LAPORAN STATUS UJIAN

I.

IDENTITAS PASIEN
Nama

: Ny. W. M.

Umur

: 60 Tahun

Jenis kelamin

: Perempuan

Tempat/tanggal lahir : Siau, 5 Juni 1953

Status perkawinan

: Menikah

Jumlah anak

: 6 orang

Pendidikan

: SD (tidak tamat/TT)

Pekerjaan

: Tidak bekerja

Suku/Bangsa

: Siau/ Indonesia

Alamat

: Lobbo kec. Beo Utara

Agama

: Kristen Protestan

Cara MRS

: Pasien datang diantar anaknya

Tanggal pemeriksaan : 12 Desember 2013

Tanggal MRS

: 3 Desember 2013

Tempat pemeriksaan : Irina C1 Kamar 101 RSUP Prof. dr. R. D. Kandou

II.

RIWAYAT PSIKIATRIK
Riwayat psikiatri diperoleh dari autoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 12
Desember 2013 , di Irina C1 kamar 101 RSUP Prof. dr. R. D. Kandou :
A.

Keluhan utama
Murung, gangguan tidur, cepat lelah.

B.

Riwayat gangguan sekarang

Pasien tampak murung dan kurang bersemangat sejak 12 hari yang lalu.
Awalnya pasien datang ke rumah sakit dengan keluhan panas hilang timbul, mual
muntah, nyeri hebat dan rasa perih pada tungkai yang dirasakan sejak 1 minggu
SMRS. Setelah dirawat di RS diketahui bahwa keluhan nyeri hebat dan rasa perih pada
tungkai adalah akibat komplikasi dari penyakit diabetes yang selama ini diderita.
Pasien merasa cemas akan kondisi kesehatannya yang sepertinya terus memburuk,
1

apalagi saat ini pasien sulit berjalan sendiri jika tidak dibantu oleh keluarga. Sejak itu
pasien tampak murung dan kurang bersemangat. Gangguan tidur dialami pasien sejak
1 minggu SMRS, pasien bisa tertidur namun sering terbangun di malam hari dan
sulit tertidur kembali. Pasien juga mengeluh cepat lelah walaupun hanya sedikit
beraktifitas serta nafsu makan yang menurun semenjak dirawat di rumah sakit.
Saat anamnesis dilakukan pasien menjawab pertanyaan dengan cukup baik dan
sedikit gelisah menggunakan bahasa daerah yang diterjemahkan oleh anaknya.
C. Riwayat gangguan sebelumnya.
1. Riwayat gangguan psikiatrik sebelumnya.
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini.
2. Riwayat gangguan medis.
Pasien menderita penyakit Diabetes Melitus tipe II yang sudah berlangsung selama
7 tahun, Neuropati DM, Suspect. Pneumonia, Hipertensi. Trauma kapitis (-).
3. Riwayat penggunaan zat psikoaktif.
Alkohol (-), Merokok (-).

III.

RIWAYAT KEHIDUPAN PRIBADI

1.

Riwayat prenatal dan perinatal.

Pasien lahir normal di rumah dibantu oleh seorang biang kampung. Tidak
ditemukan kelainan atau cacat bawaan. Pasien adalah anak keempat dari 6
bersaudara.

2.

Riwayat masa balita (usia 1 3 tahun)

Pertumbuhan dan perkembangan masa balita sesuai dengan usia pasien

3.

Riwayat masa kanak awal (usia 3 6 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal sesuai dengan usianya.

4.

Riwayat masa kanak pertengahan (usia 6 12 tahun)

Pasien tumbuh dan berkembang dengan normal. Pasien bersekolah hingga kelas III
SD.

5.

Riwayat masa dewasa

a.

Riwayat pendidikan
2

Pasien bersekolah hingga kelas III SD dan tidak tamat.

b.

Riwayat pekerjaan.
Pasien bekerja dulu bekerja sebagai pembantu rumah tangga, namun setelah
menderita penyakit Diabetes Melitus 7 tahun lalu, pasien kemudian berhenti
dan tidak memiliki pekerjaan lagi.

c.

Riwayat psikoseksual
Orientasi seksual pasien adalah lawan jenis. Pasien tidak pernah mengalami
penyiksaan seksual semasa kecil.

d.

