RESPONSI PARU

Bronkiektasis Infected

OLEH :
Kadek Soga Prayaditya Putra
H1A 010 033

SUPERVISOR:
dr. Rina Lestari, Sp.P

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA

BAGIAN/SMF ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RSUPROVINSI NTB
2015

LAPORAN KASUS

I. IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. J

Umur

: 36 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Alamat

: Batu Layar, Lombok Barat

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Suku

: Sasak

Pendidikan

: SD

Pekerjaan

: IRT

RM

: 06-65-18

MRS tanggal

: 14 Maret 2015

Tanggal Pemeriksaan

: 17 Maret 2015

II. ANAMNESIS

Keluhan Utama : Batuk

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke Poli Paru RSUP NTB dengan keluhan batuk sejak 3
bulan yang lalu, batuk dirasakan sepanjang hari dan semakin memberat. Batuk
memberat terutama ketika pasien melakukan aktivitas fisik dan berkurang ketika
pasien beristirat. Batuk disertai dahak, dengan jumlah 2 sendok makan setiap
kali batuk. Pasien mengatakan bahwa ia pernah mengumpulkan dahaknya dalam
wadah plastik dan dahak terdiri atas 3 warna yaitu putih, hijau, dan kecoklatan.
Pasien juga mengatakan dahaknya mengeluarkan bau busuk. Keluhan batuk
berdarah disangkal oleh pasien.
Selain itu pasien mengeluhkan sesak yang dirasakan 1 minggu sebelum
pasien masuk rumah sakit, sesak dirasakan secara tiba-tiba, sesak disertai bunyi

ngik ketika pasien membuag nafas, dan dirasakan sepanjang hari, sesak memberat
ketika pasien tengah bekerja dan untuk mengurangi keluhan sesaknya pasien
biasanya beristirahat duduk-duduk.
Pasien juga mengeluhkan nyeri pada dada kanan dan kiri bawah, nyeri
dirasakan sejak 3 hari sebelum pasien masuk rumah sakit, nyeri seperti ditusuktusuk dan terasa tembus hingga ke punggung. Pasien bisa menunjukan lokasi
nyeri dengan menggunakan jarinya. Nyeri terutama dirasakan memberat ketika
pasien tengah batuk dan berkurang saat beristirahat. Riwayat demam dan
penurunan berat badan, disangkal oleh pasien.
Saat ini pasien masih mengeluhkan batuk, namun keluhan batuk sudah
jauh berkurang, batuk masih disertai dahak, dengan jumlah sendok makan,
berwarna putih, dan tidak berbau lagi. Untuk keluhan nyeri dada dan sesak sudah
tidak dirasakan lagi.
Buang air kecil dengan frekuensi 4-6 kali/hari, berwarna kuning, dengan
jumlah 1 gelas belimbing setiap kali BAK, riwayat BAK berwarna merah
disangkal pasien. Buang air besar dengan frekuensi 1 kali/hari, konsistensi lunak,
warna kuning-kecoklatan, riwayat BAB hitam atau berdarah disangkal oleh
pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu :

Sebelumnya pasien pernah mengalami keluhan serupa pada bulan
november tahun 2012. Riwayat kencing manis, tekanan darah tinggi, sesak napas,
penyakit jantung, penyakit ginjal, minum obat selama 6 bulan, sakit kuning
disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Keluarga :

Keluhan serupa, kencing manis, tekanan darah tinggi, sesak napas,
penyakit jantung, penyakit ginjal, batuk lama dan minum obat selama 6 bulan,
sakit kuning disangkal.

Riwayat Pengobatan :
Karena keluhan yang dialaminya, pasien pernah dirawat di RSUP NTB
pada tahun 2012 dan dinyatakan sembuh.

Riwayat Pribadi dan Sosial :

Pasien adalah seorang ibu rumah tangga, tinggal di perkampungan yang
cukup padat. Pasien tinggal bersama ketiga anaknya, dan memiliki kebiasaan
memasak menggunakan kayu bakar. Pasien tidak memiliki riwayat merokok.
Pasien memiliki kebiasaan minum kopi, 2 gelas kopi setiap harinya. Kebiasaan
minum alkohol disangkal oleh pasien.

III. PEMERIKSAAN FISIK

Status Generalis
o

Keadaan umum

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

GCS

: Compos Mentis/ E4V4M6

Tanda Vital

Tekanan Darah

Nadi

Frekuensi Nafas

Suhu

: 110/80 mmHg

: 88 x/menit, reguler, kuat angkat

: 22 x/menit, regular

: 37,1 oC
Status Gizi

Berat badan : 45 kg

Tinggi badan

BMI

: 150 cm

: 20 (berat badan cukup)

Status Lokalis :
Kepala :

Ekspresi wajah

Bentuk dan ukuran : normal

: normal

Rambut

: berwarna hitam-keputihan

Edema

: (-)

Malar rash

: (-)

Parese N VII

Hiperpigmentasi

Nyeri tekan kepala : (-)

: (-)
: (-)

Mata :

Simetris

Alis normal

Exopthalmus

Retraksi kelopak mata : (-/-)

Lid Lag

: (-/-)

Ptosis

: (-/-)

Nystagmus

: (-/-)

Strabismus

: (-/-)

Edema palpebra

: (-/-)

Konjungtiva

: anemis (-/-), hiperemia (-/-)

Sclera

: ikterus (-/-), hiperemia (-/-), pterygium (-/-).

