ASUHAN KEPERAWATAN PADA PNEUMONI

1. PENGKAJIAN
IDENTITAS :
a. Identitas Pasien :
Nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, suku bangsa,
pendidikan, bahasa yang digunakan, pekerjaan, alamat, diagnosa medis, sumber
biaya, dan sumber informasi .
b. Identitas Penanggung :
Nama, jenis kelamin, umur, status perkawinan, agama, suku bangsa,
pendidikan, bahasa yang digunakan, pekerjaan, alamat, dan hubungan dengan
pasien .
KELUHAN UTAMA :
Sesak napas
RIWAYAT PENYAKIT SEKARANG :
Didahului oleh infeksi saluran pernapasan atas selama beberapa hari, kemudian
mendadak timbul panas tinggi, sakit kepala / dada ( anak besar ) kadang-kadang pada
anak kecil dan bayi dapat timbul kejang, distensi addomen dan kaku kuduk. Timbul
batuk, sesak, nafsu makan menurun.

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU:

a. Anak sering menderita penyakit saluran pernapasan atas.
b. Penyakit saluran pernafasan lain seperti ISPA, influenza sering terjadi dalam
rentang waktu 3-14 hari sebelum diketahui adanya penyakit Pneumonia.
RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA
Anggota keluarga lain yang menderita penyakit infeksi saluran pernapasan dapat
menularkan kepada anggota keluarga yang lainnya .

RIWAYAT ALERGI
Tidak ada riwayat alergi pada pasien.

RIWAYAT KESEHATAN LINGKUNGAN

Menurut Wilson dan Thompson, 1990 pneumonia sering terjadi pada musim hujan
dan awal musim semi. Selain itu pemeliharaan ksehatan dan kebersihan lingkungan
yang kurang juga bisa menyebabkan menderita sakit. Lingkungan pabrik atau banyak
asap dan debu ataupun lingkungan dengan anggota keluarga perokok.

PEMERIKSAAN FISIK
INSPEKSI :
- Adanya PCH
- Adanya sesak napas, dyspnea,tachipnoe
- Sianosis sirkumoral
- Distensi abdomen
- Batuk : Non produktif Sampai produktif dan nyeri dada
PALPASI :
- Fremitus teraba meningkat disisi yang sakit
- Hati membesar (hepatomegali)
PERKUSI :
- Suara redup pada paru yang sakit
AUSKULTASI :
Ronkhi halus Ronkhi basah, Tachicardia.
1.Sistem Pulmonal
Subyektif

: sesak nafas, dada tertekan.

Obyektif :
Pernafasan
cuping
hidung,
hiperventilasi,
batuk
(produktif/nonproduktif), sputum banyak, penggunaan otot bantu pernafasan,
pernafasan diafragma dan perut meningkat, Laju pernafasan meningkat,
terdengar stridor, ronchii pada lapang paru,
2.Sistem Cardiovaskuler
Subyektif

: sakit kepala

Obyektif : Denyut nadi meningkat, pembuluh darah vasokontriksi, kualitas darah

menurun
3.Sistem Neurosensori
Subyektif

: gelisah, penurunan kesadaran, kejang

Obyektif : GCS menurun, refleks menurun/normal, letargi.

4.Sistem genitourinaria
Subyektif

:-

Obyektif : produksi urine menurun/normal,

5.Sistem digestif
Subyektif

: mual, kadang muntah

Obyektif : konsistensi feses normal/diare.

6.Sistem Musculoskeletal
Subyektif

: lemah, cepat lelah

Obyektif : tonus otot menurun, nyeri otot/normal, retraksi paru dan penggunaan
otot
aksesoris pernafasan
7.Sistem Integumen
Subyektif

:-

Obyektif : kulit pucat, cyanosis, turgor menurun (akibat dehidrasi sekunder),

banyak
keringat , suhu kulit meningkat, kemerahan
PEMERIKSAAN PENUNJANG
Studi Laboratorik :
Hb

: menurun/normal

Analisa Gas Darah : acidosis respiratorik, penurunan kadar oksigen darah, kadar
karbon darah meningkat.
Elektrolit

: Natrium/kalsium menurun.

