A.

Judul Jurnal :
Uji Coba Acak Kontrol Khasiat Perawatan Mulut Chlorhexidine pada
Pencegahan Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Jurnal Asli :
Randomized Control Trial on Efficacy of Chlorhexidine Mouth Care in
Prevention of Ventilator Associated Pneumonia (VAP)
Analisis :
Judul dalam jurnal ini sesuai dengan isi yang ada didalamnya, karena
menjelaskan tentang pengurangan kejadian VAP pada pasien yang
menggunakan ventilator mekanik dengan perawatan oral Chlorhexidine.
B. Penulis Jurnal :
Suresh K. Sharma, Jasbir Kaur
Tahun Terbit : 2012
C. Latar Belakang Pengambilan Judul Jurnal :
Pneumonia adalah kondisi peradangan paru-paru causedby infeksi
bakteri, virus atau jamur. Patogenesis ventilator associated pneumonia
(VAP) melibatkan aspirasi bakteri dari orofaring ke dalam paru-paru, dan
kegagalan selanjutnya dari pertahanan inang untuk membersihkan bakteri
yang mengakibatkan perkembangan infeksi paru-paru. Pada ventilator
mekanik pasien unit perawatan intensif, terdapat potensi besar bakteri
patogen

pernafasan

(PRPs)

termasuk

Staphylococcus

aureus,

Pseudomonas aeruginosa, spesies Acinetobacter, dan enterik spesies.

Penelitian menegaskan bahwa VAP berkembang dengan cepat dan mudah
masuk

ke iintubasi pasien. Setiap pasien yang

terpasang ventilator

beresiko untuk timbulnya VAP. Risiko tersebut akan lebih kuat dengan
peningkatan lamanya waktu intubasi. Insidensi dilaporkan terjadi hingga
25% dari pasien dengan ventilator. Bakteri yang menyebabkan VAP
terjadi alami dalam rongga mulut dan berada pada gigi dan tenggorokan.
Plak gigi dan bakteri biasanya berada di mulut dan orofaring, dan
kolonisasi akibat dari endemik organisme yang resisten terhadap
antibiotik, yang diterima dari sumber VAP. Penumpukan sekret di rongga
mulut dan selang endotrakeal dapat meningkatkan resiko bakteri masuk
ke paru-paru hingga 20x lipat. Penambahan hari pemasangan ventilator di

ICU dapat memperpanjang hari perawatan dan menambah pengeluaran

dana untuk setiap pasien.
Aplikasi topikal oral antiseptik seperti chlorhexidine glukonat (CHX)
memiliki manfaat untuk pencegahan VAP. CHX adalah penting untuk
perawatan mulut dan disinfektan pada pasien dengan ventilator mekanik
di Intensive Care Unit (MV-ICU) karena substantivitas nya (kemampuan
dari CHX untuk mengikat jaringan mulut dengan pelepasan secara
lambat).
Rumah

Sakit

Umum

Daerah

Dr

Moewardi

(RSDM)

merupakan Rumah sakit daerah Surakarta serta sebagai

rumah sakit rujukan nasional. Rumah Sakit Umum Daerah
Dr

Moewardi

(RSDM)

mempunyai

banyak

fasilitas

pemerikasaan yang menunjang selain itu ada ruang rawat

inap yang khusus untuk penyakit dalam, stroke, anak,
jantung, dsb. Ruang ICU merupakan ruangan dimana
pasien membutuhkan perawatan yang intensif. Banyak
pasien

di

ruang

ICU

yang

mengalami

penurunan

kesadaran dan diharuskan untuk bedrest, oleh karena itu

perawatan diri pasien tidak dapat dilakukan secara
mandiri. Selain itu sebagian besar pasien yang ada di ICU
terpasang

ventilator

mekanik.