Riwayat pernikahan
Pasien telah menikah dan memiliki 6 orang anak.

e.

Riwayat keagamaan
Pasien beragama Kristen Protestan dan rajin beribadah ke gereja.

f.

Aktifitas sosial.
Pasien mengaku hubungan dengan keluarga baik. Pasien cukup dekat dengan
anak dan cucu-cucunya.

g.

Situasi kehidupan sekarang.

Pasien tinggal bersama suaminya di Lobbo kecamatan Beo Utama, namun
karena sakit pasien dibawa oleh anak pertamanya untuk tinggal di Manado agar
dapat berobat.

h.

Riwayat keluarga.
Pasien adalah anak keempat dari 6 bersaudara. Hubungan antar keluarga baik.
Tidak ada di keluarga yang menderita keluhan seperti ini.
SILSILAH KELUARGA

Ket :

IV.

: Laki-laki

: Pasien

: Perempuan

: Meninggal

PEMERIKSAAN STATUS MENTALIS

A. Deskripsi umum
1. Penampilan
Seorang perempuan, penampilan sesuai dengan usia,warna kulit kuning
kecoklatan, penampilan tidak begitu rapi menggunakan kaos kembang-kembang
berwarna krem dan sarung batik berwarna coklat, dalam posisi berbaring. Ekspresi
wajah murung.
2. Perilaku dan aktivitas psikomotor
Selama wawancara pasien dalam keadaan berbaring dan sedikit gelisah. Pasien
dapat merespon saat diucapkan salam, pasien juga dapat menjawab pertanyaan.
3. Sikap terhadap pemeriksa.
Pasien cukup kooperatif dalam menjawab setiap pertanyaan. Pasien merespon saat
diucapkan salam, pasien

menjawab pertanyaan dengan bahasa daerah yang

kemudian diterjemahkan oleh anaknya.

B. Mood dan Afek
1. Mood
: Hipotimia
2. Afek
: Appropriate
3. Kesesuaian : terdapat kesesuaian antara mood dan afek, dimana ekspresi wajah,
irama suara, gerakan tubuh serasi dengan suasana yang sedang dihayati.
C. Karakteristik bicara
Selama wawancara pasien cukup menyimak pertanyaan dan dapat menjawab
pertanyaan. Setiap pertanyaan yang diajukan pemeriksa diterjemahkan kedalam
bahasa daerah begitu pula dengan jawaban pasien diterjemahkan oleh anak pasien dari
bahasa daerah ke bahasa Indonesia. Pasien menjawab dengan volume pelan dan
intonasi yang jelas, Pasien menoleh saat dipanggil namanya.
D. Gangguan persepsi
Pasien tidak mengalami gangguan persepsi.
E. Pikiran
1. Arus pikiran
: koheren
2. Isi pikir
: pasien merasa cemas akan kondisi kesehatannya.
F. Sensorium dan kognisi
1. Tingkat kesadaran : Compos mentis
2. Orientasi
4

a. Orientasi waktu

: baik. Pasien masih dapat membedakan siang dan

malam.
b. Orientasi tempat

: baik. Pasien mengetahui bahwa dirinya saat ini berada

di rumah sakit
c. Orientasi orang

: baik. Pasien masih dapat mengenali orang-orang yang

merawatnya.
3. Daya konsentrasi : Cukup
4. Perhatian : Pada saat wawancara pasien cukup mampu memusatkan perhatian dan
tidak mudah teralih.
5. Daya ingat :
a. Jangka panjang : tidak terganggu.
b. Jangka pendek : tidak terganggu
c. Segera
: tidak terganggu.
G. Daya nilai
a. Daya nilai sosial : baik
b. Uji daya nilai
: baik
c. Penilaian realitas : baik
H. Tilikan
Derajat IV (menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami sebab
sakitnya).
I. Taraf dapat dipercaya
Dapat dipercaya
V.