Pupil

: Rp +/+, isokor 3mm/3mm, bentuk dbn

Kornea

: normal

Lensa

: keruh (-/-)

Pergerakan bola mata : normal ke segala arah

: (-/-)

Telinga :

Bentuk : normal, simetris

Lubang telinga : normal, sekret (-/-)

Nyeri tekan tragus (-/-)

Pendengaran : kesan normal

Hidung :

Simetris

Deviasi septum

Napas cuping hidung : (-)

Perdarahan

: (-/-)

Sekret

: (-/-)

Penciuman

: kesan normal

: (-/-)

Mulut :

Simetris

Bibir : sianosis (-), stomatitis angularis (-), pursed lips

breathing (-)

Gusi : hiperemis (-), perdarahan (-)

Lidah : glositis (-), atropi papil lidah (-), lidah berselaput (-),
kemerahan di pinggir (-), lidah kotor (-).

Gigi : caries (+), gigi tanggal (+)

Mukosa pucat (-)

Leher :

Kaku kuduk (-)

Scrofuloderma (-), pembesaran KGB (-)

Trakea : ditengah

Peningkatan JVP (-)

Otot sternocleidomastoideus tidak aktif, hipertrofi (-)

Pembesaran nodul thyroid (-)

Thorax :

Inspeksi :
1) Bentuk dan ukuran dada: Normal
2) Pergerakan dinding dada: simetris
3) Permukaan dinding dada: scar (-), massa (-), spider naevi (-), ictus cordis
tampak pada ICS V.
4) Penggunaan otot bantu napas: SCM aktif (-), hipertrofi SCM (-), otot
bantu napas abdomen aktif (-).
5) Tulang iga dan sela iga: simetris, pelebaran sela iga kanan dan kiri (-)
6) Fossa supraklavikula dan infraklavikula: simetris; Fossa jugularis: trakea
ditengah
7) Tipe pernapasan torako abdominal dengan frekuensi napas 22 kali/menit,
reguler.
8) Ictus cordis: ICS V linea midklavikula sinistra
Palpasi
1) Posisi mediastinum: trakea ditengah, ictus cordis teraba di ICS V di garis
aksila anterior sinistra, thrill (-).
2) Nyeri tekan (-), benjolan (-), krepitasi (-).
3) Pergerakan dinding dada: simetris.
4) Vocal fremitus
Depan :
N
N
N

N
N
N

N
N
N

N
N
N

Belakang :

Perkusi
S S
R R
R R
1) Batas paru-jantung :

Dextra ICS II 1 cm di kanan linea parasternalis dekstra

Sinistra ICS V di aksila anterior sinistra

2) Batas paru-hepar :
-

Inspirasi

ICS VI

Ekspirasi ICS V

Ekskursi : 1 ICS

Auskultasi
1) Cor : S1 S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
2) Pulmo :
-

Suara napas :
Depan
V
V
V

V
V
V

Belakang
V
V
V
-

V
V
V

Rhonki :
Depan
+
+

+
+

Belakang
+
+
-

+
+

Wheezing :
Depan
- - - Belakang
-

Tes bisik:
V
V
V

V
V
V

Tes percakapan:
V
V
V

V
V
V

o Abdomen :
Inspeksi :
- Kulit : sikatriks (-), striae (-), vena yang berdilatasi (-), ruam (-), luka bekas
operasi (-), hematome (-)
-

Umbilikus : inflamasi (-), hernia (-)

Kontur Abdomen : distensi (-), darm contour (-), darm steifung (-), massa
(-)

Peristalsis (-), pulsasi aorta (-)

Auskultasi
- Bising usus (+) 16 kali/menit, metalic sound (-), borborigmy (-)
Perkusi
- Timpani di semua regio abdomen, organomegali (-)
Palpasi
- Massa (-), nyeri tekan (-), murphy's sign (+), Hepar dan lien tidak teraba. Defans
muscular (-)
o Ekstremitas :
Ekstremitas Atas
Akral hangat
Deformitas
Edema
Sianosis
Petekie
Clubbing finger
Koilonikia
Sendi
CRT

Ekstremitas Bawah
: -/ Akral hangat
: -/: -/ Deformitas
: -/: -/ Edema
: -/: -/ Sianosis
: -/: -/ Petekie
: -/: +/+
Koilonikia
: -/: -/ Sendi
: dbn
: dbn
Ulkus
: -/: < 2 detik Atrophy disuse : +/+

IV. RESUME
Perempuan, usia 36 tahun, datang dengan keluhan batuk sejak 3 bulan yang lalu,
dirasakan sepanjang hari dan memberat. Batuk disertai dahak, jumlah

2 sendok

makan setiap kali batuk. Dahak terdiri atas 3 warna yaitu putih, hijau, dan kecoklatan,
serta berbau busuk. Pasien juga mengeluh sesak sejak 1 minggu sebelum pasien masuk
rumah sakit, dirasakan tiba-tiba, disertai bunyi ngik. Selain itu, pasien mengeluhkan
nyeri pada dada kanan dan kiri bawah sejak 3 hari sebelum pasien masuk rumah sakit,

seperti ditusuk-tusuk dan terasa tembus hingga ke punggung. Pasien bisa menunjukan
lokasi nyeri dengan menggunakan jarinya.

