PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH YOGYAKARTA

FORMAT DOKUMENTASI ASUHAN KEPERAWATAN

(PASIEN DEWASA-MEDICAL SURGICAL)
Nama Mahasiswa

: ..

N I M

: .

Ruangan

: RSUD Kabupaten Temanggung

Tanggal Pengkajian

: .

Jam:

IDENTITAS KLIEN
Nama

: ..

No. Reg.

: .

Umur

: tahun

Tgl. MRS

: .

Jenis Kelamin : /

Diagnosa

: .

Suku/Bangsa : ..

Tgl/Jam masuk RS

:.

Agama

: ..

Pekerjaan

: ..

Pendidikan

: ..

Alamat

: .
.

PENANGGUNG JAWAB :
Nama

: ..

Umur

: tahun

Jenis Kelamin : /
Suku/Bangsa : ..
Agama

: ..

Pekerjaan

: ..

Pendidikan

: ..

Alamat

: .
.

I.

RIWAYAT KEPERAWATAN (NURSING HISTORY)

I.1 Riwayat Sebelum Sakit:

Penyakit berat yang penah diderita : .
Obat-obat yang biasa dikonsumsi

: .

Kebiasaan berobat

: .

Alergi

: .

Kebiasaan merokok/alkohol

: .

I.2 Riwayat Penyakit Sekarang

Keluhan utama

:.

...
..

..

...
...
Riwayat Kesehatan Dahulu:
Terapi/operasi yang pernah dilakukan:
...
...
I.3 Riwayat Kesehatan Keluarga

Genogram:

I.4 Riwayat Kesehatan Lingkungan

...
..
.
.

.
I.5 Riwayat Kesehatan Lainnya:
Pasien Ibu (Keluarga Berencana)

Alat bantu yang dipakai:

-Gigi palsu

: ya

tidak

-Kaca mata

: ya

tidak

-Pendengaran

: ya

tidak

-Lainnya (sebutkan)

OBSERVASI DAN PEMERIKSAAN FISIK

I.6 Keadaan umum :
.
.
I.7 Tanda-tanda vital, TB dan BB:
S : ... 0C

N : . x/mnt

TD : ../.. mmHg

RR : .x/mnt

HR : . x/mnt

axilla

teratur

lengan kiri

normal

teratur

rectal

tidak teratur lengan kanan

cyanosis

tidak teratur

oral

kuat

berbaring

cheynestoke

lemah

duduk

kusmaul

Lainnya (sebutkan) .
TB : . cm BB : .. kg.
I.8 Body Systems:
I.8.1

Pernapasan (B1: Breathing)

Hidung : ..
Trachea : ..
nyeri

dyspnea

napas dangkal retraksi dada

orthopnea

cyanosis

batuk darah

sputum

tracheostomy

respirator

Suara tambahan :
wheezing

: lokasi

rochi

: lokasi

rales

: lokasi

crackles

: lokasi

Bentuk dada :

 simetris
I.8.2

tidak simetris

lainnya (sebutkan) .

Cardiovaskuler (B2: Bleeding)

nyeri dada

pusing

sakit kepala

kram kaki

palpitasi clubbing finger

Suara jantung:
normal
ada kelainan (sebutkan)
Edema:
palpebra

anasarka

extremitas atas ekstremitas bawah ascites tdk ada

lainnya (sebutkan)
I.8.3

Persyarafan (B3: Brain)

composmentis

apatis

somnolent

sopor

koma

gelisah

Glasgow Coma Scale (GCS):

E : .

V :

M :

Nilai total : ..

Kepala dan wajah :

Mata:
Sklera

: putih

icterus

Conjungctiva : pucat

merah muda

Pupil

anisokor

: isokor

merah

perdarahan

miosis

midriasis

Leher (sebutkan) .
Refleks (spesifik) : ..
-Lainnya (sebutkan) .
Persepsi sensori:
Pendengaran :

I.8.4

- kiri

: .

- kanan

: .

Penciuman

: .

Pengecapan

: manis: asin: pahit:

Penglihatan

- kiri

: .

- kanan

: .

Perabaan

: panas: dingin: tekan: .

Perkemihan-Eliminasi Uri (B4: Bladder)

Produksi urine : ml

Frekuensi : x/hari

Warna

Bau

oliguri

: .

poliuri dysuri hematuri

menetes panas

nocturi nyeri

dipasang kateter

sering inkotinen retensi cystotomi tidak ada masalah

lainnya

(sebutkan)

I.8.5

Pencernaan-Eliminasi Alvi (B5: Bowel)

Mulut dan tenggorok : .
Abdomen

: .
.

Rectum

: .

BAB

: . x/ hari Konsistensi ..

diare

konstipasi

feses berdarah

tidak terasa

kesulitan

melena

colostomi

wasir

pencahar

lavament

tidak ada masalah

lainnya

(sebutkan)

.
Diet : .