Radiologi
Darah Lengkap, Urine lengkap
ANALISA DATA
NO
1

DATA
ETIOLOGI
MASALAH
DS :
Peningkatan produksi Bersihan jalan
- Klien mengatakan mengalami sputum
nafas
tak
sesak saat bernafas, serta seperti
efektif
ada yang menghalangi dalam
bernafas.
- klien mengatakan batuk berdahak .

DO:
-TTV :
TD= 130/90 mmHg
T=38C
N=110 x/mnt
RR=28 x/mnt
-Adanya otot bantu nafas tambahan
-Adanya sputum yang kental
-Adanya ronchi
2

DS:
- Klien menyatakan sesak dalam benafas
DO:
--TTV :
TD= 130/90mmHg
T=38C
N=110 x/mnt
RR=28 x/mnt
-Klien tampak gelisah
-Sianosis
-GDA tidak dalam batas normal

Perubahan membran Kerusakan

alveolar -kapiler
pertukaran gas

DS:
-Klien mengaku mudah lelah dan letih
ketika beraktivitas.
-Kien mengaku
sesak nafas ketika
digunakan untuk beraktivitas
DO:
--TTV :
TD= 130/90mmHg
T=38C
N=110 x/mnt
RR=28 x/mnt
- Klien tampak pucat
DS:
-Klien mengatakan kurang nafsu makan
dan kurang tertarik terhadap makanan
DO:
-BB menurun
- Porsi makan tidak habis
- tonus otot buruk/turgor kulit buruk
-Mukosa bibir kering

Ketidak seimbangan Intoleransi

antara suplai dan aktivitas
kebutuhan O2.

Ketidak
adekuatan Nutrisi kurang
intake (anoreksia)
dari kebutuhan
tubuh

2. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Bersihan jalan nafas tak efektif b.d peningkatan produksi sputum
Kerusakan pertukaran gas b.d perubahan membran alveolar kapiler
Intoleransi aktivitas b.d ketidak seimbangan antara suplai dan kebutuhan O2.
Nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d ketidak adekuatan intake (anoreksia)
3. PERENCANAAN
Diagnosa 1 : Bersihan Jalan nafas tidak efektif b.d peningkatan produksi sputum.
Tujuan : Setelah dilakukan tindakan selama 6 jam diharapkan bersihan jalan nafas efektif, dg
kriteria hasil :
- Pasien dapat batuk efektif
- Pasien dapat mengeluarkan sekret
- Pasien tidak sesak
- Tidak ditemukan ronkhi
- RR : 16-24 x/menit

Tanggal

Intervensi
1.

Kaji

Rasional
tanda-tanda

vital;

terutama 1.

pernafasan
2.

karakteristik
jalan nafas
2.
Pemantauan

3.

Berikan posisi pasien semi fowler

4.

Lakukan

fibrasi

paru

dan

postural

yang

kepatenan

jalan

3.

tindakan yang perlu diambil

Memudahkan
ekspansi

4.

maksimum paru-paru .
Rangsangan
fisik

Lakukan penghisapan lendir tiap 3 bila

Evaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam atau

dapat

meningkatkan mobilitas secret dan

perlu

bila perlu

utama

nafas penting untuk menentukan

drainage

6.

merupakan

terpengaruh oleh adanya sumbatan

Kaji bersihan jalan nafas : sputum, mulut,

stridor, ronchii

5.

Pernafasan

merangsang pengeluaran secret lebih

5.

banyak
Eliminasi lendir dengan suction
sebaiknya dilakukan dalam jangka
waktu kurang dari 10 menit, dengan

pengawasan efek samping suction

6.
Memasatikan tindakan/prosedur
yang dilakukan telah mengurangi

masalah pada klien

Diagnosa 2: Gangguan pertukaran gas b.d. perubahan membran alveolar-kapiler .

Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x 24 jam diharapkan terjadi
perbaikan ventilasi dan oksigenasi jaringan dengan kriteria hasil:
- Tidak sesak
- Tidak sianosis
- Nadi 60-100x/mnt
- Tidak gelisah
- Tidak terjadi hipoksia
- RR 16-24 x/ menit

Tanggal

Intervensi
1.

