BAB I

LIPID DAN LIPOPROTEIN

Lipid dalam tubuh kita ada tiga jenis yaitu kolestrol, trigliserid dan fosfolipid. 1 Lipid sulit
larut dalam lemak oleh karenanya perlu dibuat bentuk yang terlarut, terdapat suatu zat pelarut
dalam bentuk protein yang dikenal dengan apolipoprotein atau apoprotein. Dikenal 9 jenis
apoprotein yang diberi nama secara alfabetis, contoh Apo A, Apo B, Apo C, Apo D, Apo E dan
seterusnya. Ikatan senyawa lipid dengan apoprotein ini dikenal dengan lipoprotein. Tiap jenis
lipoprotein memiliki Apo sendiri, misal VLDL, IDL dan LDL mangandung Apo 100 sedangkan
kilomikron mengandung Apo B48. Apoprotein ditemukan pada permukaan lipoprotein.1,2,3

Gambar 1 Lipoprotein
Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

Pada manusia dapat dibedakan 6 jenis lipoprotein, yaitu HDL ( high density lipoprotein),
LDL (low density lipoprotein), IDL (intermediate density lipoprotein), VLDL (very low density
lipoprotein), kilomikron dan lipoprotein a kecil (Lp(a)).4,5,6,7

Tabel 1 Karakteristik Apolipoprotein

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

Metabolisme Lipoprotein
1.
Jalur eksogen1,3
Makanan berlemak yang kita makan terdiri atas trigliserid dan kolestrol.
Selain dari makanan di dalam usus terdapat pula kolestrol dari hati yang dieksresi
bersama empedu ke usus halus. Kedua lemak tersebut, yang berasal dari makanan
dan dari hati disebut lemak eksogen. Dalam usus trigilserid dan kolestrol akan
diserap oleh enterosit mukosa usus halus, trigliserid akan diserap sebagai asam
lemak bebas dan kolestrol sebagai kolestrol. Kemudian masih di usus halus, asam
lemak bebas diubah lagi menjadi trigliserid sedangkan kolestrol akan mengalami
esterifikasi menjadi kolestrol ester dan keduanya bersama fosfolipid dan
apolipoprotein akan membentuk lipoprotein yang disebut kilomikron. Lalu
kilomikron akan masuk ke saluran limfe dan melalui duktus torasikus akan masuk
aliran darah.
Trigliserid dalam kilomikron akan mengalami hidrolisis karna enzim
lipoprotein lipase yang berasal dari endotel menjadi asam lemak bebas. Asam
lemak bebas tersebut akan disimpan dalam adipose (jaringan lemak) namun bila
terdapat dalam jumlah yang banyak maka sebagian akan diambil oleh hati untuk
bahan pembentukan trigilserid, kilomikron tanpa kandungan trigliserid disebut
kilomikron remnant dan akan dibawa di hati.3,4

Gambar 2 Jalur Metabolism Eksogen

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004
2.

Jalur endogen1,3
Trigliserid dan kolestrol yang disintesis di hati akan disekresi ke dalam
sirkulasi sebagai VLDL, selanjutnya oleh enzim lipoprotein lipase VLDL akan
dihidrolisis menjadi IDL dan akhirnya akan dihidrolisis menjadi LDL. Ketiga
lipoprotein ini akan mengangkut kolestrol dari sirkulasi kembali ke hati, yang
paling banyak mengandung kolestrol adalah LDL. Selain hati, ada beberapa lokasi
yang memiliki reseptor LDL contohnya kelenjar adrenal, testis dan ovarium.
Sebagian LDL akan mengalami oksidasi dan ditangkap oleh makrofag dan akan
menjadi sel busa (foam cell). Makin banyak kadar LDL dalam plasma maka
makin banyak jumlah sel busa. Beberapa kondisi yang mmpengaruhi tingkat
oksidasi adalah, bertambahnya jumlah LDL kecil padat dan menurunnya kadar
HDL yang mana HDL itu memiliki sifat protektif terhadap oksdasi LDL.

Gambar 3 Jalur Metabolisme Endogen

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004
3.

