CEDERA SPINAL DAN KORD SERVIKAL

Cedera tulang belakang servikal secara tradisional dibagi atas fraktura

dan dislokasi tulang belakang servikal atas serta bawah. Cedera tulang belakang
servikal atas adalah fraktura atau dislokasi yang mengenai basis oksiput hingga
C2. Cedera tingkat ini jarang pada dewasa, merupakan kurang dari 25% fraktura
dan dislokasi pada tulang belakang servikal. Pada anak- anak, kebanyakan cedera
tulang belakang servikal adalah terjadi pada tingkat atas. Cedera tulang belakang
servikal bawah termasuk fraktura dan dislokasi ruas tulang belakang C 3 hingga
C7. Ruas tulang belakang C5 adalah yang tersering mengalami fraktura.
Cedera pada tulang belakang tingkat bawah lebih sering berkaitan dengan
cedera kord spinal, mungkin karena rasio daerah potongan melintang kanal spinal
terhadap kord spinal lebih kecil pada tulang belakang servikal bawah dibanding
atas. Karena anatomi dan catu vaskuler kord spinal yang unik, berbagai sindroma
tidak lengkap dapat dijumpai pada cedera kord spinal servikal. Pada sindroma ini,
fungsi sensori dan motor tertentu terganggu atau hilang, namun lainnya tetap
utuh.
1.

Sindroma kord sentral

paling sering dijumpai setelah suatu cedera hiperekstensi servikal. Karena
sebab tertentu seperti keadaan mekanik dan catu vaskuler dari kord, bagian
sentral dapat mengalami kontusi walau bagian lateral hanya mengalami
cedera ringan. Khas pasien mengeluh disestesi rasa terbakar yang berat pada
lengan, mungkin karena kerusakan serabut spinotalamik, mungkin saat ia
menyilang komisura anterior. Pemeriksaan fisik menunjukkan kelemahan
lengan, dengan utuhnya kekuatan ekstremitas bawah. Sebagai tambahan,
sensasi nyeri dan suhu hilang dalam distribusi seperti tanjung. Semua lesi
yang menyebabkan cedera primer terhadap kord spinal sentral dapat
menimbulkan gambaran defisit serupa, seperti siringo- mielia, tomor kord
spinal intrinsik, dan hidromielia. Sindroma ini secara jarang dapat terjadi pada
kord spinal bawah (konus medularis).

2. Sindroma arteria spinal anterior

terjadi karena arteria ini mencatu substansi kelabu dan putih bagian
ventrolateral dan posterolateral kord spinal. Kerusakan arteria ini berakibat
sindroma klinis paralisis bi- lateral dan hilangnya sensasi nyeri serta suhu
dibawah tingkat cedera, namun sensasi posisi dan vibrasi (fungsi kolom
posterior) utuh. Lesi arteria ini bisa karena cedera tulang belakang,
neoplasma yang terletak anterior (biasanya metastasis) dan cedera aortik.

3. Sindroma Brown-Sequard, pada bentuk yang murni, menunjukkan

akibat dari hemiseksi kord spinal. Defisit neurologis berupa hilangnya
fungsi motor ipsilateral, sensasi vibrasi dan posisi. Sebagai tambahan,
sensasi nyeri serta suhu kontralateral hilang. Luka tembus dan peluru
dapat

menimbulkan

sindroma

Brown-Sequard

'lengkap',

namun

manifestasi tak lengkap sindroma ini tampak dengan berbagai ragam pada
lesi lain, termasuk trauma dan neoplasma.
4. Sindroma kolom posterior
terjadi bila kolom posterior rusak secara selektif, berakibat hilangnya
sensasi vibrasi dan proprioseptif bilateral dibawah lesi. Temuan ini
tersering dijumpai sekunder terhadap kelainan sistemik (neurosifilis),
namun secara jarang dijumpai setelah trauma kord spinal.
Sasaran utama pengelolaan gawat darurat awal pada pasien dengan
fraktura dan dislokasi tulang belakang leher adalah untuk mencegah cedera
sekunder terhadap kord spinal maupun akar saraf. Ini penting bahkan pada
pasien yang sudah mengalami transeksi fungsional kord spinal seketika pada
tingkat fraktura. Utuhnya bahkan hanya sebuah segmen kord spinal diatas tingkat
cedera dapat membuat perbedaan yang sangat besar dalam rehabilitasi jangka
panjang pada pasien dengan cedera kord spinal permanen.
Immobilisasi leher saat resusitasi atau penilaian medikal awal sangat
menentukan. Ini sering terabaikan pada pasien pada keadaan akut dengan cedera
berganda dan fungsi vital yang tak stabil. Petugas medis gawat darurat terlatih
untuk

