LAPORAN KASUS UJIAN

GANGGUAN PENYESUAIAN

Pembimbing :
Dr. Pramudya, Sp.KJ
Dr. Agus Susanto, Sp.KJ
Dr. Eunice P.N., Sp KJ
Dr. Rudyhard E. Hutagalung, Sp.KJ
Dr. Feri I. Nasution, Sp.KJ

Disusun Oleh :
Farida Apriani

030.07.089

Kepaniteraan Klinik Ilmu Kesehatan Jiwa

Periode 22 September 2014 17 Oktober 2014
RSAL DR MINTOHARDJO
JAKARTA

I. IDENTITAS
Nama

: Tn.S

Jenis Kelamin

: Laki-laki

Umur

: 47 tahun

Agama

: Islam

Status

: Menikah

Pendidikan terakhir

: SLTA

Pekerjaan

: Pedagang Sapi dan kambing

Alamat

: Pesanggerahan - Jakarta

II. RIWAYAT PSIKIATRI

Dilakukan autoanamnesa dan alloanamnesis pada Jumat, 10 Oktober 2014, pukul 16.30
WIB di bangsal Pulau Selayar.
A. KELUHAN UTAMA
Pasien dikonsulkan ke bagian spesialis jiwa RSAL dengan keluhan selalu merasa cemas
sejak kurang lebih 8 hari yang lalu.
B. KELUHAN TAMBAHAN
Sakit kepala, gelisah, sulit berkonsentrasi, merasa bersalah, sulit tidur, hilang minat

melakukan sesuatu, sedih dan nafsu makan menurun.

C. RIWAYAT GANGGUAN SEKARANG

Autoanamnesis dan alloanamnesis pada Jumat, 10 Oktober 2014, pukul 16.30 WIB
Pasien dikonsulkan ke bagian jiwa dengan keluhan cemas sejak kurang lebih 8 hari yang lalu
sebelum masuk rumah sakit. Saat ini pasien juga mengeluhkan sering melamun dan pikiran kosong
sehingga rasanya sulit berkonsentrasi. Pasien juga merasa susah tidur, tidur hanya 2 jam sehari dan
mudah terbangun. Nafsu makan pasien juga menurun. Awal mula gejala ini di rasakan sejak pasien
tertimpa musibah kurang lebih 8 hari yang lalu. Pasien mengalami kerugian dalam usaha sapi dan
kambing nya sebesar kurang lebih 56 juta. Pasien mengalami kerugian karena orang yang membeli
tidak membayar sama sekali sejumlah kesepakatan pasien dengan pembeli. Sejak peristiwa ini
pasien menjadi cemas sepanjang hari dan setiap hari. Pasien juga merasakan sakit kepala sampai
tengkuk sejak kurang lebih 6 hari yang lalu. Pada tanggal 9 oktober 2014, kurang lebih 2 hari yang
pasien datang ke UGD RS.Angkatan Laut Mintohardjo dengan keluhan sakit kepala. Saat diperiksa
tekanan darah pasien 150/110 mmhg. Akhirnya pasien dirawat di Pulau Selayar dengan diagnosa
cephalgia dengan hipertensi. Jika pasien mengingat tentang peristiwa yang baru saja dialami,
pasien merasa sangat sedih dan sangat cemas. Pasien mengkhawatirkan tentang biaya hidup pasien
dan keluarga pasien, khususnya anak pasien. Pasien juga mengkhawatirkan tentang utang yang
harus dibayar kepada bos pasien. Pasien juga merasa sangat bersalah atas peristiwa musibah yang
terjadi. Saat ini pasien juga jadi malas beraktifitas, karena sakit kepala dan merasa lemas sehingga
pasien cenderung ingin tidur terus. Pasien juga mengatakan jika berdiri pasien merasa pusing, tidak
sanggup berdiri, dan terkadang seperti ingin jatuh sehingga pasien perlu dituntun untuk berjalan.
Setelah beberapa hari dirawat di rumah sakit, tekanan darah pasien kembali normal 120/80 mmhg
tetapi keluhan sakit kepala pasien dan keluhan yang lain tidak hilang. Sebelumnya pasien tidak
pernah mengalami hal seperti ini. Pasien menyangkal sering konsumsi minuman beralkohol dan
tidak pernah memakai obat-obatan atau narkoba.