Jalur reverse cholesterol transport3,4

HDL dilepaskan sebagai partikel kecil miskon kolestrol yang mengandung
apolipoprotein A, C dan E dan disebut HDL nascent. HDL nascent akan
mendekati makrofag dan mengambil kolestrol nantinya akan berubah menjadi
HDL dewasa. Kolestrol bebas akan mengalami esterifikasi menjadi kolestrol ester
oleh enzim lecithin cholesterol aciltransferase (LCAT). Selanjutnya HDL yang
membawa kolestrol akan melalui 2 jalur untuk kembali ke hati, jalur pertama jalur

langsung ke hati dan jalur kedua yaitu jalur tidak langsung melalui VLDL dan
IDL untuk membawa kolestrol ke hati.

Gambar 4 Jalur Metabolisme reverse cholesterol transport

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

Gambar berikut menjelaskan keseluruhan jalur metabolism lipoprotein baik eksogen,

endogen dan reverse cholesterol transport.

Gambar 5 Jalur Metabolisme Lipoprotein

Sumber Fauci AS, Kasper DL, Braunwald E. Harrisons Principle of Internal Medicine, 17 th Edition

BAB II
DISLIPIDEMIA
2.1 Definisi
Kelainan metabolisme lipid yang ditandai dengan peningkatan maupun penurunan
fraksi lipid dalam plasma. Kelainan fraksi lipid yang utama adalah kenaikan kadar
kolestrol total, kolestrol LDL, trigliserida serta penurunan kadar kolestrol HDL.1

2.2 Klasifikasi
Klasifikasi dislipidemia dapat berdasarkan penyebab, primer yang tidak jelas
sebabnya, dan sekunder yang mempunyai penyakit dasar seperti pada sindroma nefrotik,
diabetes mellitus, hipotiroidisme. Selain itu dislipidemia juga dapat dikelompokkan
berdasarkan profil lipid yang menonjol, misal hiperkolestrolemi, hipertrigliseridemi,
isolated low HDL cholesterol, dan dislipidemia campuran. 1,3

Tabel 2 Klasifikasi acuan kadar Kolestrol

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

2.3 Pemeriksaan Laboratorium1

Pemeriksaan kadar kolestrol total, kolestrol LDL, kolestrol HDL, dan TG plasma.
Terdapat prosedur pemeriksaan dan pelaporan baku guna penafsiran seragam. Prosedur
persiapan berupa:
a. Untuk pemeriksaan TG perlu puasa 12 jam (semalam) selama puasa boleh
minum air putih.
b. Pemeriksaan kolestrol total tidak perlu puasa.
c. Bila kolestrol LDL diperiksa secara direk tidak perlu puasa.
d. Bila kolestrol LDL dperiksa secara indirek maka perlu puasa 12 jam.
Sedangkan untuk pengambilan contoh darah melalui darah vena, pasien duduk
sedikitnya 10 menit sebelum contoh darah diambil.
2.3 Penatalaksanaan1,3,4

Menentukan besar risiko penyakit jantung koroner. Berikut kriteria faktor risiko
utama selain kolestrol LDL yang menentukan sasaran pencapaian kadar kolestrol
LDL:
Umur pria 45 tahun dan wanita 55tahun
Riwayat keluarga PAK dini yaitu ayah usia <55 tahun dan ibu <65 tahun
Kebiasaan merokok
Hipertensi (140/90 mmHg atau sedang mendapat obat antihipertensi)
Kolestrol HDL rendah (<40mg/dL)
Dikutip dari: NCEP (National Cholestrol Education Program) III Expert Panel on
Detection.
*kolestrol HDL 60 mg/dl dianggap sebagai faktor risiko negatif artinya dapat

mengurangi satu faktor risiko dari jumlah total.