IKHTISAR PENEMUAN BERMAKNA

Berdasarkan anamnesis (secara autoanamnesis dan aloanamnesis) didapatkan pasien
perempuan berumur 60 tahun, pendidikan terakhir SD (TT), telah menikah dan memiliki 6
orang anak, tidak bekerja, beragama Kristen Protestan, alamat Lobbo, kecamatan Beo
Utara. Keluhan murung, gangguan tidur, cepat lelah. Nafsu makan pasien juga berkurang.
Sebelumnya pasien belum pernah mengalami gangguan seperti ini.
Dari hasil pemeriksaan mental didapatkan ekspresi wajah yang murung, selama
wawancara pasien dalam keadaan berbaring dan sedikit gelisah dengan mood hipotimia,
afek appropriate. Selama wawancara pasien cukup menyimak pertanyaan dan dapat
menjawab pertanyaan. Setiap pertanyaan atau jawaban pasien diterjemahkan anak pasien
kedalam bahasa daerah atau bahasa Indonesia. Pasien menjawab dengan volume pelan
dan intonasi yang jelas. Arus pikiran koheren dengan isi pikir pasien kecemasan terhadap
kondisi kesehatannya yang tidak membaik. Tidak terdapat gangguan orientasi maupun
daya ingat. Pasien memiliki penilaian realitas yang baik. Dengan tingkat tilikan IV
5

dimana pasien menyadari dirinya sakit dan butuh bantuan namun tidak memahami
penyebab sakitnya.
VI.

FORMULASI DIAGNOSTIK
Berdasarkan riwayat pasien, terdapat tanda klinis yang berkaitan dengan gangguan
kejiwaan serta tidak ditemukannya riwayat trauma kapitis sehingga, dengan demikian
gangguan mental organik dapat disingkirkan. Dengan demikian dapat disimpulkan pasien
mengalami suatu gangguan jiwa.
Pada aksis I ditemukan pasien tampak murung karena kondisi kesehatannya yang
tidak membaik yang sudah berlangsung selama 12 hari, adanya gangguan tidur sejak 1
minggu SMRS, pasien cepat merasa lelah walaupun hanya sedikit beraktifitas serta nafsu
makan yang berkurang. Pada pemeriksaan status mental didapatkan perilaku yang cukup
gelisah, ekspresi wajah yang murung, mood hipotimia, Maka diagnosis pasien ini
termasuk dalam Episode depresif ringan.
Pada aksis II tidak ada diagnosis. Pada aksis III ditemukan adanya gangguan
kondisi medik umum berupa Diabetes Melitus tipe II, komplikasi dari DM tipe II berupa
Neuropati DM yang bermanifestasi nyeri hebat dan perih pada tungkai, suspect
Penumonia dan Hipertensi.
Pada aksis IV tidak ada diagnosis. Pada aksis V, GAF Scale 60-51 dimana gejala
yang dialami pasien adalah gejala sedang dengan disabilitas sedang (pasien tidak mampu
berjalan sendiri, kecuali dibantu oleh keluarga).

VII.

DIAGNOSIS MULTIAKSIAL
Aksis I : Episode depresif ringan (F32.0)
Aksis II : Tidak ada diagnosis
Aksis III : Diabetes Melitus tipe II, Neuropati DM, Suspect. Pneumonia, Hipertensi
Aksis IV : Tidak ada
Aksis V : GAF Scale Current 60-51(gejala sedang (moderate), disabilitas sedang).

VIII.

PROBLEM
A.

Psikologi
Pasien memiliki keluhan cemas akan kondisi kesehatannya terutama karena
saat ini pasien sulit berjalan sendiri tanpa dibantu oleh keluarga serta mengeluh susah
tidur pada malam hari.

IX.

PERENCANAAN TERAPI
6

A. Psikofarmaka
Fluoxetine 20 mg cap. 1-0-0
Alprazolam 0,25 mg 3x1
B. Psikoterapi dan intervensi psikososial
1. Terhadap pasien :
a. Memberikan edukasi

dan support terhadap pasien

agar memahami

gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul, serta

pentingnya kepatuhan dan keteraturan minum obat.
b. Memberikan dukungan kepada pasien untuk meningkatkan rasa percaya diri,
perbaikan fungsi sosial dan pencapaian kualitas hidup yang baik.
c. Menunjukkan sikap empati terhadap pengalaman internal pasien.
d. Memberikan motivasi dan dukungan kepada pasien agar tidak merasa putus
asa dan semangat juangnya dalam menghadapi hidup ini tidak kendur.
2. Terhadap keluarga
a. Memberikan pengertian dan dukungan kepada keluarga akan pentingnya peran
keluarga pada perjalanan penyakit.
b. Meminta keluarga untuk tetap memberikan perhatian penuh terhadap pasien
c. Memberikan psiko-edukasi yaitu menyampaikan informasi kepada keluarga
mengenai kondisi pasien dan menyarankan untuk senantiasa memberikan
dukungan selama masa pengobatan.