I.8.6

Tulang-Otot-Integumen (B6: Bone)

Kemampuan pergerakan sendi
- Parese

: ya

tidak

- Paralise : ya

tidak

- Parese

tidak

: ya

bebas terbatas

- Lainnya (sebutkan)
Extremitas:
- Atas

: tidak ada kelainan

peradangan

patah tulang

perlukaan

Lokasi
- Bawah

: tidak ada kelainan

peradangan

patah tulang

perlukaan

Lokasi
Tulang belakang : .
Kulit:

I.8.7

-Warna kulit : ikterik

cyanotik

pucat

-Akral

: hangat

panas

dingin kering dingin basah

-Turgor

: baik

cukup

jelek/menurun

Sistem Endokrin
Terapi hormon :
Karakteristik sex sekunder:

kemerahan

pigmentasi

Riwayat pertumbuhan dan perkembangan fisik:

Perubahan ukuran kepala, tangan atau kaki pada waktu dewasa
Kekeringan kulit atau rambut
Exopthalmus
Goiter
Hipoglikemia
Tidak toleran terhadap panas
Tidak toleran terhadap dingin
Polidipsi
Poliphagi
Poliuria
Postural hipotensi
Kelemahan
I.8.8

Sistem Reproduksi
Laki-laki:
-Kelamin: Bentuk

normal

Kebersihan bersih

tidak normal (jelaskan) .

kotor (jelaskan)

Perempuan:
-Payudara: Bentuk
Benjolan
-Kelamin : Bentuk
Keputihan

simetris

asimetris (jelaskan) ..

tidak ada ada (jelaskan) ...

normal

tidak normal (jelaskan) .

tidak ada ada (jelaskan) ...

-Siklus haid: hari teratur

tidak teratur (jelaskan)

POLA AKTIVITAS
I.9 Makan:
Frekuensi

: .. x/hari

Jenis menu

: .

Yang disukai

: .

Yang tidak disukai

: .

Pantangan

: .

Alergi

: .

I.10 Minum:
Frekuensi

: .. x/hari

Jenis minuman

: .

Yang disukai

: .

Yang tidak disukai

: .

Pantangan

: .

Alergi

: .

I.11 Kebersihan diri:

Mandi

: .. x/hari

Keramas

: .. x/minggu

Sikat gigi

: .. x/hari

Memotong kuku

: .. x/minggu

Ganti pakaian

: .. x/hari

I.12 Istirahat dan aktivitas:

Tidur siang

: lama .. jam; jam . s/d jam .

Tidur malam

: lama .. jam; jam . s/d jam .

Aktivitas sehari-hari

: lamanya .. jam; jam . s/d jam .

lamanya .. jam; jam . s/d jam .
lamanya .. jam; jam . s/d jam .
lamanya .. jam; jam . s/d jam .
lamanya .. jam; jam . s/d jam .

PSIKOSOSIAL
Sosial/Interaksi:
Hubungan dengan klien:
kenal

tidak kenal

lainnya (sebutkan)

kurang

tidak ada

Dukungan keluarga:
aktif

Dukungan kelompok/teman/masyarakat:
aktif

kurang

tidak ada

tidak kooperatif

bermusuhan

mudah tersingung

curiga

kontak mata

lainnya (sebutkan)

Reaksi saat interaksi:

defensif

Konflik yang terjadi terhadap:

Peran

Nilai

lainnya

(sebutkan)

Spiritual:
Konsep tentang penguasa kehidupan:
Tuhan Allah

Dewa

Lainnya (sebutkan) .

Sumber kekuatan/harapan saat sakit:

Tuhan Allah

Dewa

Lainnya (sebutkan) .

Ritual agama yang bermakna/berarti/diharapkan saat ini

Sholat Baca kitab suci

Lainnya (sebutkan) .

Sarana/peralatan/orang yang diperlukan untuk melaksanakan ritual agama yang

diharapkan saat ini:
Lewat ibadah

Rohaniawan

Lainnya (sebutkan) .

Upaya kesehatan yang bertentangan dengan keyakinan agama:

Makanan

Tindakan

Obat-obatan Lainnya (sebutkan) .

Keyakinan/kepercayaan bahwa Tuhan akan menolong dalam menghadapi situasi sakit

saat ini:
Ya

Tidak

Keyakinan/kepercayaan bahwa penyakit dapat disembuhkan:

Ya

Tidak

Persepsi terhadap penyebab penyakit

Hukuman

Cobaan/peringatan

Lainnya (sebutkan) ..

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Laboratorium

...
...

...

...
X Ray :
...
...
USG :
...
...
Lain-lain (sebutkan)
...
...

TERAPI
...
...

...

...