Kaji frekuensi, kedalaman dan kemudahan

bernafas

Rasional
1.

Manifestasi distres pernafasan

tergantung pada atau indikasi
derajat

2.

Observasi warna kulit, membran mukosa,

dan kuku, catat adanya sianosis perifer atau
sentral

keterlibatan

paru

dan

status kesehatan umum

2.
Sianosis kuku menunjukkan
vasokontriksi atau respon tubuh
terhadap demam atau menggigil.
Namun

3.

Kaji status mental

sianosi

membran

daun

mukosa,

telinga,

dan

kulit

sekitar mulut ( membran hangat)

menunujukkan
4.

Awasi frekuensi irama jantung

5.

Awasi suhu tubuh , sesuai indikasi

hipoksemia

sistemik
3.
Gelisah, mudah terangsang,
bingung, dan somnolen dapat
menunjukkan hipoksemia atau
penurunan oksigenasi serebral
4.
Takikaardi
biasanya
ada

6.

Pertahankan istrirahat tidur

sebagai

akibat

demam

atau

dehidrasi tetapi dapat sebagai

7. Tinggikan kepala dan dorong sering mengubah
posisi, nafas dalam dan batuk efektif

respon terhadap hipoksemia

5.
Demam tinggi (umum pada
pneumonia

bakterial

dan

influenza) sangat meningkatkan

8. Kaji tingkat ansietas. Dorong menyatakan
masalah perasaan
6.

kebutuhan

metabolika

dan

kebutuhan

oksigen

dan

mengganggu oksigenasi seluler

Mencegah terlalu lelah dan
menurunkan

9. Observasi penyimpangan kondisi, catat hipotensi

banyaknya

jumlah

sputum

muda/berdarah,pucat,sianosis,perubahan

konsumsi

merah
tingkat

7.

kebutuhan
oksigen

atau
untuk

memudahkan perbaikan infeksi

Tindakan ini meningkatkan
inspirasi maksimal, meningkatkan

kesadaran , dipsnea berat, gelisah

pengeluaran
10. Kolaborasi terapi oksigen dengan benar.
8.

sekretuntuk

memperbaiki ventilasi
Ansietas adalah manifestasi
masalah psikologi sesuai dengan
respon fisiologiterhadap hipoksia.

11. Kolaborasi GDA, nadi, oksimetri

Pemberian

keyakinan

dan

meningkatkan rasa aman dapat

menurunkan

komponen

psikologis, sehingga menurunkan

kebutuhan
9.

oksigen

dan

efek

merugikan dari respon fisiologis

Syok dan edema paru adalah
penyebab umum kematian pada
pneumonia

10.

dan

membutuhkan

intervensi medik segera

Tujuan terapi oksigen adalah
mempertahankan
60mmHg.

PaO2

Oksigen

diatas

diberikan

dengna metode yang memberikan

pengiriman tepat dalam toleransi
pasien
11.
Mengevaluasi proses penyakit
dan memudahkan terapi paru

Diagnosa 3 : Intoleransi aktifitas b.d. ketidakseimbangan antar suplai dan kebutuhan

oksigen
Tujuan: Setelah dilakukan tindakan keperawatan 2x24 jam diharapkan toleransi
aktifitas klien meningkat dengan kriteria hasil:
- Tidak sesak saat aktifitas
- RR 16-24 x/mnit (normal)
- Nadi 60-100x/mnit
- Tidak lemah,lelah berlebihan

Tanggal Intervensi
1.

Rasional

Evaluasi respon terhadap aktivitas. Catat 1.Menetapkan kemampuan/kebutuhan

laporan dispnea, peningkatan kelemahan/kelehan pasien

2.

3.

dan

pengalih yang tepat

3. Tirah baring dipertahankan selama
Jelaskan pentingnya istirahat dalam rencana
fase
akut
untuk
menurunkan
pengobatan dan perlunya keseimbangan aktivitas
kebutuhan metabolik, menghemat
dan istirahat.
energi
untuk
penyembuhan.
dengan
Bantu pasien memilih posisi nyaman untuk
istirahat atau tidur.