Mengacu pada NCEP ATPP III maka sasaran kadar kolestrol LDL disesuaikan
dengan banyaknya faktor risiko yang dimiliki seseorang. Berikut kategori risiko
berdasarkan banyaknya faktor risiko:

Tabel 3 Faktor Risiko Penyakit Arteri Koroner

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam
Jilid 3. 2004

2.4 Pengelolaan Dislipidemia

Bagan 1 Penanganan Dislipidemia berdasarkan faktor resiko

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

Bagan penanganan Dislipidemia berdasarkan faktor resiko

Sumber: Adam. MF Jhon. Dislipidemia dalam Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam Jilid 3. 2004

2.5 Dislipidemia pada keadaan khusus

a.
Dislipidemia pada Diabetes Mellitus1
Macam dislipidemia yang sering ditemukan pada pasien DM tipe 2 adalah
hipertrigliseridemi dan kadar kolestrol HDL rendah, sedangkan kadar kolestrol
LDL normal atau sedikit meningkat. Ketiga kondisi tersebut membuat pasien DM
tipe 2 sangat berisiko tinggi untuk mengalami penyakit kardiovaskuler. Sasaran
kolestrol LDL harus <100 mg/dl. Pilihan obat pertama adalah golongan statin,
b.

kecuali bila kadar trigliserid >400mg/dl maka harus dimulai dengan fibrat.
Dislipidemia pada Sindroma Metabolik1
Macam dislipidemia yang ditemukan pada sindroma metabolic adalah
hipertrigliseridemia, kadar kolestrol HDL rendah partikel LDL kecil padat
meningkat. Sasaran utama adalah menurunkan kadar kolestrol LDL, dengan obat
golongan statin sebagai lini pertama, kecuali dalam kondisi kadar trigliserida
400 mg/dL obat pilihan adalah golongan fibrat.
Diagnosis sindroma metabolik ditegakkan bila terdapat 3 kriteria berikut:
Lingkar pinggang
90 cm (pria), 80 cm (wanita)
Glukosa darah puasa
110 mg/dL
Trigliserida
150 mg/dL
Kolestrol HDL
< 40 mg/dL (pria), < 50 (wanita)
Tekanan darah
135/85 mmHg
Kadar kolestrol LDL sasaran harus disesuaikan dengan risiko PJK yang
dimiliki pasien. Pasien sindroma metabolic diklasifikasikan sebagai risiko tinggi
PJK. Kadar kolestrol LDL sasaran adalah < 100 mg/dL. Pada pasien dengan kadar
LDL normal maka kadar kolestrol non-HDL dapat dihitung dari kolestrol total
dikurangi kolestrol HDL, dengan kadar sasaran setara dengan kadar kolestrol
LDL ditambah 30 mg/dL. Sebagai contoh bila kadar kolestrol LDL adalah 130
mg/dL maka kadar kolestrol non-HDL adalah 160 mg/dL.
Dislipidemia pada orang lanjut usia1
Orang lanjut usia harus diperlakukan sebagai risiko tinggi. Ternyata pada
orang lanjut usia penurunan kadar kolestrol LDL dapat mengurangi angka
kematian koroner dan infark miokard non-fatal. Oleh karena itu, pada orang lanjut
usia tetap perlu dilakukan pencegahan sekunder mengingat orang lanjut usia

c.

memiliki risiko tinggi.

Dislipidemia pada hipertensi1
Beberapa obat anti hipertensi dapat mempengaruhi kadar lipid serum. Obat
antihipertensi yang mempunyai efek kuat meningkatkan kadar lipid adalah

penyekat beta. Sedangkan obat antihipertensi yang tidak mempengaruhi kadar

lipid atau minimal efeknya adalah calcium channel blocker, penghambat ACE,
tiazid dosis rendah dan sartan (ARB). Golongan resin dapat mengganggu absorpsi
obat-obat lain, oleh karena itu obat antihipertensi diberi 1 jam sebelum atau 4 jam
setelah pemberian obat golongan resin pengikat asam empedu. Golongan asam
d.

nikotinat dapat memperkuat efek penurunan tekanan darah obat vasodilator.

Dislipidemia pada gagal ginjal1
Pemberian statin maupun fibrat harus hati-hati pasien gagal ginjal kronik.
Sebaiknya statin dimulai dengan dosis kecil dan selalu pantau fungsi ginjal dan
enzim CPK. Pemberian fibrat terbatas pada pasien dengan gangguan ginjal ringan,
kontraindikasi bila bersihan kreatinin (CCT) < 10 ml/menit. Tidak dianjurkan
kombinasi antara golongan statin dan fibrat.

e.

