KEPANITERAAN KLINIK

STATUS ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UKRIDA
RUMAH SAKIT FAMILY MEDICAL CENTRE

Nama

: Clara Amanda

NIM

: 102010172

Dr. Pembimbing

: dr. Fanny Indarto Sp.B

Tanda tangan

I.

IDENTITAS PASIEN

Nama Lengkap : An. KN

Jenis kelamin : Wanita

Tempat/tanggal lahir :22 Juni 2013

Suku bangsa : Jawa Barat

Status perkawinan : Dibawah umur

Agama : Islam

Pekerjaan : Dibawah umur

Pendidikan : Dibawah umur

Alamat : Kalibata warung jambu

Umur: 1 tahun 3 bulan

II. ANAMNESIS
Diambil dari : Alloanamnesis Tanggal :23 September 2014 Jam : 13.00
Keluhan utama :
Benjolan pada dinding dada sebelah kiri sejak 10 hari yang lalu
Keluhan Tambahan :
Demam, batuk
Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang dibawa oleh ibunya dengan keluhan terdapat benjolan pada dinding dada sebelah kiri
sebesar buah dukuh, berwarna merah, menonjol, dan terdapat nyeri tekan sesudah operasi. Ibu pasien
mengatakan benjolan teraba sejak tadi pagi disertai dengan demam 1 minggu yang lalu. Deman

bersifat naik turun dan batuk. Batuk kering sejak 3 hari yang lalu, tidak ada darah. Pasien sudah
meminum obat warung.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Ibu pasien mengatakan pada saat pasien berusia 1 tahun terdapat benjolan bermata seperti bisul di
kepala bagian belakang sebelah kiri dan seminggu kemudian pecah dan kempes dengan sendirinya.
Ketika pecah benjolan mengeluarkan cairan berwarna putih kekuningan dan berdarah. Sembilan belas
hari yang lalu teraba benjolan pada dinding dada sebelah kiri dan sudah dilakukan tindakan operasi.
Riwayat Hidup
Riwayat kelahiran :
( ) Di rumah
Dirawat oleh
( )Dokter

( )Rumah Sakit
( )Bidan

( )Rumah Bersalin

( )Dukun

( )Lainnya..

Kehidupan berkeluarga:
Adakah kesulitan :
Pekerjaan
: tidak ada
Keuangan
: tidak ada
Keluarga
: tidak ada
Lain-lain
: tidak ada
Riwayat makanan :
Frekuensi/hari : tidak diketahui
Variasi/hari : tidak diketahui

Jumlah/hari
Nafsu makan

Riwayat imunisasi : (pasien lupa)

( ) BCG
( ) DPT
( ) Hep B
( ) Campak

( ) Polio, ...kali
( ) Lainnya, .....

: tidak diketahui
: tidak diketahui

Riwayat Dahulu (diisi bila ya (+), bila tidak(-))

( - ) Wasir/hemoroid
( - ) Batu ginjal/sal kemih
( - ) Hernia
( - ) Tifoid
( - ) Batu Empedu
( - ) Tifus Abdominalis
( - ) Ulkus Ventrikuli
( - ) Tuberkulosis
( - ) Invaginasi
( - ) Peny Degeneratif
( - ) Luka Bakar
( - ) Appendisitis
(+) Tumor di dinding dad
sebelah kiri
( - ) Peny prostat
( - ) Diare Kronis
( - ) DM

( - ) Kelainan Kongenital
( - ) Kolitis
( - ) Tetanus
( - ) Hepatitis
( - ) Fistel
( - ) Struma Tiroid
( - ) Penyakit Jantung
Bawaan
( - ) Pendarahan Otak
( - ) Gastritis
( - ) Hipertensi
( - ) Penyakit Pembuluh
Darah
( - ) ISK
( - ) Volvulus
( - ) Abses Hati
( - ) Patah Tulang
2

Lain-lain

( + ) Operasi

( - ) Kecelakaan

Riwayat Keluarga
Hubungan

Umur (Tahun)

