Thalasemia Fix
Thalasemia Fix
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Thalassemia
merupakan
golongan
penyakit
anemia
hemolitik
yang
diturunkan secara autosom resesif, disebabkan mutasi gen tunggal, akibat adanya
gangguan pembentukan rantai globin alfa atau beta. Individu homozigot atau
compound heterozygous, double heterozygous bermanifestasi sebagai thalassemia
beta mayor yang membutuhkan transfusi darah secara rutin dan terapi besi untuk
mempertahankan kualitas hidupnya.
Kurang lebih 3% dari penduduk dunia mempunyai gen thalassemia dimana
angka kejadian tertinggi sampai dengan 40% kasus adalah di Asia.2 Di Indonesia
thalassemia merupakan penyakit terbanyak diantara golongan anemia hemolitik
dengan penyebab intrakorpuskuler. Jenis thalassemia terbanyak yang ditemukan di
Indonesia adalah thalassemia beta mayor sebanyak 50% dan thalassemia HbE
sebanyak 45%.3,4 Frekuensi pembawa sifat thalassemia untuk Indonesia
ditemukan berkisar antara 3-10%.5,6,7 Bila frekuensi gen thalassemia 5% dengan
angka kelahiran 23 dan jumlah populasi penduduk Indonesia sebanyak 240 juta,
diperkirakan akan lahir 3000 bayi pembawa gen thalassemia setiap tahunnya.8
Semarang dengan jumlah penduduk 1.419.478, angka rata-rata kelahiran 37,
dapat diperkirakan menurut persamaan Hardy-Weiberg9 akan lahir 29 bayi
pembawa gen thalassemia tiap tahunnya.
BAB 2
TINJAUAN PUSTAKA
2.1.
Definisi
Talasemia adalah gangguan pembuatan hemoglobin yang diturunkan
pertama kali ditemukan secara bersamaan di Amerika dan Iytali antara 1925-1927.
Talasemia ditemukan tersebar di seluruh ras di Mediterania, Timur Tengah, India
sampai Asia Tenggara. Dalam 30 tahun terakhir ini, daerah tersebut telah
mengalami perubahan pola penyakit bermakna. Peningkatan kebersihan dan
pelayanan kesehatan menyebabkan penyakit infeksi dan malnutrisi berkurang.
Dahulu, bayi yang lahir dengan kelainan darah, meninggal pada usia kurang dari
setahun. Tapi saat ini sebagian besar dapat selamat dan memerlukan diagnosis
serta penatalaksanaan yang lanjut. Karena penatalaksanaan talasemia cukup
mahal, perubahan ini akan menghabiskan dana yang cukup besar di Negara
denagn frekuensi talasemia tinggi.
Thalasemia merupakan sekelompok heterogen anemia hipopkromik
herediter dengan berbagai derajat keparahan. Defek genetic yang mendasari
meliputi delesi total atau parsial gen rantai globin dan substitusi, delesi atau
insersi nukleotida. Akibat dari berbagai perubahan ini adalah penurunan atau tidak
adanya mRNA bagi satu atau lebih rantai globin atau pembentukan mRNA yang
cacat secara fungsional. Akibatnya adalah penurunan atau supresi total sintesis
rantai polipeptida Hb. Kira-kira 100 mutasi yang berbeda telah ditemukan
mengakibatkan fenotipe thalasemia. Banyak diantara mutasi ini adalah unik untuk
daerah geografi setempat. Pada umunya, rantai globin yang disintesis dalam
eritrosit thalasemia secara structural adalah normal. Pada bentuk thalasemia
yang berat, terbentuk hemoglobin homotetramer abnormal ( 4 atau 4 ) , tetapi
komponen polipeptida globin mempunyai struktur normal. Sebaliknya, sejumlah
Hb abnormal juga menyebabkan perubahan hematologi mirip thalasemia. Untuk
menandai ekspresi berbagai gen thalasemia, penunjukan tanda huruf diatas
(superscript) digunakan untuk membedakan thalasemia yang mengahsilkan rantai
globin yang dapat diperlihatkan, meskipun pada tingkat yang menurun ( misalnya,
thalasmiaa + ) . Dari bentuk dimana sintesis rantai globin yang terkena tertekan
secara total ( misalnya, thalasemia 0 ) .
2.2.