Dislipidemia pada penyakit hati1

Penyakit sel hati sering berhubungan dengan hipertrigliseridemia dan
penurunan kadar kolestrol HDL. Hal ini terjadi akibat penurunan aktifitas enzim
hepatic trigliseride lipase (HTGL). Sedangkan pada penyakit hati kolestatik
sering terjadi hiperkolestrolemia. Sebelum pemberian obat sebaiknya diperiksa
fungsi hati, bila terjadi peningkatan lebih dari tiga kali sebaiknya tidak diberikan
fibrat maupun statin. Pemantauan berkala sebaiknya dilakukan pada pasien

f.

dengan peningkatan fungsi hati kurang dari tiga kali.

Dislipidemia pada infark miokard akut1
Pada keadaan infark miokard akut lipid plasma akan mengalami perubahan,
antara lain kadar trigliserid meningkat yang puncaknya pada minggu ke -3 pasca
infark dan akan kembali sampai kadar semula pada minggu ke- 6. Sebaliknya
kadar kolestrol total dan kolestrol LDL menurun sampai kadar terendah pada
minggu 1-2 pasca infark, dan kembali ke kadar semula setelah 8-12 minggu. Oleh
karena itu, pemeriksaan kadar kolestrol sebaiknya dilakukan 48 jam setelah
kejadian serangan. Dianjurkan agar pemberian statin dimulai sejak saat pasien di

g.

ruang intensif karena terbukti mengurangi angka kematian.

Dislipidemia pada penyakit autoimun1
Dislipidemia pada autoimun berhubungan dengan gangguan immunoglobulin
monoclonal (IgG. IgA). Penyakit autoimun yang sering berhubungan dengan
kadar lipid adalah myeloma multiple, penyakit Graves, trombositopenia pupura

idiopatik. Dapat terjadi hiperkolestrolemia, hipertrgliseridemia atau campuran.

Dislipidemia dihubungkan dengan pembentukan antibody yang berikatan dengan
h.

enzim lipolitik dan reseptor lipoprotein.

Dislipidemia pada penyakit infeksi1
Pada penderita infeksi berat akibat kuman negatif sering terjadi peningkatan
trigliserida. Sedangkan pada infeksi kuman positif terjadi peningkatan trigliserida
tapi tidak terlalu tinggi, sedangkan kadar kolestrol turun 20-25%. Kadar kolestrol
LDL turun pada infeksi bakteri dan virus. Oleh karena itu sebaiknya pemeriksaan
kadar lipid tidak dilakukan pada saat terjadi infeksi berat. Pasien HIV
menunjukkan kadar trigliserida lebih tinggi dan kolestrol total lebih rendah
disbanding pasien non- HIV. Diperkirakan mekanisme berhubungan dengan
dilepaskannya sitokin dari limfosit dan makrofag. Sitokin ini meningkatkan
produksi trigliserida di hati dan menghambat penggunaan trigliserida.

i.

Dislipidemia pada penyakit lain1,3

Sindroma nefrotik dan penyakit ginjal lain

Pada sindrom nefrotik kelainan lipid yang utama adalah peningkatan kadar
kolestrol LDL, namun dapat dijumpai pula peningkatan kadar trigliserida.
Bila dengan terapi standar tidak dapat menurunkan kadar lipid, maka
dipertimbangkan obat hipolipidemik, khususnya statin. Sedangkan untuk
penyakit ginjal kronis yang disertai dengan kegagalan fungsi ginjal,
pemberian obat hipolipidemik perlu penyesuaian dosis dan kombinasi

fibrat dan statin tidak dianjurkan.

Hipotiroidisme 1,3
Kadar hormon tiroid yang rendah akan meningkatkan kadar kolestrol
LDL, sehingga pada penderita dengan kadar kolestrol LDL >160 mg/dL
perlu dipikirkan adanya hipotiroidisme sub klinis.