Petugas

ICU

sudah

melakukan tindakan untuk mengatasi hal tersebut dengan

menyibing dan melakukan oral care setiap pagi. Dari studi
pendahuluan

pada

klien

yang

terpasang

ventilator,

kelompok tertarik untuk mengangkat jurnal yang berjudul

Prevention of ventilator-associated pneumonia with oral antiseptics: a
systematic review and meta-analysis.
D. Tujuan Penelitian:
1. Tujuan Jurnal
Tujuan penelitian ini adalah untuk Untuk menilai efektivitas
perawatan mulut (oral care) menggunakan klorheksidin pada pasien

dengan ventilator mekanik dalam pencegahan ventilator-associated

pneumonia (VAP).
2. Tujuan Kelompok Menganalisis Jurnal
a. Untuk mendapatkan dasar atau evidence based terkait pengaruh
dari clorheksidin dalam mengurangi kejadian VAP.
b. Untuk memberikan saran bagi perawat tentang manfaat dari
clorheksidin dalam mengurangi pneumonia.
E. Metodelogi Penelitian :
1. Tempat dan Waktu Penelitian
Tempat penelitian di ruang Medical, Surgical and Neuro-surgery
Intensive Care Units di Dayanand Medical College & Hospital
(DMCH) Penelitian dilakukan pada bulan Agustus sampai Desember
2010.
2. Desain Penelitian
Jurnal ini menggunakan desain penelitian uji coba terkontrol secara
acak yang dilakukan pada 260 pasien, sampel penelitian diacak
dengan jumlah yang sama. 130 sample menjadi kelompok intervensi
dan 130 sisanya menjadi kelompok kontrol. Kelompok intervensi
dilakukan oral care dengan chlorhexidine glukonat 0,12 %, dan
kelompok kontrol dilakukan Oral care hanya dengan menggunakan
plasebo larutan normal saline (NaCl 0,9%). Penelitian dalam jurnal ini
dilakukan pada bulan Agustus sampai Desember 2010 untuk menilai
efektivitas dari dari oral care yang menggunakan chlorhexidine
glukonat 0,12% klorheksidin glukonat untuk mencegah terjadinya
VAP pada pasien yang terpasang ET dan ventilasi mekanik.
3. Instrumen penelitian
Penelitian dalam jurnal ini menggunakan instrumen CPIS (Clinical
Pulmonary Infection Score) yaitu score yang digunakan untuk
menghitung infeksi yang terjadi pada pulmonal. CPIS digunakan
untuk membantu dalam diagnosis klinis ventilator-associated
pneumonia (VAP) dan juga dapat mencegah pemberian antibiotik
yang tidak perlu.
CPIS terdiri dari parameter berikut ini :

Parameter
Temperature (Celsius)

White Blood Cell Count

Tracheal Secretions

PaO2/FiO2
(*ARDS

is

defined

as

>4,000 and <11,000

<4,000 or >11,000
<4,000 or >11,000 AND

band forms >50%

None or scant
Non-purulent
Purulent
>240,
ARDS*

pulmonary contusion
<240 and no ARDS*

No infiltrate
Diffuse
(or

PaO2/FiO2 <200, PAOP <18 mmHg,

and acute bilateral infiltrates)
Chest Radiograph

Score
>36.5 and <38.4
>38.5 and <38.9
>39.0 or <36.5

or

patchy)

infiltrate
Localized infiltrate
Score > 6 : pasien mengalami infeksi pneumonia
Score < 6 : pasien tidak mengalami pneumonia
4. Sampel Penelitian
Kriteria Inklusi :
a. pasien yang dirawat di ICU
b. pasien yang akan dilakukan intubasi atau terpasang ventilator
mekanik dalam waktu 48 jam saat masuk
Kriteria Eksklusi
a. Pasien dengan aspirasi (untuk menghilangkan pasien dengan
pneumonitis kimia). Pneumonitis kimia adalah radang paru-paru
atau sesak nafas akibat menghirup asap bahan kimia atau
bernapas dalam dan tersedak bahan kimia tertentu.;
b. Pasien yang didiagnosis pneumonia pasca-obstruktif (kanker
paru-paru misalnya lanjut);
c. Pasien yang mempunyai hipersensitivitas terhadap Chlorhexidine
glukonat;
d. tidak adanya persetujuan;

