Anda di halaman 1dari 11

A.

Pengertian
Gastroenteritis merupakan suatu peradangan yang biasanya disebabkan baik oleh virus maupun
bakteri pada traktus intestinal (Guyton & Hall, 2006). Pada diare infeksius umum infeksi paling
luas terjadi pada usus besar dan pada ujung distal ileum. Dimana pun terjadi infeksi, mukosa
teriritasi secara luas, dan kecepatan sekresinya menjadi sangat tinggi. Selain itu, motilitas
dinding usus biasanya meningkat berlipat ganda. Akibatnya, sejumlah besar cairan cukup untuk
membuat agen infeksius tersapu ke arah anus, dan pada saat yang sama gerakan pendorong yang
kuat akan mendorong cairan ini ke depan. Ini merupakan mekanisme yang penting untuk
membebaskan traktus intestinal dari infeksi. Diare yang sangat menarik perhatian adalah yang
disebabkan oleh kolera (kadang oleh bakteri seperti basilus kolon patogen). Toksin kolera secara
langsung menstimulasi sekresi cairan dan elektrolit yang berlebihan dari kripa Lieberkhn pada
ileum distal dan kolon. Jumlahnya dapat 10 sampai 12 liter per hari, walaupun kolon biasanya
mengabsorpsi maksimum hanya 6-8 liter per hari. Oleh karena itu, kehilangan cairan dan
elektrolit dapat begitu mengganggu beberapa hari sehingga dapat menimbulkan kematian.
Gastroenteritis atau diare adalah defekasi encer lebih dari tiga kali sehari dengan atau tanpa
lendir dalam tinja. Diare akut adalah diare yang timbul secara mendadak dan berlangsung kurang
dari 7 hari pada bayi dan anak yang sebelumnya sehat (Mansjoer,dkk, 2000 dalam Wicaksono,
2011). Diare akut timbul secara mendadak dan berlangsung terus secara beberapa hari (WHO,
1992 dalam Wicaksono, 2011). Kehilangan cairan dan garam dalam tubuh yang lebih besar dari
normal menyebabkan dehidrasi. Dehidrasi timbul bila pengeluaran cairan dan garam lebih besar
dari pada masukan. Lebih banyak tinja cair dikeluarkan, lebih banyak cairan dan garam yang
hilang. Dehidrasi dapat diperburuk oleh muntah, yang sering menyertai diare (Andrianto, 1995
dalam Nurmasarim 2010).
B. Epidemiologi
Gastroenteritis merupakan suatu penyakit yang umum pada anak usia di bawah 5 tahun.
Gastroenteritis akut terjadi di Amerika dengan 37 juta kasus setiap tahun. Di Indonesia
merupakan penyakit utama kedua yang paling sering menyerang anak anak. Rotavirus adalah
penyebab dari 35-50 % hospitalisasi karena gastroenteritis akut, antara 7- 17 % disebabkan
adenovirus dan 15% disebabkan bakteri. Bayi yang mendapatkan ASI lebih jarang menderita
gastroenteritis akut dari bayi yang mendapat susu formula. (Wong, 2007 dalam Winarsih, 2011).