BAB III
TATALAKSANA DISLIPIDEMIA
Pada kondisi dislipidemia terdapat penatalaksanaan farmakologis dan non
farmakologis. Tatalaksana non farmakologis terdiri dari nutrisi medis, aktivitas fisik,
menghindari rokok, menurunkan BB dan pembatasan asupan alkohol.
3.1 Tatalaksana Non Farmakologis1
Nutrisi Medis
Perlu dilakukan anamnesis nutrisi, pengukuran status nutrisi dan diagnosis
nutrisi. Pada pasien dengan kadar kolestrol total atau kolestrol LDL tinggi
maka perlu dikurangi asupan lemak total dan lemak jenuh serta meningkatan
asupan lemak tidak jenuh rantai tunggal dan ganda. Pada pasien dengan kadar
trigliserida tinggi maka dikurangi asupan karbohidrat, alcohol dan lemak.
Perlu diketahui bahwa tempe adalah sumber protein nabati yang baik dan
murah serta dapat menurunkan kadar kolestrol total, trigliserida dan juga
meningkatkan kadar kolestrol HDL.
Aktifitas Fisik
Prinsipnya, pasien dianjurkan untuk meningkatkan aktivitas fisik sesuai
dengan kondisi dan kemampuan. Semua jenis aktivitas fisik bermanfaat untuk
pasien, misal jalan kaki, mengerjakan pekerjaan rumah tangga dsb. Dari
beberapa penelitian terbukti bahwa aktifitas fisik yang teratur dapat
meningkatkan kadar kolestrol HDL dan apoA1 dan menurunkan kadar
kolestrol LDL dan kolestrol trigliderida, meningkatkan sensitivitas insulin,
memperbaiki toleransi glukosa, meningkatkan kebugaran serta menurunkan
berat badan. Berhenti beraktivitas dapat menurunkan kadar kolestrol HDL
dalam beberapa bulan.

Setelah 6 minggu menjalani terapi non farmakologis dilakukan evaluasi ulang,

bila belum sesuai dengan target kadar kolestrol LDL maka perlu ditingkatkan kegiatan
terapi non farmakologis sembari dievaluasi ada atau tidak penyebab

dislipidemia

sekunder untuk segera diatasi. Kemudian 6 bulan setelahnya dieveluasi ulang, bila belum
tercapai target kolestrol LDL maka ditambahkan terapi farmakologis dengan tetap
kegiatan terapi non farmakologis dilanjutkan.
3.2
Tatalaksana Farmakologis1,3
Saat ini dikenal 6 jenis obat yang dapat memperbaiki profil lipid serum yaitu
golongan statin, resin, fibrat, asam nikotinat dan ezetimibe. Selain obat tersebut, saat ini
telah ada obat kombinasi obat penurun lipid dalam satu tablet seperti Advicor (lofastatin
dan niaspan). Vytorin (simvastatin dan ezetimibe).

Bile acid sequestrans

Terdapat 3 jenis bile acid sequestrans yaitu kolestiramin, kolestipol dan
kolesevelam. Golongan ini mengikat asam empedu dalam usus. Hal ini berakibat
peningkatan konversi kolestrol menjadi asam empedu di hati sehingga kandungan
kolestrol dalam sel hati menurun. Selain itu, akibatnya dapat berupa peningkatan
aktifitas resptor LDL dan sintesis kolestrol intrahepatik. Total kolestrol dan
kolestrol LDL menurun tapi kolestrol HDL tetap atau meningkat sedikit. Pada
pasien hipertrigliseridemia obat ini dapat menurunkan trigliserida dan
menurunkan kolestrol HDL. Obat ini tergolong kuat dengan efek samping ringan.
Efek samping berupa keluhan gastrointestinal yaitu kembung, konstipasi, sakit
perut dan perburukan hemoroid.

