LAPORAN KASUS BEDAH SARAF

SEORANG LAKI - LAKI USIA 24 TAHUN DENGAN CEDERA

KEPALA RINGAN GCS E4M6V5
Disusun oleh:
Yuda Nabella Prameswari
22010114210014
Mentor Residen :
Dr. Helmi sastriawan
Pembimbing :
dr. M. Rizqy Setyarto, Sp. B, Sp. BP-RE

KEPANITERAAN SENIOR ILMU BEDAH

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2015

I.

IDENTITAS PENDERITA

II.

Nama

: Tn. Teguh Supriyadi

Umur

: 24 Tahun

Jenis Kelamin

: Laki - laki

Pekerjaan

: Buruh Pabrik

Alamat

: Krapyak, Semarang

MRS

: 8 Maret 2015

No. CM

: C524854

DAFTAR MASALAH

No
1.

Masalah Aktif
CKR GCS E4M6V5 = 15

Tanggal
9 Mar 2015

2.

Cephalgia

9 Mar 2015

3.

Muntah

9 Mar 2015

4.

Hematom di regio

9 Mar 2015

No

Masalah Pasif

Tanggal

temporoocipital dextra

III.

DATA DASAR
A. Primary Survey
1. Airway and C-Spine control
Bicara jelas (+)
Snoring (-)
Gargling (-)
SpO2 : 100 %
Airway patent O2 6 L/menit canul
2. Breathing and ventilation
Frekuensi Nafas = 18 x / menit regular
SpO2

= 100%

JVP tidak meningkat

Trakhea di tengah
Thorax : Jejas (-), Retraksi dinding dada (-)
Inspeksi : statis : simetris dekstra dan sinistra
Dinamis : simetris dekstra dan sinistra
2

Palpasi : stem fermitus dextra = sinistra

Perkusi : sonor seluruh lapangan paru
Auskultasi : suara dasar vesikuler, ST (-/-)
Breathing adekuat
3. Circulation and hemorrhage control
Frekuensi nadi : 78 x / menit ( reguler, isi dan tegang : cukup )
Tekanan Darah : 140/100 mmHg
Perdarahan aktif (-)
Akral dingin (-)
Sirkulasi stabil
4. Disability
GCS : E4M6V5 = 15
Pupil isokor 3 mm
Reflek cahaya (+/+)
5. Exposure
Lesion (-), vulnus excoreatum femur sinistra.
B. Secondary Survey
1. Anamnesa
(autoanamnesa dengan pasien tanggal 9 Maret 2015 pkl 22.00 WIB )
Keluhan Utama : Nyeri kepala terus menerus VAS 3
Riwayat Penyakit Sekarang :
5 jam sebelum masuk rumah sakit pasien mengalami kecelakaan lalu lintas
tunggal, dikarenakan jalan yang licin dan pasien menghindari sebuah
lubang. Pasien mengaku kepala bagian kanan terkena benturan stang motor
cukup keras saat terjatuh. Penurunan kesadaran (+), 3 menit pasien sadar
kembali tetapi seperti linglung, mual (+), muntah sebanyak 1 kali beberapa
menit setelah kecelakaan. Pasien mengeluh nyeri kepala pada bagian
belakang dan samping, nyeri kepala dirasakan berdenyut secara terus
menerus setelah kejadian kecelakaan lalu lintas sehingga pasien merasa
pusing saat beraktivitas. Namun ketika istirahat dan tidur, nyeri kepala
sedikit berkurang dan timbul lagi setelah bangun tidur. Pasien tidak merasa