X.

PROGNOSIS
Ad vitam
: ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad sanationam : ad bonam

XI.

DISKUSI
7

Diagnosis pasien ini ditegakkan berdasarkan anamnesis dan pemeriksaan status

mentalis. Dari anamnesis ditemukan gejala-gejala yang berkaitan dengan gangguan
depresif ringan. Dalam kasus ini pasien tampak murung akibat kondisi kesehatannya yang
semakin lama semakin memburuk serta mengeluh adanya tidur pada malam hari, serta
perasaan mudah lelah yang sudah berlangsung selama 12 hari, dan mafsu makan yang
berkurang. Pada pemeriksaan status mental didapatkan perilaku yang cukup gelisah,
ekspresi wajah yang murung, serta mood hipotimia.
Berdasarkan PPDGJ III, kriteria diagnostik gangguan depresif ringan yaitu
sekurang-kurangnya harus ada 2 dari 3 gejala utama yaitu afek depresif, hilangnya minat
dan kegembiraan dan berkurangnya energi yang menuju meningkatnya keadaan mudah
lelah, ditambah sekurang-kurangnya 2 dari gejala lainnya yaitu konsentasi dan perhatian
berkurang, harga diri dan kepercayaan diri berkurang, gagasan tentang rasa bersalah dan
tidak berguna, pandangan masa depan yang suram dan pesimistis, gagasan atau perbuatan
membahayakan diri atau bunuh diri, tidur terganggu dan nafsu makan yang berkurang.
Pada pasien ini selain didapatkan gambaran hilangnya kegembiraan dan minat berupa
ekspresi wajah yang murung, suasana perasaan pasien yang diwarnai dengan kesedihan
serta kecemasan serta penurunan aktifitas akibat kondisi tubuh yang cepat lelah
didapatkan pula gejala lain yaitu hilangnya nafsu makan dan adanya gangguan tidur.
Pada pasien diberikan Fluoxetine 20 mg cap. 1-0-0 dan Alprazolam 0,25 mg
3x1. Fluoxetine yang merupakan antidepresan golongan SSRI yang diberikan pada pasien
ini karena masa kerja yang panjang yaitu 24-96 jam dengan efek samping antikolinergik,
dan hipotensi ortostatik yang minimal bahkan tidak ada sehingga tergolong aman
digunakan pada orang usia lanjut. Obat ini merupakan obat yang secara spesifik
menghambat ambilan serotonin sehingga mencegah defisiensi aminergic neurotransmitter
dalam hal ini adalah serotonin. Alprazolam merupakan obat antianxietas golongan
benzodiasepin yang diberikan kepada pasien ini untuk mengatasi gejala cemas yang ada,
juga untuk mengatasi efek samping dari fluoxetine yaitu efek neurotoksis berupa gelisah,
agitasi dan mempunyai efek samping sedasi yang dapat bermanfaat untuk mengatasi
gangguan tidur yang dialami pasien.
Selain itu juga edukasi terhadap pasien dan keluarga perlu diberika untuk
pasien agar memahami gangguannya, cara pengobatan, efek samping yang dapat muncul,
kemudian yang penting juga ialah meningkatkan kesadaran dalam kepatuhan dan
8

keteraturan minum obat. Keluarga pasien juga diberikan terapi keluarga dalam bentuk
psikoedukasi berupa penyampaian informasi kepada keluarga mengenai penyebab
penyakit yang dialami pasien serta pengobatannya sehingga keluarga dapat memahami
dan menerima kondisi pasien untuk minum obat dan kontrol secara teratur. Peran keluarga
dekat dalam kasus ini sangat penting, terutama dalam hal motivasi dan perhatian.
XII.

