depan pintu kamar mandi
6. Apakah rumah cukup berventilasi? Ya
7. Apakah terdapat tanda-tanda penelantaran? Tidak
- Makanan basi di almari makan/lemari es Tidak ada
- Alat makan yang tidak dicuci Tidak ada
- Tumpukan pakaian kotor Tidak ada
- Lain-lain (sebutkan)
8. Daftar Keamanan
Ya
a. Apakah penderita dapat:
- Membuka/mengunci pintu
- Mencapai sakelar lampu

- Mencari pertolongan bila perlu

- Berjalan dalam rumah dengan aman

(WC, kamar mandi, meja makan,
ruang tamu, dan
lain-lain)
b. Apakah terdapat

bahaya

(besar/kecil)

yang

berserakan
- Perabotan/mebel yang taka man
(mudah patah,
ringkih,
mudah

terguling,

sebagainya?
- Karpet/keset atau lantai yang tak
rata

yang

jelas/nyata?
- Kabel listrik yang bertumpuk-tumpuk
Penyinaran
yang
tak
terang
(siang/malam)
Perabotan

Tidak

dan

9. Daftar Bahaya
(Tuliskan ya/tidak, atau ada/tidak)
A. Dari lingkungan rumah,

pastikan

bahwa

hal

berikut

terpasang baik:
Ya
1. Lantai dan karpet dalam keadaan baik dan tidak menonjol
Ya
Ya

disana-sini yang dapat menyebabkan terpeleset/jatuh

2. Pencahayaan cukup terang dan tidak silau
3. Penempatan lampu cukup baik, terutama didekat
tangga/jalan yang dilalui antara tempat tidur dan kamar
mandi. Sakelar lampu ditempat beresiko tinggi kalau perlu dari

jenis yang bisa berpendar

Tidak ada 4. Telepon diletakkan ditempat yang baik sehingga tidak
Ya

perlu harus tergegas untuk menjawab panggilan.

5. Kabel-kabel listrik tidak terletak dilantai. Bila perlu

Ya

diperpendek dan dipakukan ke dinding

6. Tidak terdapat barang berserkan dijalan menuju lampu

(sekitar lampu)
B. Kamar mandi
Ya
7. Terdapat ril pegangan didaerah toilet dan bak mandi dan
mudah dicapai bila
diperlukan
Ya
8. Permukaan lantai pancuran, bak mandi atau kamar mandi
Tidak
Ya

tidak licin dan mudah dicapai bila diperlukan

9. Belakang kaset harus berlapir karet yang tidak licin
10. Drainase air harus baik, mencegah lantai licin setelah

dipergunakan untuk mandi

C. Kamar tidur
Ya
11. Keset jangan sampai menjadi penghambat yang
menyebabkan terpeleset
Tidak

atau tergelincir, terutama yang

ditempatkan dijalan menuju kamar mandi

12. Terdapat menja disamping tempat tidur untuk

meletakaan kacamata atau

barang lain, sehingga barang tidak diletakkan dilantai
samping tempat tidur
D. Dapur
Tidak ada
13. Lantai terbuat dari bahan yang tidak licin
Ya
14.Tumpahan cepat dibersihkan untuk mencegah terpeleset
Tidak ada
15. Bahan untuk membersihkan dan memasak tidak
diletakkan ditempat yang terlalu tinggi (sehingga orang yang
agak pendek tidak perlu memanjat) atau diletakan terlalu

rendah bagi orang yang sering merasa pusing/ngilyeng

Tidak
Tidak

setelah jongkok atau membungkuk

16. Disediakan kursi tinggi untuk keperluan mencuci piring
17. Tersedia tempat pijakan yang stabil untuk mencapai
barang yang letaknya agak tinggi

E. Kamar Duduk
Tidak
18. Keset-keset tidak terletak diatas karpet atau terserak
Ya

disana-sini
19. Mebel/perabotan diletakkan sedemikian rupa sehingga

Ya

jalan yang dilalui cukup lebar

20. Tinggi kursi dan sofa cukup sehingga mudah bagi lansia

untuk duduk atau

bangkit.
F. Tangga
Tidak ada 21. Terdapat ril pegangan yang kuat dikedua sisi anak
tangga, termasuk anak
tangga ke lantai dasar
tidak ada 22. Lantai anak tangga tidak licin
Tidak ada 23. Bahan/barang-barang tidak diletakaan dilantai anak
Tidak

tangga terbawah atau lantai anak teratas

24. Bila mungkin, anak tangga terbawah dan teratas
diwarnai dengan warna
terang/warna mencolok untuk menandai awal dan akhir
tangga

G. Di luar rumah
Tidak
25. Pintu masuk depan dan belakang dalam keadaaan baik.

Ya

Pada musim hujan

tersedia pasir untuk mencegah halaman/lantai menjadi licin
26. Jalan lalu harus bebas dari lumut atau air dimusin hujan

sehingga mencegah perpeleset/jatuh

Tidak ada 27. Anak tangga/ril pegangan harus terpasang kuat/baik