D. RIWAYAT GANGGUAN SEBELUMNYA

Riwayat Gangguan Psikiatri
Pasien mengaku selama ini tidak pernah berobat ke bagian spesialis jiwa, ini merupakan
pertama kali pasien konsul ke bagian spesialis jiwa

 Riwayat Gangguan Medik

Pasien tidak pernah dirawat dirumah sakit sebelumnya, pasien juga tidak pernah menderita
sakit keras atau sakit yang lain. Pasien hanya menderita hipertensi dan jarang kontrol kedokter
penyakit dalam.
Riwayat Penggunaan Zat
Pasien menyangkal sering mengkonsumsi minuman beralkohol dan tidak pernah
mengkonsumsi obat-obatan terlarang maupun narkoba.

E. RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1. Riwayat prenatal dan perinatal
Selama mengandung, ibu pasien dalam keadaan sehat. Riwayat penggunaan obat-obatan
terlarang dan minum alkohol selama kehamilan disangkal. Pasien lahir normal, cukup bulan,
trauma lahir atau cacat bawaan disangkal.
2. Masa kanak awal
Masa ini dilalui dengan baik, pasien tidak pernah sakit berat, tumbuh kembang pasien normal
seperti anak lainnya.
3. Masa kanak pertengahan
Sejak SD tidak pernah tinggal kelas, supel, suka bergaul dan punya banyak teman. Dapat
mengerjakan pekerjaan rumah dengan mandiri.
4. Masa kanak akhir
Pasien bersekolah dengan baik, prestasi di sekolah cukup baik. Tetapi pasien hanya sekolah
sampai dijenjang SMP karena tidak cukup biaya untuk melanjutkan ke tingkat yang lebih tinggi.
5. Riwayat dewasa
Pasien saat dewasa menjadi pribadi yang mandiri. Pasien mempunyai usaha untuk berjualan
kambing dan sapi dan usaha ini memberikan penghasilan yang cukup membantu pasien mencukupi
kebutuhan sehari-hari.

F. RIWAYAT KELUARGA

P
s,
4
7t
h
n

Keterangan
: perempuan

: laki-laki

: meninggal dunia

: Pasien

P
s

G. SITUASI SEKARANG
Pasien adalah kepala rumah tangga yang mempunyai 2 orang anak. Hidup dengan
harmonis bersama istri dan anak-anaknya. Pasien mempunyai usaha menjual sapi dan kambing
yang sudah dia jalani sejak kurang lebih 20 tahun yang lalu. Istri pasien hanya seorang ibu rumah
tangga yang membantu pasien berjualan, anak pertama pasien sedang kuliah semester 1 di
Universitas Diponegoro jurusan ekonomi, sementara anak ke 2 pasien masih kelas 2 SMP di salah
satu SMP Negeri.

H. PERSEPSI PASIEN TENTANG DIRINYA DAN KEHIDUPANNYA

Pasien mengetahui dan sadar bahwa dirinya sakit. Penyakit dirinya menurut pasien yaitu
merasa khawatir terus menerus, sakit kepala yang tidak sembuh-sembuh, sedih, hilang minat
melakukan sesuatu,merasa lemas, sulit berkonsentrasi, gelisah, merasa bersalah, nafsu makan
menurun dan juga susah tidur.

III. STATUS MENTAL

Diperiksa tanggal Jumat 10 Oktober 2014, pukul 16.30 WIB.
A. DESKRIPSI UMUM
1.

Penampilan
Pasien seorang laki-laki berusia 47 tahun, wajah dan penampilan sesuai dengan
usia, mata dan kulit sawo matang, rambut pendek. Secara umum pasien tampak lemas dan
agak kurang rapi. Pasien tampak cemas dan sedih saat membicarakan tentang usahanya
yang mengalami kerugian

2.

Kesadaran
Kuantitatif

: Compos mentis

Kualitatif

: Dapat berinteraksi dengan baik, menjawab pertanyaan pemeriksa dengan

baik.