Data Departemen Kesehatan RI, menyebutkan bahwa angka kesakitan diare di Indonesia saat ini
adalah 230-330 per 1000 penduduk untuk semua golongan umur dan 1,6 2,2 episode diare
setiap tahunnya untuk golongan umur balita. Angka kematian diare golongan umur balita adalah
sekitar 4 per 1000 balita (Ratnawati, 2008). Penyakit Diare Akut (DA) atau Gastroenteritis Akut
(GEA) masih merupakan penyebab utama kesakitan dan kematian anak di Indonesia dengan
mortalitas 70-80% terutama pada anak dibawah umur lima tahun (Balita) dengan puncak umur
antara 6-24 bulan (Subianto, 2001 dalam Wicaksono, 2011). Di seluruh dunia diperkirakan diare
menyebabkan 1 milyar episode dengan angka kematian sekitar 3-5 miliyar setahunnya. Pada
tahun 1995 Depkes RI memperkirakan terjadi episode diare sekitar 1,3 miliyar dan kematian
pada anak balita 3,2 juta setiap tahunnya (Soebagyo, 2008 dalam Wicaksono, 2011). Data
statistik menunjukkan bahwa setiap tahunnya diare menyerang 50 juta jiwa penduduk Indonesia,
dan dua pertiganya adalah dari balita dengan angka kematian tidak kurang dari 600.000 jiwa. Di
beberapa rumah sakit di Indonesia, data menunjukkan bahwa diare akut karena infeksi
menempati peringkat pertama sampai dengan keempat pasien dewasa yang datang berobat ke
rumah sakit. Gambaran klinis diare akut acapkali tidak spesifik. Namun selalu berhubungan
dengan hal-hal berikut: adanya travelling (domestik atau internasional), kontak personal dan
adanya sangkaan food-borne dengan masa inkubasi pendek. Jika tidak ada demam, menunjukkan
adanya proses mekanisme enterotoksin (Zein dkk., 2004).
C. Etiologi
Ditinjau dari sudut patofisiologisnya, maka penyebab gastroenteritis akut (diare akut) ini dapat
dibagi menjadi 2 golongan yaitu:
a. Diare Sekresi (secretory diarrhoea), disebabkan oleh:
1) Infeksi virus, kuman-kuman patogen dan apatogen:
a) Infeksi bakteri misalnya Escherichia coli, Shigella dysentriae.
b) Infeksi virus misalnya Rotavirus, Norwalk. c) Infeksi Parasit misalnya Entamoeba hystolitica,
Giardiosis lambia.
2) Hiperperistaltik usus halus yang dapat disebabkan oleh bahan-bahan kimia, makanan,
gangguan psikis (ketakutan, gugup), gangguan saraf, hawa dingin, alergi.
b. Diare Osmotik (Osmotic diarrhoea), disebabkan oleh :

1) Malabsorbsi makanan (karbohidrat, lemah, protein, vitamin dan mineral).


2) KKP (Kekurangan Kalori Protein).
3) BBLR (Bayi Berat Badan Lahir Rendah) dan bayi baru lahir. (Suharyono dkk.,1994 dalam
Wicaksono, 2011)
D. Patofisiologi
Sebagian besar diare akut di sebabkan oleh infeksi. Banyak dampak yang terjadi karena infeksi
saluran cerna antara lain: pengeluaran toksin yang dapat menimbulkan gangguan sekresi dan
reabsorbsi cairan dan elektrolit dengan akibat dehidrasi,gangguan keseimbangan elektrolit dan
gangguan keseimbangan asam basa. Invasi dan destruksi pada sel epitel, penetrasi ke lamina
propia serta kerusakan mikrovili yang dapat menimbulkan keadaan maldigesti dan
malabsorbsi,dan apabila tidak mendapatkan penanganan yang adekuat pada akhirnya dapat
mengalami invasi sistemik. Penyebab gastroenteritis akut adalah masuknya virus (Rotavirus,
Adenovirus enteris, Virus Norwalk), Bakteri atau toksin (Compylobacter, Salmonella,
Escherichia coli, Yersinia dan lainnya), parasit (Biardia Lambia, Cryptosporidium). Beberapa
mikroorganisme patogen ini menyebabkan infeksi pada sel-sel, memproduksi enterotoksin atau
sitotoksin dimana merusak sel-sel, atau melekat pada dinding usus pada Gastroenteritis akut.
Penularan Gastroenteritis bisa melalui fekal-oral dari satu penderita ke yang lainnya. Beberapa
kasus ditemui penyebaran patogen dikarenakan makanan dan minuman yang terkontaminasi.
Mekanisme dasar penyebab timbulnya diare adalah gangguan osmotic (makanan yang tidak
dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotic dalam rongga usus meningkat sehingga terjadi
pergeseran air dan elektrolit kedalam rongga usus,isi rongga usus berlebihan sehingga timbul
diare). Selain itu menimbulkan gangguan sekresi akibat toksin di dinding usus, sehingga sekresi
air dan elektrolit meningkat kemudian terjadi diare. Gangguan moltilitas usus yang
mengakibatkan hiperperistaltik dan hipoperistaltik. Akibat dari diare itu sendiri adalah
kehilangan air dan elektrolit (Dehidrasi) yang mengakibatkan gangguan asam basa (Asidosis
Metabolik dan Hipokalemia), gangguan gizi (intake kurang, output berlebih), hipoglikemia
dangangguan sirkulasi darah.
E. Klasifikasi
Diare dapat diklasifikasikan sebagai berikut :