Epidemiologi
Sebaran thalasemia terentang lebar dari eropa selatan-mediteranian, timur
tengah, dan afrika sampai dengan asia selatan, asia timur, asia tenggara.
Gen thalasemia sangat luas tersebar, dan kelainan ini diyakini merupakan
penyakit genetic manusia yang paling prevalen. Distribusi utama meliputi daerahdaerah perbatasan laut mediterania, sebagian besar afrika, timurtengah, sub Benua
India, dan Asia Tenggara. Dari 3% sampai 8% orang Amerika keturunan Italy atau
Yunani dan 0.5% dari kulit hitam Amerika membawa gen thalasmia . Dibeberapa
daerah Asia Tenggara sebanyak 40% dari populasi mempunyai 1 atau lebih gen
thalasemia. Daerah geografi dimana thalasemia merupakan prevalen yang sangat
parallel dengan daerah dimana plasmodium falciparum dulunya merupakan
endemic. Resistensi terhadap infeksi malaria yang mematikan membawa gen
thalasemia, agaknya menggaambarkan kekuatan elektif yang kuat yang menolong
ketahanan hidupnya pada daerha endemic penyakit ini.
2.3.
Klasifikasi
Talasemia adalah grup kelainan sintesis hemoglobin yang heterogen akibat
pengurangan produksi satu atau lebih rantai globin. Hal ini menyebabkan
ketidakseimbangan produksi rantai globin. Ada 3 tingkat klasifikasi talasemia.
Secara klinis dibagi menjadi 3 grup yaitu :
1. Talasemia mayor sangat bergantung pada transfuse
2. Talasemia minor / karier tanpa gejala
3. Talasemia intermedia
, sebagian
besar disebabkan perubahan pada satu basa, delesi atau insersi 1-2 basa pada
bagian yang sangat berpengaruh. Hal ini bisa terjadi pada intron, ekson ataupun
diluar gen pengkode.
Satu substitusi disebut mutasi non sense menyebabkan perubahan satu
basa pada ekson yang mengkode kodon stop pada mRNA. Hal ini menyebabkan
terminasi sintesis rantai globin menjadi lebih pendek dan tidak tahan lama. Satu
mutasi lain yang disebut frameshift menyebabkan 1-2 basa tidak dibaca sehingga
menghasilkan kodon stop baru. Mutasi pada intron, ekson atau perbatasannya,
menggangu pelepasan ekson dari precursor mRNA. Misalnya, satu substitusi pada
GT atau AGG pada intron-ekson junction mengganggu pemisahan, beberapa
mutasi pada bagian ini menyebabkan penurunan produksi b globin. Mutasi pada
sekuen ekson menyerupai intron-ekson junction
mengaktivasi terjadinya
pemisahan. Misalnya, sekuen menyerupai IVS-1 dan kodon 24-27 pada ekson 1
gen globin , mutasi pada kodon 19 (A_G), 26 (G-A) dan 27 (G-T)
menyebabkan penurunan jumlah mRNA karena splicing abnormal dan substitusi
asam amino pada mRNA normal yang diterjemahkan menjadi protein.
Hemoglobin abnormal yang dihasilkan adalah hemoglobin Malay,E dan Knossos
yang memberikan fenotip talasemia
minor.
Substitusi satu basa juga terjadi pada bagian kosong gen globin . Bila
mengenai bagian promoter, menurunkan jumlah transkripsi gen globin
dan
menyebabkan talasemia
mayor.
Karena banyaknya mutasi pada talasemia
dan .
Perubahan hematologi
Pasien datang pertama kali biasanya dengan Hb berkisar 2-8 g/dl. Eritrosit
terlihat hipokromik dengan berbagai bentuk dan ukuran, beberapa makrosit yang
hipokromik, mikrosit dan fragmentosit. Didapatkan basophilic stippling dan
eritrosit berinti selalu Nampak di darah tepi, setelah splenektomi sel-sel ini akan
muncul dalam jumlah yang lebih banyak.
Jika dihitung retikulosit hanya sedikit meningkat, jumlah leukosit dan
trombosit masih normal, kecuali bila didapatkan hipersplenisme.
Pada pemeriksaan sumsum tulang memperlihatkan peningkatan sistem
eritroid dengan banyak inklusi di perkusor eritrosit, yang lebih Nampak dengan
pengecatan metal-violet yang bisa memperlihatkan endapan a globin.