HMG- CoA Reduktase Inhibitor

Saat ini telah terdapat 6 jenis yaitu, lofastatin, simvastatin,pravastatin, fluvastatin,

atrovastatin dan rosuvastatin. Golongan ini menghambat kerja enzim HMG CoA
reductase yaitu suatu enzim di hati yang berperan pada sintesis kolestrol. Selain itu akan
terjadi peningkatan reseptor LDL pada permukaan hati sehingga kolestrol LDL di darah
akan ditarik ke hati. Efek samping berupa nyeri musculoskeletal, nausea, vomitus, nyeri

abdominal, konstipasi dan flatulen. Makin tinggi dosis statin maka makin besar terjadinya
efek samping.

Derivat asam fibrat

Terdapat 4 jenis yaitu gemfibrozil, fenofibrat, bezafibrat dan ciprofibrat.

Golongan ini mempunyai efek meningkatkan aktivitas lipoprotein lipase, menghambat

produksi VLDL hati dan meningkatkan aktifitas reseptor LDL. Golongan ini
mengaktifkan enzim lipoprotein lipase yang memecah trigliserida. Selain itu, dapat
meningkatkan kolestrol HDL. Efek samping jarang, yang tersering gangguan
gastrointestinal, peningkatan transaminase, reaksi alergi kulit serta miopati. Pada
penelitian BECAIT menggunakan bezafibrat dapat dibuktikan adanya regresi pasien
aterosklerosis.
Asam nikotinik
Golongan ini diduga menghambat enzim hormone sensitive lipase di jaringan

adipose yang mana dapat mengurangi jumlah asam lemak bebas. Diketahui bahwa
sebagian asam lemak bebas dalam darah akan ditangkap oleh hati dan akan menjadi
sumber pembentukan VLDL. Bila sintesis VLDL di hati turun maka akan ada penurunan
kadar trigliserida dan juga kolestrol LDL di plasma. Selain itu golongan ini dapat
meningkatkan kolestrol HDL . oleh karena dapat menurunkan trigliserida dan kolestrol
LDL serta meningkatkan kolestrol HDL maka golongan ini disebut pula dengan broad
spectrum lipid lowering agent. Efek samping paling sering yaitu flushing, perasaan panas
di muka dan badan. Untuk menghindari efek samping tersebut maka dimulai dengan
dosis rendah yaitu 375mg/hari kemudian ditingkatkan secara bertahap hingga dosis
maksimal 1500-2000 mg/hari. Hasil yang sangat baik bila dikombinasikan dengan
golongan statin.

Ezetimibe

Ezetimibe merupakan obat pertama yang dipasarkan dari golongan obat

penghambat absorpsi kolestrol, secara selektif, menghambat absorpsi kolestrol dari lumen
usus halus ke enterosit. Golongan ini tidak mempengaruhi absorpsi trigliserida, asam
lemak, asam empedu atau vitamin yang larut lemak (A, D, E dan dan karoten).
Kombinasi dengan golongan statin meningkatkan efek penurunan LDL. Ezetimibe 10 mg
dan atorvastatin 10 mg sama efektifnya dengan pemberian atorvastatin 80 mg. Efek
samping bila diberi tunggal adalah sakit kepala, sakit perut dan diare.
Berikut tabel ringkasan obat untuk pengelolaan dislipidemia:

DAFTAR PUSTAKA
1. Adam, MF Jhon dkk. Petunjuk Praktis Penatalaksanaan Dislipidemia. Jakarta: Balai
Penerbitan FKUI. 2004.
2. Anwar, Bahri. T. Dislipidemia sebagai Faktor Risiko Penyakit Jantung Koroner. e- USU
Repository. Fakultas Kedokteran Universitas Sumatera Utara. 2004
3. Aru W. Sudoyo, dkk. Buku Ajar Ilmu Penyakit Dalam. Edisi III. Jilid III. Jakarta: Balai
Penerbitan FKUI. 2004.
4. Fauci, Braunwald, Kasper, et al. Harrisons Principles of Internal Medicine. 17th Edition.
New York: 2008.
5. Marks, Smith, Lieberman. Basic Medical Biochemistry. A Clinical Approach. 2nd Edition.
Lipincott Williams & Wilkins. 2007.

6. Muray, Graner, Mayes, Rodwell. Harpers Ilustrated Biochemistry. 26th Edition. 2003.