e. pasien dengan trombositopenia (jumlah trombosit kurang dari 40

dan / atau INR atas 2, atau lainnya koagulopati);
f. pasien dengan do not intubate;
g. anak di bawah usia 18 tahun;
h. mucositis oral
F. Langkah-langkah Oral Care dengan menggunakan
Chlorhexidine
Oral Care dengan Chlorhexidine glukonat terdiri dari
empat intervensi berikut:
1. Lakukan pengisapan subglottic
2. Pastikan inflasi manset ETT yang tepat
3. Sikat gigi selama + 2 menit
a. Penggunaan pasta gigi adalah opsional
b. Gunakan sikat gigi yang lembut membuat gerakan
melingkar kecil
c. Hapus semua plak yang terlihat dan puing-puing
lembut
d. Bersihkan lidah, gusi dan langit-langit
4. Chlorhexidine
a. Gunakan Chlorhexidine glukonat tanpa

alkohol,

campurkan 3 ml chlorhexidine glukonat 0.12 %

dalam 200 ml larutan normal saline NaCl 0,9 %
b. Semprotkan spuit 5-10 cc di sisi kanan mulut antara
pipi dan gusi, pastikan mengenai gigi atas dan
bawah, depan ke belakang, faring dan lidah
c. Usap dengan toothette tool ( jika diperlukan untuk
mencapai lidah / gusi
d. Hisap keluar bekas chlorhexidine di mulut
e. Ulangi di sisi kiri dengan sisa 5cc
f. Jika
pasien
membutuhkan
nistatin,

berikan

Chlorhexidine glukonat (CHG) dan nistatin selama 6

jam secara terpisah.
(John Hopkins Medicine, 2013)
G. Hasil penelitian
Selama periode Total studi 863 Pasien dirawat di Intensive terpilih
Perawatan Unit, dari mereka 367 pasien ventilasi mekanik. Dimana 260
pasien Kriteria inklusi bertemu penelitian, yang acak direkrut berdasarkan
percobaan dan kelompok kontrol (130 pasien dalam setiap kelompok).

Tabel 1: Karakteristik sosio-demografi pasien

Karakteristik
Umur (dalam tahun)
< 20
21-40
41-60
>60
Jenis Kelamin
Laki-laki
Perempuan
Tempat tinggal
Pedesaan
Perkotaan
Diagnosis medis
Medis
Bedah
Rujukan dari
Komunitas
Bangsal RS
Panti jompo
ICU lainnya

N = 260

Intervensi
(N= 130) f (%)

Kontrol
(N= 130) f (%)

2 test

12 (09.2)
24 (18.5)
37 (28.5)
57 (43.8)

09 (06.9)
27 (20.8)
43 (33.1)
51 (39.2)

c2 =0.387NS
d.f. = 3

97 (74.6)
33 (25.4)

94 (72.3)
36 (27.7)

c2 =1.456NS
d.f. = 1

56 (43.1)
74 (56.9)

52 (40.0)
78 (60.0)

c2=0.934NS

51 (39.2)
79 (60.8)

49 (37.7)
81 (62.3)

c2 =0.456NS
d.f.=1

22 (16.9)
26 (20.0)
63 (48.5)
19 (14.6)

19 (14.6)
27 (20.8)
66 (50.8)
18 (13.8)

c2 =1.012NS
d.f. = 3

NS: Non-significant (p >0.05)

Tabel 1 menyajikan sosiodemografi profil dari subyek dan ditemukan bahwa
sejumlah kedua kelompok eksperimen dan kontrol secara statistik identik dalam
karakteristik sosio-demografis mereka (P> 0,05).
Tabel 2: Insiden dari ventilator associated pneumonia antar subjects N=260
VAP
Ada
Tidak ada

Intervensi
(N=130) f(%)
07 (05.7)
123 (94.9)

Kontrol
(N=130) f (%)
46 (35,4)
84 (64,6)

2 test
36.045*
d.f.= 1

* Significant (p< 0.05); VAP: Ventilator Associated Pneumonia

Pada tabel 2 Ditemukan bahwa secara signifikan lebih banyak jumlah subyek
yang mengalami VAP di kelompok kontrol (46; 35,4%) dibandingkan dengan
kelompok eksperimen (7; 5,7%); dengan nilai (p <0,05).