5.

pilihan

dan perubahan TTV dan setelah aktivitas.

intevensi
Berikan lingkungan tenang dan batasi
2. Menurunkan stres dan rangsangan
pengunjunga selama fase akut sesui indikasi.
berlebihan, meningkatkan istirahat
Dorong penggunaan manajemen stress dan

Pembatasan

4.

memudahkan

Bantu
diperlukan.

aktivitas

perawatan

diri

Berikan

kemajuan

peningkatan

aktivitas selama penyembuhan.

terhadap

aktifitas

respon

ditentukan

individual

aktivitas

pasien

pasien
dengan

kegagalan pernafasan.

yang
4. Pasien mungkin nyaman dengan
kepala tinggi, tidur di kursi, atau
menunduk ke depan meja atau bantal
5.

Meminimalkan

kelelahan

dan

membantu keseimbangan suplai dan

kebutuhan oksigen.

4. IMPLEMENTASI

TGL/JAM NO DX
1

IMPLEMENTASI
1. Mengobservasi TTV( TD,RR,nadi dan suhu)
2. Mengobservasi bersihan jalan nafas : sputum, mulut,
3.
4.
5.
6.

stridor, ronchii
Memposisikan pasien semi fowler
Memberikan fibrasi paru dan postural drainage
melakukan penghisapan lendir tiap 3 jam
mengevaluasi hasil kegiatan tiap 3 jam

1. Mengobservasi frekuensi, kedalaman dan kemudahan

pasien dalam bernafas
2. Mengobservasi warna kulit, membran mukosa, dan
3.
4.
5.
6.
7.

kuku, serta mencatat adanya sianosis .

Mengobservasi status mental
Memantau frekuensi irama jantung
Memantau suhu tubuh , sesuai indikasi
Menganjurkan pasien untuk istirahat yang cukup
Memposisikan pasien semi fowler dan mengajari

pasien untuk batuk efektif

8. Mengobservasi tingkat ansietas dan mengajak pasien
untuk sharing masalah yang di hadapi.
9. mengobservasi adanya hipotensi , jumlah sputum,
warna

sputum,pucat,sianosis,

perubahan

tingkat

kesadaran , dipsnea berat, dan gelisa

10. Memberikan terapi oksigen.
11. Memeriksa GDA, nadi oksimetri.
3

1. Mengevaluasi

respon pasien , mencatat

dispnea,peningkatan

kelemahan/kelelahan

laporan
dan

perubahan TTVl selama dan setelah aktifitas.

2. Memberikan pasien lingkungan yang nyaman dan
tenang

dengan

memberikan

tekhnik

distraksi

( memberikan majalah, mendengarkan musik dll.) dan

tekhnik relaksasi ( nafas dalam, yoga dll)
3. Memberikan edukasi kepada pasien

tentang

pentingnya istirahat.
4. Membantu pasien memilih posisi yang nyaman untuk
istirahat atau tidur
5. Mengajarkan pasien oral hygine ( menggosok gigi,).

TTD

 EVALUASI KEPERAWATAN
Tgl NO

EVALUASI

DX
1. S : - Pasien tidak mengeluh sesak, &
dapat bernafas secara efektif
O : - Tidak ada sputum
- Tidak ada ronchi,
- RR : 12 24 X / menit.
- N : 60 - 100 X / menit
- Suhu : 36,5-37,5 C
A : Masalah teratasi
2.

P : Intervensi di hentikan
S: - Pasien tidak mengeluh sesak.
O: - Pasien dapat mengeluarkan Sekret,
- Pasien tampak rilex & tenang
- Nilai GDA normal, TTV normal :
Td:80-110mmhg,
N:60-100x/mnit,
RR:16-24x/mnit,
Suhu: 36,5-37,5 C
A: Masalah teratasi
P: Tindakan dihentikan

Ttd

3.

S: - Pasien mengatakan sudah dapat ke kamar sendiri dengan jalan kaki,

tidak pusing & sesak yang dirasa berkurang.
O: - klien dapat makan/minum sendiri tanpa dibantu,
- klien dapat ke kamar mandi sendiri tanpa dipapah,
- nafas tersengal (-),
- TTV normal
A: Masalah teratasi
P: Intervensi dihentikan.