3.

Perilaku dan Aktivitas Psikomotor

Saat wawancara pasien dalam keadaan tenang dan kooperatif kepada
pewawancara. Saat menjawab pertanyaan pasien melakukan kontak mata. Saat pasien
melihat anak pasien yang pertama baru datang menjenguk dari Semarang, pasien
menangis.

4.

Pembicaraan
Pasien merespon baik terhadap pertanyaan, dan menjawab sesuai dengan
pertanyaan yang dilontarkan pemeriksa. Suara pasien cukup terdengar. Terkadang pasien
berbicara sedikit terbata-bata.

5.

Sikap Terhadap Pemeriksa

Kooperatif

B. KEADAAN AFEKTIF
1.

Afek

: Cemas

2.

Ekspresi

: Sesuai

3.

Keserasian

: Serasi

4.

Empati

: Dapat diempati.

C. FUNGSI INTELEKTUAL (KOGNITIF)

1. Taraf Pendidikan, Pengetahuan Umum, dan Kecerdasan
a. Taraf Pendidikan Formal

: SMP

b. Taraf Pengetahuan

: Baik

c. Taraf Kecerdasan

: Baik

2. Daya Konsentrasi

: Selama wawancara pasien mempunyai kontak dengan pemeriksa.

Respon terhadap setiap pertanyaan baik.

3. Orientasi
Waktu

: Baik, pasien mengetahui hari ini dan tanggal berapa

Tempat

: Baik, pasien tahu sedang berada dimana

Orang

: Baik, pasien mengetahui dengan siapa pasien berbicara

4. Daya ingat
a. Jangka Panjang

: Baik, Pasien dapat mengingat masa sekolah dulu

b. Jangka Pendek

: Baik, pasien dapat mengingat kejadian di hari sebelumnya

c. Segera

: Baik, pasien dapat menyebutkan nama pemeriksa yang baru saja

diberi tahu

2. Pikiran Abstrak

: Baik, pasien mengetahui apa arti peribahasa tong kosong

nyaring bunyinya

D. GANGGUAN PERSEPSI
1.

Halusinasi
Tidak ada

2.

Ilusi
Tidak ada.

3.

Depersonalisasi
Tidak ada.

4.

Derealisasi
Tidak ada.

E. PROSES BERPIKIR
1.

2.

Arus Berpikir
a. Produktifitas

: Dapat menjawab pertanyaan dengan baik

b. Kontinuitas

: Pembicaraan relevan.

c. Hendaya berbahasa

: Tidak ada.

Isi Pikiran
a. Preokupasi

: Ada, takut tidak bisa membayar kerugian utang

b. Gangguan pikiran

: Waham tidak ada, gagasan mirip waham tidak ada.

F. PENGENDALIAN IMPULS
Pasien dapat mengendalikan impuls saat diwawancarai, mau menjawab pertanyaan
pemeriksa walaupun beberapa kali pertanyaan perlu diulang.

G. DAYA NILAI
1. Norma Sosial

: Sikap pasien sopan saat dilakukan wawancara.

2. Uji Daya Nilai

: Tidak terganggu

3. Daya Nilai Realita

: Tidak terganggu

H. TILIKAN (INSIGHT)
Pasien menyadari dirinya sakit dan perlu dibawa ke rumah sakit.
I. TARAF DAPAT DIPERCAYA
Secara keseluruhan pasien dapat dipercaya dan tidak tampak di buat-buat.
IV. PEMERIKSAAN PSIKOLOGIS
Tidak dilakukan.

V. PEMERIKSAAN FISIK
A. INTERNA
KeadaanUmum : Baik
Kesadaran

: Compos Mentis

TekananDarah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80x/menit, regular, isi cukup

Respirasi

: 16 x/menit, thorakoabdominal

Suhu

: 36,5 0C
8

1.