1) Ditinjau dari ada atau tidaknya infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan:
a) Diare infeksi spesifik : tifus dan para tifus, staphilococcus disentri basiler, dan Enterotolitis
nektrotikans.
b) Diare non spesifik : diare dietetis.
2) Ditinjau dari organ yang terkena infeksi diare :
a) Diare infeksi enteral atau infeksi di usus, misalnya: diare yang ditimbulkan oleh bakteri, virus
dan parasit.
b) Diare infeksi parenteral atau diare akibat infeksi dari luar usus, misalnya: diare karena
bronkhitis.
3) Ditinjau dari lama infeksi, diare dibagi menjadi dua golongan yaitu:
a) Diare akut : Diare yang terjadi karena infeksi usus yang bersifat mendadak, berlangsung cepat
dan berakhir dalam waktu 3 sampai 5 hari. Hanya 25% sampai 30% pasien yang berakhir
melebihi waktu 1 minggu dan hanya 5 sampai 15% yang berakhir dalam 14 hari.
b) Diare kronik, dalam Pertemuan Ilmiah Berkala Badan Koordinasi Gastroenterologi Anak
Indonesia (PIB BK GAI) ke 1 di Palembang, disetujui bahwa definisi diare kronik dalah
diare yang berlangsung 2 minggu atau lebih (Sunoto, 1990).
F. Manifestasi Klinis
Diare akut karena infeksi dapat disertai keadaan muntah-muntah dan/atau demam, tenesmus,
hematochezia, nyeri perut atau kejang perut. Diare yang berlangsung beberapa waktu tanpa
penanggulangan medis yang adekuat dapat menyebabkan kematian karena kekurangan cairan di
badan yang mengakibatkan renjatan hipovolemik atau karena gangguan biokimiawi berupa
asidosis metabolik yang lanjut. Karena kehilangan cairan seseorang merasa haus, berat badan
berkurang, mata menjadi cekung, lidah kering, tulang pipi menonjol, turgor kulit menurun serta
suara menjadi serak. Keluhan dan gejala ini disebabkan deplesi air yang isotonik. Karena
kehilangan bikarbonas, perbandingan bikarbonas berkurang, yang mengakibatkan penurunan pH
darah. Penurunan ini akan merangsang pusat pernapasan sehingga frekwensi nafas lebih cepat
dan lebih dalam (kussmaul). Reaksi ini adalah usaha tubuh untuk mengeluarkan asam karbonas
agar pH dapat naik kembali normal. Pada keadaan asidosis metabolik yang tidak dikompensasi,

bikarbonat standard juga rendah, pCO2 normal dan base excess sangat negatif. Gangguan
kardiovaskular pada hipovolemik yang berat dapat berupa renjatan dengan tanda-tanda denyut
nadi yang cepat, tekanan darah menurun sampai tidak terukur. Pasien mulai gelisah, muka pucat,
ujung-ujung ekstremitas dingin dan kadang sianosis. Karena kehilangan kalium pada diare akut
juga dapat timbul aritmia jantung. Penurunan tekanan darah akan menyebabkan perfusi ginjal
menurun dan akan timbul anuria. Bila keadaan ini tidak segera diatasi akan timbul penyulit
berupa nekrosis tubulus ginjal akut, yang berarti pada saat tersebut kita menghadapi gagal ginjal
akut. Bila keadaan asidosis metabolik menjadi lebih berat, akan terjadi kepincangan pembagian
darah dengan pemusatan yang lebih banyak dalam sirkulasi paru-paru. Observasi ini penting
karena dapat menyebabkan edema paru pada pasien yang menerima rehidrasi cairan intravena
tanpa alkali.
G. Komplikasi
a. Dehidrasi
b. Renjatan hipovolemik
c. Kejang
d. Bakterimia
e. Malnutrisi
f. Hipoglikemia
g. Intoleransi sekunder akibat kerusakan mukosa usus.
Dari komplikasi Gastroentritis, tingkat dehidrasi dapat diklasifikasikan sebagai berikut :
a. Dehidrasi ringan Kehilangan cairan 2 5 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor
kulit kurang elastis, suara serak, penderita belum jatuh pada keadaan syok.
b. Dehidrasi Sedang Kehilangan cairan 5 8 % dari berat badan dengan gambaran klinik turgor
kulit buruk, suara serak, penderita jatuh pre syok nadi cepat dan dalam.
c. Dehidrasi Berat Kehilangan cairan 8 - 10 % dari berat badan dengan gambaran klinik seperti
tanda-tanda dehidrasi sedang ditambah dengan kesadaran menurun, apatis sampai koma, otototot kaku sampai sianosis.

H. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan umum tampak lemah, kesadaran compos mentis sampai koma,suhu tubuh tinggi, nadi
cepat dan lemah, pernapasan agak cepat.
2. Pemeriksaan sistematik :
Inspeksi : mata cekung, membrane mukosa kering, berat badan menurun, anus kemerahan.
Perkusi : adanya distensi abdomen.
Palpasi : Turgor kulit kurang elastis.
Auskultasi : terdengarnya bising usus.
I. Pemeriksaan penunjang
1. Pemeriksaan laboratorium.
a. Pemeriksaan tinja.
b. Pemeriksaan gangguan keseimbangan asam basa dalam darah astrup, bila memungkinkan
dengan menentukan PH keseimbangan analisa gas darah atau astrup,bila memungkinkan. c.
Pemeriksaan kadar ureum dan creatinin untuk mengetahui pungsi ginjal.
2. Pemeriksaan elektrolit intubasi duodenum (EGD) untuk mengetahui jasad renik atau parasit
secara kuantitatif,terutama dilakukan pada penderita diare kronik.
3. Pemeriksaan radiologis seperti sigmoidoskopi, kolonoskopi dan lainnya biasanya tidak
membantu untuk evaluasi diare akut infeksi.
J. Diagnosis
Diagnosis biasanya ditegakkan berdasarkan gejala-gejalanya meskipun penyebabnya belum bisa
ditentukan dari gejalanya. Jika gejalanya berat dan lebih dari 48 jam, maka dilakukan
pemeriksaan laboratorium terhadap contoh feses untuk mencari adanya sel darah putih dan
bakteri, virus atau parasit. Pemeriksaan laboratorium dari muntah, makanan atau darah juga
dapat membantu menemukan penyebabnya. Langkah diagnosa menurut Daldiyono tahun 1990
(Wicaksono, 2011) terdiri atas :
1) Anamnesis : umur, frekuensi diare, lamanya diare
2) Pemeriksaaan fisik

3) Laboratorium : feses, darah, kultur tinja maupun darah, serologi


4) Endoskopi (EGD-Esophagus Gastro Duodenoscopy).

K. Terapi/Tindakan
Penanganan Panduan pengobatan menurut WHO diare akut dapat dilaksanakan secara
sederhana yaitu dengan terapi cairan dan elektrolit per-oral dan melanjutkan pemberian
makanan, sedangkan terapi non spesifik dengan anti diare tidak direkomendasikan dan terapi
antibiotika hanya diberikan bila ada indikasi. Pemberian cairan dan elektrolit secara parenteral
hanya untuk kasus dehidrasi berat (Soebagyo, 2008 dalam Wicaksono, 2011). Dalam garis besar
pengobatan diare dapat dikategorikan ke dalam beberapa jenis yaitu :
a. Pengobatan Cairan
Untuk menentukan jumlah cairan yang perlu diberikan kepada penderita diare, harus
diperhatikan hal-hal sebagai berikut :
Jumlah cairan : jumlah cairan yang harus diberikan sama dengan
1) jumlah cairan yang telah hilang melalui diare dan/muntah muntah PWL (Previous Water
Losses) ditambah dengan banyaknya cairan yang hilang melalui keringat, urin dan pernafasan
NWL (Normal Water Losses).
2) cairan yang hilang melalui tinja dan muntah yang masih terus berlangsung CWL
(Concomitant water losses) (Suharyono dkk., 1994 dalam Wicaksono, 2011)
Ada 2 jenis cairan yaitu:
1) Cairan Rehidrasi Oral (CRO) : Cairan oralit yang dianjurkan oleh WHO-ORS, tiap 1 liter
mengandung Osmolalitas 333 mOsm/L, Karbohidrat 20 g/L, Kalori 85 cal/L. Elektrolit yang
dikandung meliputi sodium 90 mEq/L, potassium 20 mEq/L, Chloride 80 mEq/L, bikarbonat 30
mEq/L (Dipiro et.al., 2005).
Ada beberapa cairan rehidrasi oral:
a) Cairan rehidrasi oral yang mengandung NaCl, KCL, NaHCO3 dan glukosa, yang dikenal
dengan nama oralit.