Karier talasemia beta
Hampir tanpa gejala, dengan anemia ringan dan jarang didapatkan
splenomegali. Didapatkan penurunan ringan kadar Hb, dengan penurunan MCH
dan MCV yang bermakna. Pada hapusan darah memperlihatkan hipokromik,
mikrositik dan basophilic stipping dalam berbagai tingkatan. Didaerah
mediterania karier talasemia beta alfa biasanya memiliki kadar HbA2 normal.
lebih komplek
/ . Talasemia
o , disebabkan
disebabkan oleh
globulin, sedangkan yang lain utuh. Lainnya memiliki 2 gen globin tapi salah satu
mengalami mutasi sehingga menyebabkan inaktivasi sebagian atau seluruhnya.
Delesi pada talasemia
umum yang menyebabkan hilangnya 3,7 atau 4,2 kb dari DNA, disebut sebagai
3,7 atau
heterogen tergantung dari kelainan genetic yang mendasari delesi. Delesi ini
diduga dari penggabungan dan crossing over pasangan gen tersebut saat meiosis.
. Beberapa disebabkan oleh mutasi pada bagian awal dan pemisahan yang
menghasilkan rantai
tetramer. Bentuk lain yang sering di Asia Tenggara, mutasi satu basa kodon
terminasi UAA CAA. Sehingga diterjemahkan menjadi glutamin dan mRNA
akan dibaca terus sampai tercapai kodon stop yang lain. Sehingga dihasilkan
globin yang lebih panjang tapi dalam jumlah sedikit, disebut Hb constant spring.
Mutasi kodon terminasi bisa bermacam-macam. Satu mutasi pada sekuen 3 gen
yang bermakna.
Homozigot talasemia o
Sindrom hidrops Hb Barts ini biasanya terjadi dalam rahim. Bila hidup
hanya dalam waktu pendek. Gambaran klinisnya adalah hidrops fetalis dengan
edem permagna dan hepatosplenomegali. Kadar Hb 6-8g/dl dengan eritrosit
hipokromik dan beberapa berinti. Kadar Hb Barts 80%, sisa Hb Portland.
Kelainan ini sering disertai toksemia gravidarum, perdarahan postpartum dan
masalah karena hipertrofi plasenta. Pemeriksaan otopsi memperlihatkan
peningkatan kelainan bawaan. Beberapa bayi, berhasil diselamatkan dengan
transfusi tukar dan transfusi berulang. Pertumbuhan dan perkembangan bisa
mencapai normal.
HbH disease (Talasemia /+)
Patofisiologi
Ada beberapa jenis hemoglobin yang disesuaikan dengan kebutuhan
oksigen selama masa pertumbuhan, mulai embrio kemudian fetus hingga dewasa.
Hb memiliki bentuk tetrametrik yang sama, terdiri dari 2 pasang rantai globin
yang terikat dengan heme. Hemoglobin fetus dan dewasa memiliki raintai
dan
(HbA,
2 2), rantai
(HbA 2, 2 2)
dan rantai
, yang
macam rantai pada asam amino nomer 136, glisin atau alanine. Disebut rantai
G
dan rantai
Macam-macam rantai globin tersebut diatur oleh 2 gen globin. Gen globin
mirip
berada di kromosm 16. Tiap gen globin terdiri dari rantai nukleotida basa yang
terdiri coding sekuen atau ekson dan non coding atau intervening sekuen ( IVS )
atau intron. Ada 3 bagian promotor yang mengatur transkripsi gen structural. Gen
globin memiliki bagian yang mengatur ekspresi gen eritroid yang sesuai dengan
masa perkembangan. Termasuk enhancer, bagian yang meningkatkan ekspresi
gen meski tempatnya jauh dan bagian utama dari egn pengatur, atau locus control
region ( LCR ) pada keluarga gen globin
yang terletak diatas kelompok gen globin yang bertanggung jawab atas aktivasi
jaringan eritroid. Setiap sekuen pengatur ini memiliki struktur nukleotida yang
merupakan bagian reseptor untuk memulai transkripsi molekul activator dan
repressor. Molekul tersebut ikut mengatur ekspresi gen globin yang sesuai dengan
fase perkembangan. Tiap bagian pengatur ini terikat pada factor eritroid khusus,
GATA-1 dan NF-E2 yang mengaktifkan LCR yang kemudian akan mengaktifkan
keluarga gen globin
dengan bagian promotor gen globin, bersama factor transkripsi serta protein lain,
memulai transkripsi gen.