berputar, pandangan tidak kabur, keluar cairan dari telinga (-), keluar cairan
dari hidung (-), keluar darah dari tempat benturan (-), demam (-).
2 jam sebelum masuk rumah sakit, nyeri kepala dirasakan semakin berat,
berdenyut secara terus menerus. Pasien tidak merasa berputar, pandangan
tidak kabur, mual (+), muntah (-). Istri pasien khawatir dengan kondisi
pasien sehingga membawa pasien ke IGD RSDK.
Riwayat Penyakit Dahulu:
Riwayat alergi obat / makanan disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat trauma sebelumnya disangkal
Riwayat operasi sebelumnya disangkal
Riwayat Keluarga
Riwayat alergi obat / makanan disangkal
Riwayat hipertensi disangkal
Riwayat Sosial Ekonomi
Pasien bekerja sebagai buruh pabrik, memiliki seorang istri dan belum
memiliki anak. Pembiayaan dengan BPJS Non PBI. Kesan: sosial
ekonomi cukup.
2.Pemeriksaan Fisik :
Dilakukan di IGD pada tanggal 9 Maret 2015 pukul 22.20 WIB
Kesadaran

: GCS 15 (E4M6V5)

Tanda Vital

RR

: 18x/ menit

Nadi

: 78 x/ menit, isi dan tegangan cukup

Tekanan Darah : 140/100 mmHg

Suhu
VAS
Kepala

: 36,5 0C
:3
: terdapat benjolan di regio temporoocipital kanan, nyeri
tekan (+) di regio temporoocipital kanan
4

Mata

: periorbital hematom (-/-) konjungtiva palpebra pucat ( - ) ,

pupil isokor 3 mm, refleks cahaya (+/+)

Telinga

: disharge (-/-) , battle sign (-/-)

Hidung

: Epistaksis (-/-), discharge (-/-), napas cuping hidung (-/-)

Mulut

: Bibir sianosis (-), jejas (-)

Leher

: Trakhea di tengah

Dada

Pulmo

Jejas (-)

: Inspeksi

: statis : simetris dekstra dan sinistra

Dinamis : simetris dekstra dan sinistra

Palpasi

: Stem Fremitus kanan = kiri

Perkusi

: sonor pada seluruh lapangan paru

Auskultasi : SD vesikuler , ST (-/-)

Cor

: Inspeksi

: Ictus cordis tak tampak

Palpasi

: IC teraba di SIC V 2cm LMCS

Perkusi

: konfigurasi jantung dalam batas normal

Auskultasi

: Suara jantung I-II murni, Bising (-), gallop

(-)
Abdomen

: Inspeksi
Palpasi

: Datar, Jejas (-)

: Supel,Hepar/Lien tak teraba, nyeri tekan (-)
defans muskuler (-)

Perkusi

: Timpani (+), Pekak sisi (+N), Pekak alih (-)

Auskultasi : Bising Usus (+) Normal

Pelvis

: Jejas (-)

Ekstremitas

:Superior

Akral dingin

-/-

Sianosis

-/-

-/-

Edema

-/-

-/-

Capp.Refill
Motorik
Sensorik

2/ 2
+/+
+/+

Inferior
-/-

2/ 2
+/+
+/+

Status Lokalis Kepala:

I= terdapat sebuah benjolan di regio temporoocipital dextra, edema (+),

memar di regio temporooccipital dextra 2x1 cm, pada benjolan dan sekitar
benjolan tidak ada darah, tidak ada pus.
Pa= teraba sebuah benjolan di regio temporoocipital dextra, ukuran 2,5x1,5
cm, permukaan licin, konsistensi kenyal, suhu sama dengan sekitar, bulat,
batas tidak tegas, mobile, nyeri tekan (+) VAS 3 di regio temporoocipital
dextra.
IV.

DIAGNOSIS
Cedera Kepala Ringan dengan GCS 15

V.

INITIAL PLAN

Dx : S = O = MSCT SCAN kepala tanpa kontras, darah rutin, GDS, ureum/creatinin,

elektrolit
Tx : O2 3L / menit canul
Mx : Keadaan umum, tanda vital, kesadaran (GCS)
Ex : - Menjelaskan kepada pasien dan keluarga pasien tentang keadaan pasien
- Menjelaskan mengenai pemeriksaan yang akan dilakukan
- Menjelaskan hasil yang mungkin didapatkan pada CT SCAN
- Menjelaskan mengenai prognosis penyakit pasien.