b) Cairan rehidrasi oral yang tidak mengandung komponen-komponen di atas misalnya: larutan
gula, air tajin, cairan-cairan yang tersedia di rumah dan lain-lain, disebut CRO tidak lengkap.
2) Cairan Rehidrasi Parenteral (CRP) Cairan Ringer Laktat sebagai cairan rehidrasi parenteral
tunggal. Selama pemberian cairan parenteral ini, setiap jam perlu dilakukan evaluasi:
a) Jumlah cairan yang keluar bersama tinja dan muntah
b) Perubahan tanda-tanda dehidrasi (Suharyono, dkk., 1994 dalam Wicaksana, 2011).
b. Antibiotik
Pemberian antibotik secara empiris jarang diindikasikan pada diare akut infeksi, karena 40%
kasus diare infeksi sembuh kurang dari 3 hari tanpa pemberian anti biotik. Pemberian antibiotik
di indikasikan pada : Pasien dengan gejala dan tanda diare infeksi seperti demam, feses
berdarah,, leukosit pada feses, mengurangi ekskresi dan kontaminasi lingkungan, persisten atau
penyelamatan jiwa pada diare infeksi, diare pada pelancong, dan pasien immunocompromised.
Contoh antibiotic untuk diare Ciprofloksasin 500mg oral (2x sehari, 3 5 hari), Tetrasiklin 500
mg (oral 4x sehari, 3 hari), Doksisiklin 300mg (Oral, dosis tunggal), Ciprofloksacin 500mg,
Metronidazole 250-500 mg (4xsehari, 7-14 hari, 7-14 hari oral atauIV).
c. Obat anti diare
- Kelompok antisekresi selektif
Terobosan terbaru dalam milenium ini adalah mulai tersedianya secara luas racecadotril yang
bermanfaat sekali sebagai penghambat enzim enkephalinase sehingga enkephalin dapat bekerja
kembali secara normal. Perbaikan fungsi akan menormalkan sekresi dari elektrolit sehingga
keseimbangan cairan dapat dikembalikan secara normal.
- Kelompok opiate
Dalam kelompok ini tergolong kodein fosfat, loperamid HCl serta kombinasi difenoksilat dan
atropin sulfat (lomotil). Penggunaan kodein adalah 15-60mg 3x sehari, loperamid 2 4 mg/ 3
4x sehari dan lomotil 5mg 3 4 x sehari. Efek kelompok obat tersebut meliputi penghambatan
propulsi, peningkatan absorbsi cairan sehingga dapat memperbaiki konsistensi feses dan
mengurangi frekwensi diare.Bila diberikan dengan cara yang benar obat ini cukup aman dan

dapat mengurangi frekwensi defekasi sampai 80%. Bila diare akut dengan gejala demam dan
sindrom disentri obat ini tidak dianjurkan.
- Kelompok absorbent
Arang aktif, attapulgit aktif, bismut subsalisilat, pektin, kaolin, atau smektit diberikan atas dasar
argumentasi bahwa zat ini dapat menyeap bahan infeksius atau toksin-toksin. Melalui efek
tersebut maka sel mukosa usus terhindar kontak langsung dengan zat-zat yang dapat merangsang
sekresi elektrolit.
- Zat Hidrofilik Ekstrak tumbuh-tumbuhan yang berasal dari Plantago oveta, Psyllium, Karaya
(Strerculia), Ispraghulla, Coptidis dan Catechu dapat membentuk kolloid dengan cairan dalam
lumen usus dan akan mengurangi frekwensi dan konsistensi feses tetapi tidak dapat mengurangi
kehilangan cairan dan elektrolit. Pemakaiannya adalah 5-10 cc/ 2x sehari dilarutkan dalam air
atau diberikan dalam bentuk kapsul atau tablet.
- Probiotik
Kelompok probiotik yang terdiri dari Lactobacillus dan Bifidobacteria atau Saccharomyces
boulardii, bila mengalami peningkatan jumlahnya di saluran cerna akan memiliki efek yang
positif karena berkompetisi untuk nutrisi dan reseptor saluran cerna. Syarat penggunaan dan
keberhasilan mengurangi/menghilangkan diare harus diberikan dalam jumlah yang adekuat.
L. Pencegahan Gastroenteritis
Jalan terbaik untuk mencegah penyebaran virus gastro adalah mengikuti langkah-langkah
berikut:
Cuci tangan anda. Pastikan anda dan anak anda rutin mencuci tangan terutama sebelum makan
dan ketika selesai buang air. Yang paling baik adalah menggunakan air hangat dan sabun
kesehatan. Gosok tangan anda paling sedikit 20 detik dan ingatlah untuk membersihkan bagian
kuku dan lipatan kulit dan celah jari. Lalu bilas secara bersih dan keringkan dengan handuk
bersih. Gunakan tisu basah dengan alkohol ataupun hand sanitizer ketika tidak tersedia sabun dan
air.
Gunakan peralatan secara personal. Hindari berbagi peralatan makan, gelas dan piring. Serta
hindari pinjam meminjam handuk.