Pada saat satu gen globin di tarnskripsi, mRNA disintesis dari salah satu
rantainya dengan RNA polymerase. Awalnay mengahsilkan mRNA precursor
termasuk intron dan ekson. Di dalam nucleus mRNA awal ini mengalami
modifikasi lagi, bagian intron dan ekson dipisahkan. Proses ini dipengaruhi oleh
susunan mRNA perkusor. Mutasi pada bagian ini menyebabkan berbagai tipe
talasemia, mRNA yang sudah dimodifikasi ini pindah ke sitoplasma perkursor
eritrosit dan menjadi template pembuatan rantai globin.
Perkembangan dari embrio, fetus dan dewasa mengubah produksi
hemoglobin sesuai dengan organ hemopoesis saat itu. Regulasi dari perubahan
tersebut masih belum diketahui, diduga LCR secara bergantian mempengaruhi
, ,
dan rantai
Bagaimana ini terjadi masih belum jelas, diduga DNA-binding protein tertentu
yangmempengaruhi aktivasi dan represi gen tertentu sesuai masa pertumbuhan.
2.5.
Gejala klinis
Hampir semua anak dengan talasemia beta homozigot dan heterozigot
Gagal tumbuh
Kesulitan makan
Infeksi berulang
Kelemahan umum
Pada bayi biasanya tampak pucat dan didapatkan splenomegali.
Bila bayi tidak mendapatkan cukup transfuse, tanda klinis khas talasemia
mayor mulai timbul. Sehingga gambaran klinis talasemia beta dapat dibagi
menjadi 2 :
1. Cukup mendapat transfuse
2. Dengan anemia kronis sejak anak-anak
Pada anak yang mendapatkan cukup transfuse, pertumbuhan dan
perkembanganya biasanya normal, dan splenomegali biasanya tidak ada.
Gambaran klinis pasien yang tidak mendapatkan transfuse adekuat sangat
berbeda Seperti :
1. Pertumbuhan dan perkembangan yang sangat lambat.
2. Pembesaran lien yang progresif sering memperburuk anemianya dan
kadang-kadang diikuti oleh trombositopenia.
3. Terjadi perluasan sumsum tulang yang mengakibatkan demormitas tulang
kepala, dengan zigoma yang menonjol, memberikan gambaran khas
mongoloid.
4. Terdapat gambaran hair on end pada tulang tengkorak.
2.6.
Splenomegali
Batu empedu
Trombosis
Kardiomiopati
Hemopoiesis ekstramedular
Penyakit hati kronik
Ulkus maleolar
Kelainan endokrin atau DM
Penatalaksanaan
direkonstitusi dari darah beku atau penggunaan filter leukosit, dan dengan
pemberian antipiretik sebelum transfuse.
Talasemia
Pembenan transfusi darah dan kombinasi dengan terapi agen pengikat
(chelating agent) yang efektif mampu merubah gambaran anak dengan talasemia
yang berat, tentu diperlukan biaya yang mahal.
Transfusi sel darah merah
Pemberian transfusi sel darah merah yang teratur, mengurangi komplikasi
anemia dan eritropoiesis yang tidak efektif membantu pertumbuhan dan
perkembangan selama masa anak-anak dan memperpanjang ketahanan hidup pada
talasemia mayor. Keputusan untuk memulai program transfusi didasarkan pada
kadar hemoglobin < 6 g/dl dalam interval 1 bulan selama 3 bulan berturut-turut,
yang berhubungan dengan pertumbuhan yang terganggu, pembesaran limpa dan
atau ekspansi sumsum tulang. Penentuan berbasis molekuler dart talasemia b yang
berat jarang dapat memperkirakan kebutuhan transfusi yang teratur. Sebelum
dilakukan transfuse pertama, status besi dan folat pasien harus diukur, vaksin
hepatitis B diberikan dan fenotif sel darah merah secara lengkap ditentukan,
sehingga alloimunisasi yang timbul dapat dideteksi.