Table 3: Jam atau waktu pemasangan ventilasi mekanik dan kejadian VAP
antar subyek
Muncul VAP
Kelompok eksperimen
Kelompok kontrol

Waktu Ventilasi Mekanik

48-72
71-120
>120
f (%)
f (%)
f (%)
01 (14,3)
02 (28,6)
04 (57,1)

2 uji
0,175NS

8 (17,4)
10 (21,7)
28 (60,9)
d.f.= 1
NS: Tidak signifikan (p> 0,05); VAP: Ventilator Associated Pneumonia
Tabel 3 dimana lebih dari separuh kasus pneumonia setelah lebih dari 120 jam
ventilator mekanik. Namun, efek durasi pada ventilator mekanik pada kejadian
VAP tidak berbeda pada eksperimental dan kelompok kontrol (p> 0,05). Oleh
karena itu, disimpulkan bahwa efek dari perawatan oral menggunakan
chlorhexidine dapat mencegah terjadinya VAP identik selama awal dan juga saat
periode akhir ventilator mekanik.
H. Pembahasan mengenai jurnal
Sejumlah penelitian yang diterbitkan menyarankan bahwa Chlorhexidine
topikal dua kali tiga kali sehari-hari mencegah VAP. Salah satu
kemungkinan adalah bahwa Klorheksidin menghambat kelangsungan
hidup bakteri dalam cairan oral. Mengurangi jumlah bakteri yang hidup
dalam sekret, sehingga organisme yang masuk ke dalam saluran
pernapasan menjadi lebih rendah dan mencegah terjadinya infeksi.
Potensi virulensi bakteri dapat dikurangi dengan Chlorhexidine.
Penelitian sebelumnya telah menunjukkan bahwa Chlorhexidine mampu
mengikat

komponen

protease. Interaksi

bakteri

tersebut

dapat

seperti

lipopolisakarida

mengurangi

aktivitas

dan

biologis

komponen tersebut dan mengurangi potensi virulensi bakteri. Hal ini

dapat juga digunakan bersamaan produk oral care lainnya seperti pasta
gigi. Efek samping yang dapat terjadi jarang ditemukan dalam hasil uji
klinis Chlorhexidine pada Pasien ICU. Sebuah meta-analisis dari tujuh
klinis percobaan menemukan bahwa tidak terjadi efek samping dalam
studi ini. Penelitian ini menggunakan 0,12% Chlorhexidine dan tidak

menemukan adanya efek samping (Mukosa iritasi atau pewarnaan

gigi). Selain itu, dalam penelitian ini itu menemukan bahwa perawatan
mulut dengan chlorhexidine 0,12 % memiliki efek yang baik pada
pencegahan VAP pada pasien ventilasi mekanik. Penelitian ini
menemukan bahwa 0,12% perawatan mulut chlorhexidine dua kali sehari
dapat secara signifikan efektif dalam pencegahan VAP tanpa terjadi efek
samping signifikan. Selain itu, ditemukan bahwa penggunaan ventilasi
mekanik yang lama meningkatkan risiko VAP; namun demikian,
perawatan mulut chlorhexidine secara konsisten efektif mencegah
terjadinya VAP pada pasien dengan ventilasi mekanis pada waktu yang
lama. Oleh karena itu, penggunaan Chlorhexidine glukonat 0,12%
direkomendasikan pada penggunaan oral care selama dua kali sehari
untuk pencegahan VAP.
Pembahasan jurnal ini berdasarkan problem, intervensi,
Comparation, outcame (PICO) yaitu :
1. Problem (P) dalam jurnal ini adalah
kejadian

ventilator associated pneumonia

pencegahan

(VAP)