Jaga jarak. Hindari kontak secara dekat dengan orang yang terinfeksi virus. Anda juga dapat
terinfeksi virus penyebab gastro ketika berpergian. Untuk mencegahnya ikuti tips berikut
Minum hanya minuman yang tersegel dengan baik.
Hindari es batu, karena es batu mungkin saja dibuat dari air yang telah terkontaminasi
Gunakan air mineral yang tersegel untuk menyikat gigi
Hindari jajanan yang dibuat langsung menggunakan tangan
Hindari daging dan ikan yang dimasak setengah matang
Ambil vaksinasi terhadap rotavirus. Di beberapa negara vaksinasi ini telah tersedia.

Referensi :
1. Dochterman, Bulecheck. 2004. Nursing Intervention Classification. United States of
America : Mosby.
2. Guyton & Hall. 2006. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran (terjemahan). Jakarta:EGC
Moorhead S, Johnson M, Maas M, Swanson, E. 2006. Nursing Outcomes Classification.
United States of America : Mosby
3. North American Nursing Diagnosis Association

(NANDA).

2010.

Diagnosis

Keperawatan 2009-2011. Jakarta : EGC.


4. Nurmasari, Mega. 2010. Pola Pemilihan Obat dan Outcome Terapi Gastroenteritis Akut
(GEA) Pada Pasien Pediatri di Instalasi Rawat Inap Rumah Sakit PKU Muhammadiyah
Surakarta Januari - Juni Tahun 2008. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah. (Diakses
12 Desember 2011 : http://etd.eprints.ums.ac.id/7681/)T55V
5. Ratnawati, Dwi. 2008. Asuhan Keperawatan Pada Ny. J Dengan Gastroenteritis di
Bangsal Anggrek RSUD Sukoharjo. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah
Surakarta. (Diakses 12 Desember 2011 : etd.eprints.ums.ac.id/2886/1/J200050055.pdf)
6. Wicaksono, Arridho D. 2011. Pemilihan Obat dan Outcome Terapi Gastroenteritis Akut
Pada Pasien Pediatri di Instalasi Rawat Inap RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro Klaten
Tahun 2009. Jawa Tengah. Universitas Muhammadiyah Surakarta. (Diakses 12 Desember
2011 : etd.eprints.ums.ac.id/12642/1/COVER%2B_BAB_1.pdf).
7. Winarsih, Biyanti D. 2011. Efektivitas Mutu Berbasis Praktek, Intervensi Peningkatan
Multimodal Untuk Gastroenteritis Pada Anak. Jakarta. Universitas Indonesia. (Diakses 12
Desember 2011 : www.fik.ui.ac.id/pkko/files/Tugas%20SIM%20UTS.pdf).

8. Zein, Umar., Sagala, Khalid H., Ginting, Josia. 2004. Diare Akut Disebabkan Bakteri.
Sumatra Utara. Universitas Sumatra Utara. . (Diakses 12 Desember 2011 :
repository.usu.ac.id/bitstream/123456789/.../penydalam-umar5.pdf).
9. http://icuk-sugiarto.blogspot.com/2012/06/laporan-pendahuluan-asuhan-

keperawatan.html

http://sweetspearls.com/phytochi/gastroenteritis/