Regimen yang digunakan untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin
sebelum transfusi tidak melebihi dan 9,5 gIdl telah menunjukkan berupa
penurunan kebutuhan transfusi dan memperbaiki kontrol beban besi tubuh,
dibandingkan dengan regimen transfuse di mana hemoglobin lebih dan 11 g/dl.
Regimen transfusi secara individual pada tiap-tiap pasien, perlu diketahui.
Konsentrasi hemoglobin sebelum transfusi, volume Sel darah merah yang
diberikan dan besamya limpa, sebaiknya dicatat pada setiap kunjungan untuk
mendeteksi perkembangan hipersplenisme.
Tipe konsentrat sel darah merah
Penelitian dengan menggunakan neosit atau sel darah merah muda telah
menunjukkan ketahanan yang lebih lama, menurunkan kebutuhan masa Sel darah
merah untuk mempertahankan konsentrasi hemoglobin. Analisis terbaru
melaporkan interval sekitar 15% selama pemberian konsentrat neosit. Meskipun
hal ini diperkirakan akan mengurangi bingga menurukan kebutuhan terapi
pengikat besi, hal ini dapat meningkatkan paparan pada unit donor dan
meningkatkan biaya persiapan sebesar 5 kali lipat dibandingkan konsentrat
standar. Hence menyatakan, penggunaan neosit hanya memberi keuntungan
sedikit pada tatalaksana jangka panjang pada kebanyakan pasien yang ditransfusi.
memiliki nilai perkiraan bebas kelainan jantung kurang dan 20%. Pengilcat besi
yang efektif juga mencegah penurunan toleransi glukosa dan diabetes melitus.
Laporan mengenai perbaikan kelainan fungsi hati dan berkurangnya
fibrosis hati
mendukung manfaat pemberian deferoksamin subkutan yang memben pengaruh
pada hati pasien talasemia.
Efektifitas deferoksamin pada pencegahan gangguan pertumbuhan dan
disfungsi gonadal telah dilaporkan secara studi cross sectional pada dewasa muda
dengan talasemia mayor yang mendapat terapi teratur sejak masa kanak-kanak.
Sembilan puluh persen dan pasien mencapai pubertas normal, sebaliknya hanya
38% pada kelompok kedua yang mendapat relatif lebih sedikit deferoksamin pada
awal umur sepuluh tahun. Peningkatan fertilitas pada pria dan wanita dengan
talasemia mayor telah dilaporkan pada dekade sebelumnya. Studi lain juga
rnelaporkan insiden yang tinggi dan disfungsi gonadal dan amenorrhea sekunder
pada remaja dengan talasemia mayor. Pemberian defenoksamin secara intensif
pada anak sendiri berhubungan dengan perbaikan pertumbuhan linier.
Perbaikan keadaan pasien talasemia mayor yang menderita gangguan
fungsi jantung, hati dan tiroid yang dipacu besi selama terapi deferoksamin yang
intensif, telah dipelajan. Pada pasien dengan penyakit jantung yang diapcu besi
pada fase terminal, transplantasi jantung atau kombinasi transpiantasi jantung dan
hati telah terbukti rneningkatkan ketahanan hidup pasien dengan talasemia mayor.
Sebaliknya penanganan gangguan pituitary belum pemah dilaporkan sebelumnya
pada pasien talasemia, sehingga pencegahan dan komplikasi ini dengan pemberian
deferoksamin yang teratur penting untuk manajemen anak dengan talasemia.
Komentar
Banyak digunakan secara luas
Non invasive
Kurang sensitif dan spesifik
Kurang berhubungan dengan konsentrasi besi
MR hati
MR jantung
biopsy hati
Hanya dapat melihat simpanan besi jantung
perubahan selama terapi pengikat sesuai
Langsung
Jumlah besi jantung biopsy
Jumlah besi dihati biopsy
pituitari
menggunakan
arahan
ultrasonografi
Super conducting susceptometry Non invasive berhubungan erat dengan hasil
(SQUID)
Frekuensi
Setiap tahun,
frekuensi tinggi
keluhan
Terapi
bila Hentikan
DFO
ulangi secepatnya.
Ukur
secepatnya
beban
besi
tubuh
secara langsung.