melakukan

immobilisasi

terhadap

pasien

yang

mengalami

cedera

tersangka. Kantung pasir atau kolar servikal kaku adalah jenis yang biasa
digunakan petugas sejak tempat kecelakaan. Apapun jenis immobilisasi yang
dilakukan, ia tetap dipertahankan ditempatnya hingga tulang belakang servikal
dinilai dengan radiograf lateral. Bila fraktura tulang belakang servikal dijumpai,
stabilitas fraktura ditentukan.
Semua pasien dengan fraktura tulang belakang servikal yang diperkirakan
tak stabil harus segera diletakkan dalam fiksasi skeletal eksternal dan traksi
dengan ring halo atau kaliper (tong). Beban traksi bervariasi, namun umumnya
ditentukan sekitar 3-5 pon per ruas tulang belakang servikal. Jadi sebesar 15-25
pon digunakan untuk fraktura C5 tak stabil. Bila sinar-x ulang menunjukkan
reduksi tak lengkap dari pergeseran fraktura atau subluksasi, maka beban
tambahan diberikan hingga fraktura-dislokasi berkurang (maksimum 5kg per
tingkat diatas segmen yang cedera).
Pada kebanyakan fraktura-dislokasi tulang belakang servikal akan dapat
diimmobilisasi dan direduksi dengan efektif memakai fiksasi skelet eksternal dan

traksi. Manipulasi leher berlebihan juga berakibat cedera kord spinal permanen
disaat resusitasi awal pada pasien cedera. Walau mempertahankan jalan nafas
adalah vital, ekstensi yang berlebihan leher disaat intubasi sebelum fraktura
servikal dipastikan harus dicegah.
Bila jalan nafas artifisial diperlukan sebelum film servikal dibuat, maka
dilakukan krikotiroidotomi atau intubasi nasal. Namun intubasi bukan kontra
indikasi pada pasien dengan fraktura tulang belakang servikal asal dilakukan oleh
petugas yang berpengalaman, sebaiknya seorang ahli anestesi terlatih. Pegangan
penting atas ada serta beratnya cedera tulang belakang servikal adalah pelebaran
ruang jaringan lunak prevertebral.
Cedera dan ketidakstabilan nyata mungkin tampil dengan tanpa kelainan
tulang yang jelas pada foto polos. Pada keadaan ini bukti cedera hanyalah
pelebaran ruang retrofaringeal atau retro- trakheal. Ruangan retro faringeal
membentang dari pinggir posterior bayangan udara faringeal ke aspek anteroinferior dari aksis. Pengukuran melebihi 6-7mm pada anak dan dewasa adalah
abnormal. Ruang retrotrakheal ditentukan oleh ruangan jaringan lunak antara
batas posterior bayangan udara trakheal keaspek antero- inferior badan ruas
tulang belakang C6. Walau ruang ini bervariasi menurut usia dan pernafasan,
pengukuran yang melebihi 14mm pada anak dan 22mm pada dewasa adalah
abnormal, cedera tulang belakang leher yang bermakna harus diduga. Penting
untuk menampilkan seluruh ruas tulang belakang servikal pada foto lateral pada
pasien yang mengalami trauma yang jelas. Sering foto pertama tidak memadai
menampilkan C7 karena bertumpuk dengan bahu.
Kerusakan kord spinal irreversibel secara sekunder dapat diakibatkan oleh
manipulasi leher pada pasien dengan fraktura atau dislokasi C 7 tak stabil disaat C7
tak tampak pada foto pertama. Ada beberapa indikasi untuk pemasangan
traksi leher pada pengelolaan awal cedera tulang belakang servikal:
1. Immobilisasi tulang belakang servikal pada pasien dengan fraktura tak stabil.
2. Reduksi dislokasi atau subluksasi.
3. Distraksi foramina intervertebral pada pasien dengan kompresi radikuler.
4. Mengurangi nyeri yang diakibatkan cedera jaringan lunak bersangkutan.
Terdapat dua indikasi yang jelas untuk tindakan operasi gawat darurat
atas fraktura dan dislokasi tulang belakang servikal:
1. Defisit neurologis progresif.
2. Adanya cedera kord spinal tak lengkap. Pada keadaan tersebut operasi
hanya dilakukan bila terdapat kompresi ekstrinsik atas kord spinal yang
tampak pada mielografi. Intervensi bedah gawat darurat untuk
stabilisasi atau reduksi jarang diperlukan karena biasanya dapat