dengan

menggunakan topikal oral antiseptik seperti chlorhexidine

glukonat. dalam jurnal ini dibahas adanya hubungan
antara

penggunaan

chlorhexidine

glukonat

dengan

penurunan kejadian VAP pada pasien yang terpasang

ventilator mekanik.
2. Intervensi (I) yang dapat dilakukan seorang perawat
yaitu

memberikan

oral

care

dengan

campuran

Chlorhexidine glukonat 0,12% selama dua kali sehari

untuk mencegah terjadinya VAP.
3. Comparasion (C) yaitu membandingkan antara pasien
yang

mendapatkan

perawatan

mulut

dengan

chlorhexidine glukonat pada kelompok intervensi dan NaCl

0,9% pada kelompok kontrol.
4. Outcome (O) yaitu mengetahui efektivitas oral care
dengan Chlorhexidine glukonat 0,12% yang dilakukan

sebanyak dua kali sehari pada pencegahan VAP yang

disebabkan penggunaan ventilator

mekanik

dalam

waktu yang lama. Penilaian terjadinya VAP dengan

menggunakan CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score).
I. Kesimpulan
VAP terus menjadi penyebab utama kematian dan morbiditas pada pasien
rawat inap di ICU. Dalam upaya untuk mengurangi kejadian VAP.
Banyak penelitian yang dilakukanh terutama tentang mekanisme
kebersihan dan dekontaminasi oral. Penggunaan chlorhexidine dalam
mengurangi kejadian VAP. Perawatan mulut dua kali sehari dengan
0,12% chlorhexidine secara signifikan efektif dalam pencegahan VAP
pada pasien dengan ventilator mekanik. Oleh karena itu, dianjurkan untuk
memberikan perawatan mulut dua kali sehari-hari dengan 0,12%
klorheksidin untuk pasien dengan ventilator mekanik dalam pencegahan
VAP.
J. Kelebihan dan Kelemahan Jurnal
1. Kelebihan Jurnal
Jurnal ini sangat aplikatif dan sangat mudah untuk dilakukan

dalam perawatan oral care di rumah sakit.

Penulis menjelaskan instrumen yang digunakan secara jelas
sehingga memudahkan pembaca untuk lebih mengerti
instrumen yang dapat digunakan pada oral care dengan

menggunakan chlorhexidine glukonat.

Penulis juga menjelaskan secara lengkap tentang penggunaan
CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score) untuk penilaian

terjadinya pneumonia pada pasien dengan ventilasi mekanik.

Secara keseluruhan bahasa yang digunakan penulis mudah

untuk dimengerti.
2. Kekurangan Jurnal :
Metode penelitian dalam jurnal tidak dijelaskan penulis secara
terperinci.

Penulis tidak mencantumkan langkah oral care secara

terperinci. Penulis hanya mencantumkan tindakan oral care

yang sesuai dengan protokol yang ditetapkan.

H. Implikasi Keperawatan
1. Implikasi terhadap Keperawatan :
Diharapkan perawat dapat memberikan

tindakan

sesuai dengan riset terbaru dalam pencegahan VAP

pada pasien yang menggunakan ventilator mekanik
dalam waktu yang lama.
2. Implikasi terhadap Rumah Sakit :
Diharapkan RSUD Dr. Moewardi Surakarta

dapat

memberikan penyuluhan dan SOP tentang pelaksanaan

oral care dengan chlorhexidine glukonat pada perawat
terutama perawat ICU, HCU, dan ICVCU sehingga dapat
memberikan
terjadinya

efek

VAP

yang

bagi

positif

pasien

dan

dengan

mencegah
penggunaan

ventilasi mekanik.
3. Implikasi terhadap Pendidikan :
Diharapkan dapat memberikan pembelajaran kepada
mahasiswa yang menjalani praktik di klinik tentang
penggunaan

obat

topikal

antibiotik

yang

dapat

digunakan untuk perawatan mulut atau intervensi lain

yang dapat menurunkan kejadian ventilator associated
pneumonia

sehingga

dapat

menambah

khasanah

keilmuan dan referensi baru terutama dalam bidang

kesehatan.