DFO
tidak
diteruskan hingga 6
bulan jika HIC 3,2-7
mg/kg berat kering
jaringan hati
Ulangi
audiogram
setiap
bulan
sampai normal
Kelainan retina
Pemeriksaan retina
Setiap
tahun,
Atur
DFO
sesuai
HIC
seperti
pada
tabel 3.
jika Hentikan
DFO
secara
langsung
DFO
tidak
diteruskan hingga 6
bulan jika HIC 3,2-7
mg/kg berat kering
jaringan hati.
Turunkan dosis DFO
jadi 25 mg/kg/hari,
4x seminggu
Ukur
beban
tubuh
Kelainan spinal dan Foto
metafisis
langsung
DFO
besi
secara
tidak
diteruskan sampai 6
lumbo-sakral,
age
bone
pergelangan
tangan
jaringan hati
Ulangi
pengukuran
DFO
sesuai
pertumbuhan
tinggi saat
berdiri
dan
duduk
Hasil ini dikonfirmasikan pada penelitian kohort lain baru-baru ini, dimana
determinan dari besi hati dilakukan setelah 2 sampai 6 bulan terapi, dengan
menggaris bawahi bahwa terapi deferiprone jangka panjang tidak dapat memberi
kontrol yang adekuat pada besi tubuh kebanyakan pasien talasemia mayor.
Sehubungan dengan itu, juga telah ditegakkan adanya komplikasi yang berkait
dengan deferiprone berupa agranulositosis dan neutropenia lebih dari 80%.
Karena efektifitas yang tidak adekuat dan toksisitas deferiprone , maka evaluasi
keseimbangan antara risiko dan manfaat harus lebih hati-hati dibanding
deferoksamin yang aman dan manjur.
Transplantasi sumsum tulang (TST)
Pengobatan talasemia yang berat dengan transplantasi sumsum tulang
allogenik pertama kali dilaporkan lebih dari satu dekade yang lalu, sebagai
alternatif dari pelaksanaan klinis standar dan saat ini diterima dalam pengobatan
talasemia . Meskipun penyembuhan pasien talasemia adalah dengan TST,
prosedur yang optimal untuk seleksi pasien, waktu yang tepat untuk transplantasi
dan regimen yang harus dipersiapkan masih belum ditentukan dengan jelas hingga
saat ini.
Percobaan yang paling ekstensif telah dilaporkan oleh Lucarelli dkk di
Italia. Mereka mengidentifikasikan tiga karakteristik yang bermakna dalam
menimbulkan risiko komplikasi setelah transplantasi allogenik pada pasien
talasemia :
1. Tingkatan hepatomegali
2. Adanya fibrosis portal pada biopsi hati
3. Efektifitas terapi pengikat sebelum transplantasi
Pada pasien dengan satu dari faktor diatas sebelum transplantasi, kejadian
survival bebas sakitnya lebih buruk secara bermakna dibanding pasien tanpa
faktor di atas. Pada pasien yang tidak memiliki faktor tersebut sebelum TST
alogenik (didefinisikan sebagai pasien kelas 1), ketahanan tanpa sakit lebih dari
90%. Sebaliknya pada pasien dengan semua faktor di atas (Pasien kelas 3) hanya
56%. Faktor-faktor ini berkaitan dengan beratnya kelebihan besi pada saat
transplantasi.
Keberhasilan transplantasi allogenik pada pasien talasemia, membebaskan
pasien dari transfusi kronis namun tidak menghilangkan kebutuhan terapi
pengikat besi hati hanya ditemukan pada pasien muda dengan beban besi tubuh
yang rendah sebelum transplantasi, kelebihan besi pada parenkim hati bertahan
sampai 6 tahun setelah transplantasi sumsum tulang, pada kebanyakan pasien
yang tidak mendapat terapi deferoksamin jangka pendek aman dan efektif untuk
menurunkan besi jaringan pada pasien eks-talasemia dan dapat dimulai 1 jam
setelah transplantasi sumsum tulang jika konsentrasi besi hati > 7 mg/kg berat
kering jaringan hati pada saat itu.
pemantauan
Selain
pemantauan
efek
samping
pengobatan,
pasien
talassemia
2.7.