Saat ini pasien masih mengeluhkan batuk,

disertai dahak, dengan jumlah sendok makan, berwarna putih, dan tidak berbau
lagi. Pasien pernahdirawat dengan keluhan serupa pada bulan november 2012 di RSUP
NTB.
Pada pemeriksaan fisik didapatkan laju pernapasan 22 x/menit, perkusi redup
pada pulmo medial- inferior dextra dan pulmo medial-inferior sinistra fremitus vokal
menurun pada pulmo medial- inferior dextra dan pulmo medial-inferior sinistra, suara
nafas menurun pada pulmo medial- inferior dextra dan pulmo medial-inferior sinistra,
rhonki pulmo medial- inferior dextra dan pulmo medial-inferior sinistra, tes bisik
menurun pada pulmo medial- inferior dextra dan pulmo medial-inferior sinistra, tes
bicara pulmo medial- inferior dextra dan pulmo medial-inferior sinistra, clubing finger
pada ekstremitas superior dextra et sinistra.

V. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1.

Hasil Pemeriksaan Darah Lengkap dan Kimia Klinik

Parameter

16/3/2015

Normal

HGB

11,1

11,5-16,5 g/dL

HCT

3,45

37-45 [%]

WBC

4,54

4,0 11,0 [10^3/ L]

MCV

92,8

82,0 92,0 [fL]

MCH

30,7

27,0-31,0 [pg]

MCHC

33,1

32,0-37,0 [g/dL]

PLT

416

150-400 [10^3/ L]

GDS

168

<160

Kreatinin

0,6

0,9-1,3

Ureum

18

10-50

SGOT

11

<40

SGPT

12

<41

2. Foto Thoraks ( 18 Maret 2015)

Interpretasi:
Identitas :
Nama : Ny. J
RM : 06-65-18
Usia : 36 tahun
Tanggal foto :18/3/15
Proyeksi :
Soft tissue :normal, tidak terdapat emfisema subkutis,
tidak ditemukan masa
Tulang:
intak, fraktur (-),
deformitas (-), tidak ada pelebaran sela iga
Trakea :
Hilus :
Sudut costofrenikus : kanan tajam dan kiri tumpul
Cor:
Hemidiafragma : kanan dome shape dan kiri dome
shape
Pulmo :
Kesan :

VI. DIAGNOSIS

VII.

Infected Bronchiectasis

PLANNING TERAPI

a. IVFD RL 20 tpm
b. Injeksi levofloksasin 750 mg/24 jam
c. Injeksi metronidazole 500 mg/8 jam
d. Ambroxol 3 x 30 mg
e. Drainase postural
VIII. USULAN PEMERIKSAAN
1. Sputum BTA, Kultur Sputum
2. CT-Scan thoraks tanpa kontras
IX. PROGNOSIS
Dubia ad bonam

FOLLOW UP PASIEN

Tgl
16/315

Subyektif
Batuk berdahak, dahak
berbau, sesak

Obyektif
TD : 110/80
Nadi : 92 x
RR : 26 x
Tax : 36,9
SN :
V
V
BV
BV
BV
BV
Rhonki :
+
+
+
+

17/315
18/315

Batuk berdahak, dahak

berbau, sesak (-)
Batuk berdahak, dahak
berbau (-), sesak (-)

Terlampir diatas
TD : 110/80
Nadi : 76 x
RR : 20 x
Tax : 36,6
SN :
V
V
V
V
BV
V
Rhonki :

P. Penunjang
HB : 11,1
HCT : 32,0
RBC : 3,45
MCV : 92,8
MCH : 30,7
MCHC : 33,1
WBC : 4,54
PLT : 416
GDS : 168
Ureum : 18
Kreatinin : 0,6
SGOT : 11
SGPT :12
-

Assessment
Infected
bronchiectasis

Infected
bronchiectasis
Foto thorak terlampir Infected
diatas
bronchiectasis

Planning
O2 2 lpm
NaCl 0,9 % 20 tpm
Injeksi levofloksasin
750 mg/24jam
Injeksi
metronidazole 500
mg/ 8 jam
Injeksi oemprazole
1vial/hari
Ambroxol 3 x 30 mg

Kultur sputum
Sputum BTA
Foto thoraks

Terapi dilanjutkan
Terapi dilanjutkan

19/315

Batuk berdahak sudah

berkurang, dahak berbau
(-), sesak (-)

+
TD : 110/80
Nadi : 80 x
RR : 20 x
Tax : 37,0
SN :
V
V
V
V
BV
V
Rhonki :
+
-

Infected
bronchiectasis

BPL
Levofloksasin oral
1 x 500 mg
Omeprazole oral 2
x 40 mg
Ambroxol oral
3x30 mg