Jenis Kelamin

Keadaan

Penyebab

Kesehatan

Meninggal

Kakek

81

Laki-laki

Meninggal

Usia tua

Nenek

80

Perempuan

Sehat

Ayah

57

Laki-laki

Sehat

Ibu

56

Perempuan

Sehat

Saudara

Anak-anak

Khayla Nugy

Perempuan

Sakit

Adakah keluarga/kerabat yang menderita :

Penyakit

Ya

Tidak

Hubungan

Alergi

Asma

Tuberkulosis

Hipertensi

Diabetes

Jantung

Ginjal

ANAMNESIS SISTEM
Catat keluhan tambahan positif disamping judul-judul yang bersangkutan
Harap diisi: bila ya(+), bila tidak(-)
Kulit:
(+) Bisul
( - ) Turgor
( - ) Kuning/ikterus
( - ) Kuku
( - ) Keringat Malam
( - ) Rambut
( - ) Sianosis
Kepala:
( - ) Trauma
( - ) Sakit Kepala
( - ) Nyeri pada Sinus
Mata:
( - ) Merah
( - ) Sekret
( - ) Trauma

( - ) Nyeri
( - ) Kuning/ikterus
( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga:
( - ) Nyeri
( - ) Sekret

( - ) Gangguan Pendengaran
( - ) Tinitus

Hidung:
( - ) Rhinnorhea/rhinoragi
( - ) Nyeri
( - ) Sekret
( - ) Trauma

( - ) Tersumbat
( - ) Gangguan Penciuman
( - ) Epiktasis
( - ) Benda Asing

Mulut:
( - ) Bibir
( - ) Gusi
( - ) Gangguan menelan

( - ) Lidah
( - ) Mukosa

Tenggorokan:
( - ) Nyeri tenggorokan
( - ) Perubahan Suara
Leher:
( -) Benjolan
( - ) Nyeri leher

Thorax (jantung dan paru-paru):

( - ) Sesak nafas
( + ) Batuk
( - ) Nyeri dada
Abdomen(lambung/usus):
( - ) Mual
( - ) Diare
( - ) Nyeri Epigastrium
( - ) Tinja Berdarah
( - ) Benjolan
Saluran kemih/alat kelamin:
( - ) Disuria
( - ) Hesistancy
( - ) Kencing batu
( - ) Hematuria
Katamenia:
( - ) Leukorea

( - ) Perdarahan

Saraf dan otot:

( - ) Riwayat Trauma
( - ) Nyeri
( - ) Bengkak
Ekstremitas:
( -) Bengkak
( -) Nyeri

( - ) Mengi
( - ) Batuk darah
( - ) Berdebar-debar
( - ) Muntah
( - ) Konstipasi
( - ) Nyeri Kolik
( - ) Tinja Berwarna Dempul

( - ) Nokturia
( - ) Urgensi
( - ) Kolik
( - ) Retensio Urin
( - ) Lain-lain

( - ) Deformitas
( - ) Sianosis
Berat badan :
Berat badan rata-rata: Berat badan tertinggi: Berat badan sekarang: 10 kg
( )tetap
( )naik.....kg
III. STATUS GENERALIS
Keadaan umum : sakit ringan
Kesadaran : Compos Mentis
Tanda-tanda vital : TD: 90/60 mmHg

( )turun.....kg

N: 80x/menit

RR:20x/menit

S:36,6oC
Kepala : simetris, normocephal, tidak ada tanda hematom, terdapat scar region
temporoccipital sinistra.
Mata : konjungtiva anemis (-/-), sclera ikterik (-/-), pupil isokor (+/+), reflex cahaya (+/+)
Telinga : hiperemis (-/-), secret (-/-)
Hidung : krepitasi (-), septum deviasi (-), secret (-), polip (-)
Tenggorokan : hiperemis (-), secret (-)
Leher : pembesaran KGB (-)
Thorax :
Paru-paru:
Inspeksi : bentuk dada normal, terdapat massa pada dinding thorax sinistra
Perkusi : sonor dalam semua lapang paru
Palpasi : nyeri tekan (+)
Auskultasi : vesicular
Jantung:
Inspeksi : ictus cordis tidak terlihat
Perkusi : pembesaran jantung (-)
Palpasi : ictus cordis teraba tidak kuat angkat
Auskultasi : Katup mitral BJ 1>BJ 2, tricuspid BJ 1> BJ 2; reguler
Pulmunal BJ 2>BJ 1, aorta BJ 2> BJ 1; reguler
Abdomen :
Inspeksi : bentuk perut membuncit
Auskultasi : bising usus normal
Perkusi : timpani dalam setiap kuadran perut
Palpasi : nyeri (-)
Hati : tidak teraba
Limpa : tidak teraba
Ginjal : tidak teraba