Komplikasi
Komplikasi infeksi
Virus hepatitis
Penyakit ini dilaporkan sebagai penyebab kematian tersering pada pasien
talasemia diatas 15 tahun. Kerusakan hepar yang disebabkan besi, yang
berhubungan dengan komplikasi sekunder dan transfusi dan infeksi virus
hepatitis C merupakan penyebab tersering hepatitis pada anak dengan
talasemia. Angka kejadian yang tinggi dan kegagalan hati dan karsinoma
hepatoseluler, pada pasien yang terinfeksi virus setelah transfusi mendukung
penggunaan terapi antivirus pada pasien talasemia. Hasil percobaan dengan
interferon ct pada pasien talasemia yang terinfeksi hepatitis C, menunjukkan
respons klinis dan patologis pada gen ini yang dapat berbanding terbalik
dengan beban besi tubuh.
Infeksi Yersinia
Strain patogen dan Yersinia enterokolitika jarang tumbuh pada individu
normal karena mikroorganisme ini tidak memproduksi siderophores, suatu
moleku pembersih besi (iron scavenger molecules). Peningkatan kadar besi
tubuh maupun peningkatan kemampuan siderophores dan mikroha lain, dapat
digunakan untuk pertumbuhan Yersinia enterocolitica. Faktor risiko dan
infeksi ini adalah peningkatan beban besi tubuh dan terapi pengikat
deferoksamin (desfenioksamin). Infeksi oleh Yersinia enterokolitika pertama
kali ditemukan pada 2 anak dengan thalasemia 3 pada tahun 1970, hingga
saat ini telah dilaporkan lebih dan 80 kasus infeksi mi. lnfeksi harus dicurigai
pada pasien dengan kelebihan besi yang mendenita panas tinggi dan fokus
infeksi tidak ditemukan, seringkali disertai dengan diane. Meskipun kultur
darah tidak ditemukan adanya kuman Yersinia enterocolitica, pada gambaran
klinis ini seperti. terapi gentamisin intravena dan oral tnimethopnimsulfamerhoxazole sebaiknya diberikan segera dan diteruskan sedilcitnya 8
han.
Splenektomi
Dahulu, sebagian besar pasien thalasemia yang berat akan mengalami
pembesaran limpa pertama kehidupan. Meskipun hiperspienisme kadangkadang dapat dihindari dengan yang bermakna dan peningkatan kebutuhan
Sel darah merah setiap tahunnya pada decade transfusi lebib awal dan teratur,
namun banyak pasien yang memerlukan splenektomi. Splenektomi dapat
menurunkan kebutuhan sel darah merah sampai 30% pada pasien yang indeks
transfusinya (dihitung dan penambahan PRC yang dibenikan selama setahun
dibagi berat badan dalam kg pada pertengahan tahun) melebihi 200
ml/kg/tahun. Karena adanya risiko infeksi, splenektomi sebaiknya ditunda
hingga usia 5 tahun. Sedikitnya 2-3 minggu sebelum dilakukan splenektomi,
pasien sebaiknya di vaksinasi dengan vaksin pneumococcal dan Haemophlus
influenzae type B dan sehari setelah operasi diberi penisilin profilaksis. Bila
anak alergi, penisilin dapat diganti dengan eritnomisin.
Kelebihan besi
Kelebihan besi merupakan konsekuensi yang paling penting dari transfusi
pada pasien talasemia.
2.8.
prognosa
Prognosis pada pasien yang tidak memperoleh transfuse adekuat sangat
buruk. Tanpa transfuse sama sekali mereka akan meninggal pada usia 2 tahun.
Bila dipertahankan pada Hb rendah selama masih kecil, mereka bisa
meninggal karena infeksi berulang.
LAPORAN KASUS
1. IDENTITAS
1.1
PASIEN
Nama pasien
Umur
: 6 Tahun
Jenis kelamin
: laki-laki
Agama
: Islam
Suku
: jawa
Alamat
Tgl. Masuk
No. RM
1.2
: 22 52 46
ORANG TUA
a. IBU
Nama
: Ny. Muslimah
Umur
: 40 Tahun
Pekerjaan
: IRT
Agama
: Islam
Suku
: Jawa
Alamat
b. AYAH
2.
Nama
: Tn. Amrianto
Umur
: 40 Tahun
Pekerjaa
: Wiraswasta
Agama
: Islam
Suku
: jawa
Alamat
RIWAYAT PENYAKIT
Keluhan utama
3.
4.