WAWANCARA PSIKIATRI
Wawancara dilakukan di ruang Irina C kamar 101 RS Prof. dr. R. D. Kandou pada tanggal
12 Desember 2013..
Keterangan :
A: Pemeriksa
B: Anak pasien
C: Pasien

: Selamat siang Ibu.

B & C : Selamat siang.

A

: Kenalkan ibu, kita dokter muda Shinta. Kita boleh ba tanya-tanya tentang ibu pe
keadaan?

: (bertanya dahulu kepada pasien dalam bahasa daerah). Oh bole kata dok, mo tanya

apa?
A

: ibu pe nama sapa dang?

: mama pe nama? Wintje Mamuko

: Ibu Wintje umur berapa?

: mama sekarang umur 60 tahun.

: kong ibu Wintje asal mana dang?

: kalo torang orang Siau, mar tinggal di Talaud.

: oh, tinggal di Talaud dang? Talaud sebelah mana dang ibu?

: di Lobbo, kecamatan Beo Utara

: Ibu wintje masi inga da lahir di mana kong tanggal berapa?

: (bertanya kepada pasien dalam bahasa daerah). Da lahir di Siau, taong 1953 tanggal

5 Juni.
A

: kalo sekarang ibu Wintje pe pekerjaan apa?

9

: kalo sekarang so nda kerja, mar dulu mama pembantu rumah tangga

: so dari kapan nda ba kerja?

: so lama, so dari 7 taong lalu sto (berbalik dan bertanya kepada pasien dalam bahasa

daerah). Iyo dok, so dari 7 taong lalu pas mulai saki-saki gula
A

: trus sekarang ibu Wintje tinggal deng sapa?

: deng papa dok. Mar karna saki ini, da tinggal deng torang di Manado sekarang biar

bole mo berobat
A

: kiapa ibu dapa lia rupa nda bersemangat bagitu dang?

: (bertanya kepada pasien dalam bahasa daerah) so susah mo beking apa-apa kata

dok, musti torang ja bantu samua so nimbole kalo mo beking sandiri.

A

: Oh, kong Ibu ada rasa apa dang?

: (bertanya dahulu kepada pasien dalam bahasa daerah) saki kata di depe kaki dok

jadi so nimbole bajalang sandiri. Torang musti bantu kalo mo bajalang misal kalo mo pigi ke
WC bagitu. Kong kalo malam so susah mo ta tidor le kata.
A

: kalo yang susah tidor so dari kapan dang itu?

: kira-kira so 1 minggu sebelum da maso sini

: kong ibu ada rasa rupa cemas bagitu ato bagemana?

: (bertanya kepada pasien dalam bahasa daerah) ada noh dok, terutama kata karna ni

saki ini dia. So lama kong nda bae-bae malah sekarang so tambah parah. So komplikasi kata tu
dokter disini da bilang.
A

: komplikasi apa ibu?

: apa sto depe nama, mar komplikasi dari mama pe saki gula kata. So itu kata mama

kaki ada saki skali.

A

: kong nafsu makang bagemana? Baik ato?

: nda dok, Mama so tambah malas makang, kalo mo makang torang mesti buju-buju

bagitu.
A

: kong tu lalu pas lahir, ibu Wintje lahir dimana?

: (bertanya kepada pasien dalam bahasa daerah) di rumah dok

: ibu tau sapa yang bantu? Dokter ato bidan ato?

: (bertanya kepada pasien dalam bahasa daerah) Cuma biang kampung kata dok.

: ibu Wintje berapa kaka ade dang?

10

: (bertanya kepada pasien dalam bahasa daerah) enam dok.

: oh, kong kalo ibu pe anak ada berapa?

: enam le.

: ibu Wintje tau kalo dia ada dimana sekarang?

: (bertanya kepada pasien dalam bahasa daerah) tau kata dok, ada di rumah saki kata

sekarang
A

: ibu Wintje masih kenal ni samua orang yang ba jaga?

: (bertanya kepada pasien dalam bahasa daerah) masih, kita deng papa kata

: Oke dang ne ibu. Makase banya. Tetap semangat

: iyo dokter, sama-sama.

11