1. Lokasi
:
2. Tanggal Pemantauan :
3. Hasil Pemantauan
:
Jenis Faktor No.
1
Fisika
2
3
4
5
6
7
Kimia
8
9
10
11
12
13
14
Biologis
15
16
17
18
Ergonomi
19
20
21
Psikologi
22
23
24
Housekeeping
25
Nama Faktor
Iklim kerja
Kebisingan
Penerangan
Debu
Iritatif
Korosif
Beracun
Karsinogen
Mudah terbakar
Mudah meledak
Allergen
Binatang buas
Serangga
Bakteri
Virus
Jamur
Lainnya/.
Posisi kerja
Ketidaksesuaian alat
Hubungan bawahan atasan
Hubungan antar teman
Perasaan aman di tempat kerja
Lainnya/.
Kebersihan
Kerapian
Ada / Tidak
Sumber Bahaya
Hasil Pengukuran
Pengendalian
Petugas Pemantau