Alat kelamin
Tidak dilakukan (bukan indikasi)
Pria
Penis
skrotum
Wanita
Fluor albus/darah
Colok dubur

testis

Tidak dilakukan (bukan indikasi)

Extremitas (lengan&tungkai)
Tonus : normotonus
Massa : tidak ada
Sendi : tidak diketahui
Kekuatan :

sensori :

Edema :

sianosis:

Refleks
Kanan

Kiri

Biceps

Trisep

Patella

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Archiles

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Kremaster

Tidak dilakukan

Refleks kulit

Tidak dilakukan

Tidak dilakukan

Refleks patologis

IV. STATUS LOKALIS

Gambar 1. Abses pada dinding thorax sinistra

Keterangan gambar :
1. Pada dinding thoraks sinistra tampak massa (+)
2. nyeri tekan (+)

3. massa immobile
4. diameter massa 3,5cm
5. tanda radang (+)
V.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
11 September 2014
a. Hematologi
Hb
: 10,2 g/L
Leukosit : 20,900 /uL
LED
: 39 mm/jam
Trombosit : 517.000 /uL
Ht
: 31,5%
Darah dan Rhesus : tidak diketahui
Masa Perdarahan : 2 Menit
Masa Pembekuan : 12 Menit

b. Biopsi Patologi-Sitologi
berikut adalah hasil lab PA-sitologi pre op pada tanggal 13 September 2014:
-

makroskopik : Diterima jaringan tidak teratur 1cc,warna coklat

mikroskopik : Sediaan keping-keping jaringan terdiri dari jaringan ikat fibrosa sembab
bersebukan massif sel radang menahun, sel lekosit pmn, hipervaskuler,terdapat mikro

abses.
Kesimpulan : dinding dada terdapat peradangan tidak spesifik dengan abses.

c. Pemeriksaan Kultur Jaringan

-

Bahan pemeriksaan: Pus

Hasil pembiakan : Staphylococcus Aureus
Uji Kepekaan : Resisten terhadap Benzylpenicilin
Skrinning MRSA : Negatif

VI. RINGKASAN (RESUME)

Anamnesis
Pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan massa pada dinding thoraks sinistra, post
operasi. Demam (+), batuk (+)
Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum tampak sakit sedang namun TTV dalam batas normal. Terdapat massa
berdiameter 3,5cm, immobile, Nyeri tekan (+)
Pemeriksaan penunjang
Anemia ringan
Leukosit meningkat 14.000 /ul

Hematokrit rendah

LED meningkat
Trombositosis
Patologi-sitologi : peradangan tidak spesifik dengan abses
Kultur pus : Staphylococcus aureus dengan uji kepekaan hanya resisten terhadap
Benzylpenicilin
VII. DIAGNOSIS KERJA

Abses pada dinding thorax sinistra

Dasar diagnosis:
Dari hasil PA dan kultur pus.
VIII.

DIAGNOSIS DIFFERENTIAL

1. Bacterial folliculitis (surface pustules)

2. Furunculosis
IX. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
- Kortimoksasol sirup 2x1cth
- Gentamicin salep 2x sehari
- Paracetamol sirup 3x1cth
Non medikamentosa
- kompres air hangat
- drainase
Edukasi
- jangan dipencet
- jangan dipegang dengan tangan kotor
- meningkatkan hyegene lingkungan
- makan makanan yang bergizi
Rencana pemeriksaan lanjutan
- Bila furunkel tidak membaik disarankan untuk insisi drainase
X. PROGNOSIS

Ad vitam

: Ad bonam

Ad functionam : Ad bonam
Ad sanationam : Ad bonam