Mata

: Konjungtiva tidak anemis, Sklera tidak ikterik

Jantung

: Bunyi jantung I/II normal, murmur (-), gallop (-)

Paru

: Bunyi napas vesikular, ronkhi -/-, wheezing -/-

Abdomen

: Dalam batas normal

Ekstremitas

: Tidak terdapat edema tungkai, dalam batas normal

NEUROLOGI
Tidak ada kelainan

VI. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium dilakukan pada tanggal 9 Oktober 2014

Pemeriksaan

Hasil

Satuan

Nilai Rujukan

Lekosit

6.800

/uL

5.000-10.000

Eritrosit

4,86

juta/uL

4.6-6.2

Hemoglobin

15,4

g/dL

14-16

Hematokrit

43

42-48

Trombosit

228.000

ribu/uL

150.000-450.000

GDS

125

mg/dL

<110

Ureum

32

mg/dL

17-43

Kreatinin

1,2

mg/dL

0,9-1,3

Pemeriksaan dilakukan pada tanggal 10 Oktober 2014

Pemeriksaan
Trigliserida
Cholesterol total
SGOT
SGPT
Asam Urat

Hasil
330
184
16
23
4,5

Satuan
mg/dL
mg/dL
U/l
U/l
mg/dL

Nilai Rujukan
60-170
<200
<35
<41
3,6-8,2

VII. IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Terdapat perkembangan gejala-gejala emosional dan tingkah laku sebagai respon

terhadap suatu stressor atau lebih : stressor yang terjadi didalam waktu 3 bulan

awitan. Pasien mengalami gejala kurang lebih 8 hari yang lalu.

Terdapat gejala seperti Cemas, gelisah, sedih, hilang minat melakukan sesuatu, sulit
berkonsentrasi, merasa bersalah, nafsu makan menurun dan juga susah tidur. Gejala-

gejala atau tingkah laku tersebut bermakna secara klinis ditandai oleh salah satu
dari hal berikut : penderitaan yang jelas melebihi apa yang diharapkan dan adanya

hendaya yang bermakna dalam fungsi social atau pekerjaan atau akademik.
Gangguan tersebut berhubungan dengan stress dan tidak memenuhi kriteria untuk
gangguan aksis I spesifik lain, serta tidak semata-mata suatu eksaserbasi gangguan

aksis I atau aksis II yang telah ada sebelumnya

Gejalan-gejala tidak mencerminkan kondisi berkabung
Jika stressor telah berhenti, gejala-gejala tidak menetap selama lebih dari 6 bulan
lagi.

VII. EVALUASI
Diagnosis

: Gangguan Penyesuaian dengan afek cemas dan depresi

Diagnosis Banding

: Gangguan depresi

VIII. DAFTAR PROBLEMATIKA

Problema Organobiologik
Problema psikologik/Perilaku

: Ada, hipertensi dan hipertrigliserida.

: Cemas, gelisah, sedih, hilang minat melakukan
sesuatu, sulit berkonsentrasi, merasa bersalah,

Problema keluarga/Sosial

nafsu makan menurun dan juga susah tidur.

: Usaha mengalami kerugian sebesar 56 juta

IX. PROGNOSIS
Ad Vitam

: Ad bonam

10

Ad Functionam

: Dubia ad bonam

Ad Sanationam

: Ad bonam

X. RENCANA TERAPI
1.
Psikoterapi
Membangun relasi dengan pasien dan membuat pasien merasa nyaman sehingga diperhatikan
Menjelaskan kepada pasien mengenai keadaan penyakit sejelas mungkin dan memotivasi untuk
tahu dan cegah penyebab kecemasan
Memberitahukan kepada pasien untuk bercerita kepada keluarga bila ada keluhan atau perasaan
tidak enak
Menyarankan pasien untuk tidak lagi memikirkan penyakitnya
Menyarankan pasien untuk datang kontrol lagi berikutnya
Terhadap keluarga, memberikan informasi dan edukasi tentang penyakit pasien dan membantu
pasien untuk dapat memulihkan keadaan pasien.
2.

Psikofarmakologi
Buspirone
Sertraline

2 x 10 mg tab
1 x 50 mg tab

XI. SARAN
1.
2.

Edukasi pasien untuk minum obat secara teratur

Edukasi keluarga untuk memberikan dukungan kepada pasien dalam berbagai hal untuk
membuat kondisi pasien sebaik mungkin.

11