SUBJEKTIF

Keluhan Utama

: Mata kanan dan kiri merah

Riwayat Penyakit Sekarang :

pasien datang dengan keluhan mata kanan dan mata kiri merah sejak 5 hari, mata
pasien tiba-tiba merah saat bangun tidur, pasien merasakan ada rasa mengganjal pada
mata kanannya, pasien juga merasakan gatal pada daerah mata kanan, Cekot-cekot (-),
mual (-), muntah (-), pusing (-), silau (-), sekret (-).
Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien mengaku sebelumnya tidak pernah sakit seperti ini.

- Riwayat diabetes mellitus disangkal
- Riwayat hipertensi disangkal
- Alergi obat, makanan dan cuaca (-)
- Riwayat penggunaan kacamata (-)
- Riwayat penggunaan kontak lens (-)
- Riwayat trauma (-)
- Riwayat kemasukan benda/hewan di mata (-)
Riwayat Penyakit Keluarga :
- Tidak ada keluarga yang pernah sakit seperti ini.
- Riwayat diabetes disangkal.
- Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Pengobatan :
Pasien menggunakan obat tetes yang dibelinya sendiri di toko tetapi pasien lupa nama
obatnya
Riwayat Psikososial :
Gejala yang diderita pasien sedikit mengganggu aktifitas sehari-hari.
OBJEKTIF
Status Generalis
KU

: Baik

Kesadaran

: Compos Mentis

Kesan Status Gizi

: Kesan cukup

Tanda Vital
TD

:120/80 mmHg

Nadi

:87x/menit

RR

:20 x/menit

Suhu

: 36,2 C

STATUS LOKALISASI

Mata kanan

Mata kiri

Visus

Pemeriksaan

Mata Kanan
6/6

6/6

Posisi Bola Mata

Gerakan Bola Mata

Ortoforia
Baik ke segala

Ortoforia
Baik ke segala

Edema
Hiperemi
Pseudoptosis
Entropion
Ektropion

arah
-

arah
-

Sekret
Edema
Hiperemi
Pseudotopsis
Entropion
Ektropion

Sekret
Hiperemi
Folikel

Hiperemi
Folikel

Palpebra Superior

Palpebra Inferior

Konjungtiva Palpebra
Superior
Konjungtiva Palpebra
Inferior

Mata Kiri

Konjungtiva Bulbi

Kornea

Bilik Mata Depan

Iris
Pupil

Lensa

TIO
Funduskopi

Injeksi

Konjungtiva (CVI)
Injeksi siliar
-

(PCVI)
Injeksi episklera
Massa
Edema
Bentuk
Kejernihan
Permukaan
Sikatrik
Benda Asing
Kedalaman
Hifema
Bentuk
Warna
Leukokoria
Bentuk
Reflek Cahaya

+
Cembung
Jernih
Licin
Kesan Dalam
Bulat
Cokelat
Bulat
+

+
Cembung
Jernih
Licin
Kesan Dalam
Bulat
Cokelat
Bulat
+

Langsung
Reflek Cahaya tak

Langsung
Kejernihan
Iris Shadow
Subluksasi
Dislokasi
Palpasi
Reflex fundus
Papil atrofi

Jernih
+
Normal
+
-

Jernih
+
Normal
+
-

ASSESMENT
IDENTIFIKASI MASALAH
Subjektif :
-

Laki-laki (17th)
Mata kanan merah sejak 5 hari yang lalu
Mata gatal +/Mata kanan seperti ada yang mengganjal
Sekret Riwayat Penyakit Dahulu: DM (-), HT (-)
Riwayat alergi obat, makanan dan cuaca (-)
Riwayat trauma (-)
Riwayat penggunaan kacamata (-)
Riwayat penggunaan kontak lens (-)

Objektif :
Visus

: VODS 6/6

Palpebra

: Superior OD : Edema (-), Hiperemi (-), sekret (-)

Inferior OD :Edema (-), Hiperemi (-),Sekret (-)

Konjungtiva

: Palpebra Superior OD: Folikel (-), Hiperemi (-)

Palpebra Inferior OD: Folikel (-), Hiperemi (-)
Bulbi OD : CI (-) injeksi episklera (+)

Kornea

: Jernih ODS, Cembung ODS

Iris

: Radier Line ODS (+) Warna ODS: Kecoklatan

Pupil

: Bulat ODS (+), RP ODS (+), Ukuran pupil ODS 3 mm

Lensa

: ODS Jernih.

Pemeriksaan lain:
Tes epinefrin(+)

Diagnosis :
ODS Episkleritis difus
Diagnosis banding :
-

ODS konjuntivitis
ODS Skleritis

Non Medikamentosa :
-

Merujuk ke spesialis mata

Medikamentosa :
-

Vosama 6x1 tetes OD

Metil prednisolone 3x1
Protagenta 6x1 tetes

Planing Diagnosa :
-

Cek lab lengkap

Edukasi :
-

Menjelaskan kepada pasien tentang penyakit yang diderita

Menyarankan kepada pasien untuk menjaga kebersihan matanya
Menyarankan kepada pasien untuk rutin menkonsumsi obat dan meneteskan tetes
mata
Menyampaikan kepada pasien bahwa pada penyakit episkleritis ini bisa kambuh
sewaktu-waktu.