No.

Kuesioner
KUESIONER PENELITIAN
Hubungan Antara Pola Menyusui dengan Status Gizi Bayi Usia Enam hingga Dua
Belas Bulan serta Faktor-Faktor Lain yang Berhubungan di Puskesmas Kelurahan
Tanjung Duren Selatan periode Oktober 2014
Jawablah pertanyaan dibawah ini dengan jujur karena segala jawaban anda akan
dirahsiakan
A. DATA UMUM
1. Nama (inisial)
: .
2. Tanggal Lahir
: ./../... (Sesuai KTP)
3. Berat badan sekarang : . gram
4. Berat badan lahir bayi
a. 1.499 gr
c. 2.500 3.999 gr
b. 1.500 2.500 gr
d. 4.000 gr
B. DATA KHUSUS
Pola Menyusui
1. Seberapa sering bayi anda menyusui dalam sehari?
a. < 10 kali per hari
c. >12 kali per hari
b. 10-12 kali per hari
2. Lama menyusui tiap kali pemberian?
a. < 5 menit
c. >15 menit
b. 5-15 menit
3. Mulai usia berapakah bayi ibu diberikan makanan pendamping selain ASI?
a. 3 bulan
c. 6 bulan
b. 4 - 5 bulan
d. 7 bulan
4. Makanan yang diberikan sebagai pendamping ASI?
a. Makanan cair
c. Makanan semi-padat
d. Makanan lunak
d. Makanan padat

Faktor Keluarga
1. Pendidikan terakhir ibu
a. Tidak Sekolah

c. Tamat SMP/sederajat

Sarjana
b. Tamat SD
d. Tamat SMA/sederajat
2. Jumlah anak
a. Kurang lebih atau sama dua
b. Lebih dari dua
3. Penghasilan keluarga per bulan
a. Rp 1,460,000
b. > Rp 1,460,000
4. Pekerjaan ibu
a. Bekerja tetap
c. Tidak bekerja
b. Bekerja tidak tetap

e. Tamat