RIWAYAT KELAHIRAN
Tanggal lahir
: 17 Juni 2008
Anak ke
: 3 dari 3 bersaudara
Tempat bersalin
: Sectio Cesar
Usia kehamilan
: 3200 gr
RIWAYAT PERKEMBANGAN
Perkembangan fisik/motorik
Umur
Gigi pertama
6 bulan
Duduk
8 bulan
Jalan sendiri
1 tahun
Bicara
1,5 tahun
Membaca
6.
Belajar di TK
IMUNISASI DASAR
JENIS
BCG
DPT
Polio
Hepatitis B
Campak
KESAN : lengkap
7.
8.
9.
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum
Kesadaran
Frekuensi Nadi
Frekuensi Pernafasan
Suhu tubuh
Berat badan
Panjang badan
Kepala
Rambut
Mata
Telinga
Hidung
Mulut
Leher
Toraks
: Tampak Sakit
: compos mentis
: 92 x/menit
: 24 x/menit
: 37,8C
: 14 Kg
: 100 cm
: Normocepali
: Hitam, distribusi merata, tidak mudah dicabut
: Konjungtiva anemis (+), Sklera tidak ikterik, Pupil
isokor, simetris, Refleks cahaya +/+
: Serumen (+/+), Nyeri tragus (-/-)
: secret -/-,septum deviasi(-), pernafasan cuping
hidung (-/-)
: Mukosa bibir kering,
: Trakea ditengah, kelenjar Getah bening tidak
teraba
Inspeksi
Palpasi
Perkusi
: Sonor
Auskultasi
Abdomen
Inspeksi
: Simetris
Auskultasi
Palpasi
10.
Perkusi
: Timpani
Bokong
Genitalia
Ekstremitas
superior
: akral hangat(+)
Inferior
PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. PemeriksaanLaboratorium 18 desember 2014
Darah Rutin
Hasil
Leukosit
6000 /mm3
Eritrosit
3,36 juta/
Hemoglobin
mm3
Hematokrit
9,96 g/dl
Limfosit
25,3 %
Monosit
38,8 %
Netrofil
13,0 %
Eusinofil
47,5 %
Basofil
0,1 %
LED
0,5 %
MCV
52 mm/ 1
MCH
jam
MCVH
75,3 fl
RDW
29,7 pg
39,4 g/dl
18,8 %
11.
DIAGNOSIS BANDING
1. Thalasemia
2. Anemia aplastik
3. Leukemia
12.
DIAGNOSA KERJA
thalasemia
13.
14
PENATALAKSANAAN
Dexametason amp
Lasix 10 mg
F0LLOW UP PASIEN
a. 16 desember 2014
S
:-
: Ku
: compos mentis
Suhu : 37,1oC
b.
HR
: 96 x/menit
RR
:26 x/menit
: DD : thalasemia
Dexametason amp
Lasix
17 desember 2014
S
: pucat (+)
: Ku
: compos mentis
Suhu : 37,1oC
HR
: 100 x/menit
RR
: 26 x/menit
: thalasemia
Transfuse PRC
IVFD Nacl 0,9% 50 cc
Inj dexametason 4 mg /iv
Inj furosemid 15 mg/iv
PRC 100 cc
IVFD Nacl 0,9% 50 cc
Asam folat 1x5 mg
Cotioksazole 2x1 tab (240 mg)
c. 18 desember 2014
S
: pucat (+)
: Ku
: Compos mentis
Suhu : 37,2oC
d.
HR
: 98 x/menit
RR
: 24 x/menit
: thalasemia
: terapi lanjutkan
19 desember 2014
S
: sakit kepala
: Ku
: compos mentis
Suhu : 36,8oC
HR
: 98 x/menit
RR
: 24 x/menit
: thalasemia
e. 20 desember 2014
S
: -
: Ku
: compos mentis
Suhu : 36,4oC
15.
HR
: 98 x/menit
RR
: 24 x/menit
: thalasemia
:-
RESUME KASUS
Dari anamnesis didapatkan pasien Demam selama 5 hari SMRS.
Demam hilang timbul. Mual (-), muntah (-), Batuk (-).
Dari pemeriksaan fisik didapatkan konjungtiva mata anemis. Pada
pemeriksaan abdomen lien dan hepar teraba saat dilakukan palpasi.
Dari
pemeriksaan
Penunjang
laboratorium
didapatkan
hasil