Presentasi kasus

Oleh : dr. Andre Setiawan Iwan Poey

Pembimbing : dr. M. Irfan, SpOG, MARS

IDENTITAS

Nama Penderita
Umur
Jenis Kelamin

: Ny. Bulqis
: 35 Tahun
: Wanita

Tanggal pemeriksaan
2014

: 5 Oktober

ANAMNESA

KU: Nyeri Ulu Hati

Nyeri Ulu Hati dirasakan Sejak 1 bulan
SMRS. Nyeri hilang timbul, dirasakan
seperti ditusuk-tusuk + perih, nyeri tidak
menjalar. Nyeri ulu hati tidak membaik
dengan pemberian makanan. Nyeri
bertambah jika ulu hati ditekan.
Nyeri disertai dengan mual + dan muntah
1x Nafsu makan turun

Anamnesa

Nyeri ulu hati tidak disertai dengan

sesak (-) dan demam (-)
BAK : warna menjadi lebih kecoklatan
seperti Teh
BAB : disangkal kelainan
Os sering makan makanan
jeroan/lemak
Perokok - ; Kopi kadang-kadang

RPD : HT (-) DM (+) lambung (+)

Usaha Berobat :
Os mengaku sering berkali-kali berobat ke dr umum dan

didiagnois sakit maag

Tgl 30 Sept 2014 os berobat ke dr SpPD disarankan untuk
USG dan cek darah, hasil USG Batu Empedu di
kandung empedu dan salurannya disarankan ke dr. SpB
dr SpB menyarankan untuk dioperasi tapi Os menolak

PEMERIKSAAN FISIK

Kesadaran
: CM
Tekanan Darah : 136 / 95 mmHg
Nadi
: reguler,88 x / mnt
Suhu
: 36,7 0 C
Pernafasan
: 24 x / mnt

PEMERIKSAAN FISIK

Kepala : dalam batas normal (DBN)

Mata : CA-/-, SI +/+

Dada :

Bentuk : simetris kanan dan kiri

Jantung : S12 reguler, murmur-/-, gallop-/ Paru
: VBS +/+ , ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen :
Dinding perut : Cembung, Soepel
Nyeri Tekan Epigastrium (+); Murphy Sign (-)

Bising Usus
: + Normal
Hepar
: Hepatomegali (-)
Spleen
: Splenomegali (-)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

USG (30 September 2014)

Kesan : Cholelithiasis Multiple

Penunjang Laboratorium
(5 Oktober 2014)

DIAGNOSA SEMENTARA
Dyspepsia ec Susp.
dd :
- Cholecystitis Cholelithiasis
- Gastritis

TERIMA KASIH