dicapai dengan traksi skelet. Walau dilaporkan perbaikan neurologis

nyata pada pasien dengan kehilangan fungsi neurologis lengkap
dibawah tingkat cedera yang mendapat operasi dekompresi dalam 24
jam setelah cedera, umumnya tidak diyakini bahwa intervensi bedah
emergensi

selalu

diperlukan

pada

pasien

yang

menampakkan

kehilangan fungsi neurologis segera dan lengkap dibawah tingkat

fraktura pada saat kecelakaan.
A. DISLOKASI ATLANTO-OKSIPITAL (DAO)
Ditemukan lebih banyak dibanding masa-masa sebelumnya, karena
membaiknya resusitasi ditempat kecelakaan dan cepatnya transportasi
ke UGD.
MEKANISME CEDERA Biasa mengenai penumpang mobil atau pejalan
kaki yang mengalami kecelakaan lalu lintas. Sendi kranioservikal terdiri
dari dua kelompok ligamen yang terpisah. Tengkorak melekat dengan
C1 melalui ligamen kapsul sendi, ligamen membran kapsul sendi AO
anterior dan posterior, dan dua ligamen AO lateral. Ligamen krusiat
(berstruktur longitudinal yang berhubungan dengan ligamen transvers
atlas) memberikan stabilitas tambahan pada sendi ini.
Harus diingat bahwa kelompok kedua yang berjalan dari oksiput
menuju C2 memberikan struktur penyokong yang utama pada sendi
kranioservikal ini. Pada ligamen ini, dimana termasuk ligamen dental
apikal,

pasangan

ligamen

alar

serta

membran

tektorial,

juga

membatasi gerakan ekstrim pada sendi kraniovertebral. Terutama,

hiperekstensi dibatasi oleh membran tektorial dan fleksi lateral oleh
ligamen alar (fleksi berlebihan dibatasi oleh kontak proses odontoid
dengan basion).
Walau dislokasi kranium kedepan terhadap tulang belakang
servikal terjadi setelah pemotongan ligamen alar serta membran
tektorial, DAO traumatika mungkin mencakup cedera ligamen yang
lebih luas. Hiperekstensi akan menyebabkan robeknya membran
tektorial, dan cedera ligamen alar disebabkan oleh komponen fleksi
lateral yang ekstrim. Terpisahnya elemen posterior aksis dan atlas,
mungkin diakibatkan oleh hiperfleksi, tampak pada beberapa pasien.
DAO tampaknya mempunyai insidens yang tinggi pada kelompok
pediatrik yang mungkin ada kaitannya dengan insidens yang relatif
tinggi akan kecelakaan mobil- pedestrian, dengan immaturitas sendi
kraniovertebral,

atau

keduanya.

Hubungan

kranioservikal

secara

keselu- ruhan, pada anak tampaknya kurang stabil dibanding dewasa

karena dua faktor.
Pada anak-anak dataran sendi diantara kranium dengan atlas
hampir horizontal. Perkembangan kondilus oksipital terjadi bersama
dengan maturasi yang akan memungkinkan sendi kranioservikal
berfungsi lebih stabil pada bidang yang lebih vertikal. Selanjutnya
kondilus oksipital pada bayi dan anak tidak terletak lebih dalam
terhadap fossa faset superior atlas. Dengan maturasi, massa kondiler
bertambah dan fossa dari faset superior C1 berkembang lebih lengkap,
dengan akibat persendian yang lebih stabil.
GAMBARAN KLINIS Disfungsi neurologis akibat DAO bisa dibagi
kedalam lesi yang mengenai batang otak, saraf kranial, kord spinal
atas, dan akar saraf spinal. Banyak pasien yang disertai cedera kepala
hingga memperrumit gambaran neurologis.
Cedera batang otak walau sering pada DAO, tidak selalu tampil
lengkap. Postur deserebrasi atau adanya kehilangan fungsi batang otak
lengkap mungkin tampak, walau sulit untuk memastikan apakah
seluruhnya akibat DAO pada pasien yang disertai cedera kepala.
Kerusakan

piramidal

diskreta

mungkin

mengakibatkan

paraparesis. Ketidakstabilan kardiopulmoner berakibat bradikardia,

respirasi yang irreguler, atau bahkan apnea dapat terjadi setelah
kerusakan batang otak. Kerusakan batang otak berat paling mungkin
sebagai penyebab kematian yang tinggi. Dislokasi kranioservikal
mungkin berakibat avulsi atau peregangan saraf kranial bawah. Saraf
kranial keenam, sembilan hingga duabelas, adalah yang terutama
berrisiko.
Etiologi sebenarnya disfungsi saraf keenam sulit dipastikan pada
pasien yang disertai cedera kepala. Hipertensi berat mungkin timbul
bila kedua sinus karotid mengalami denervasi setelah cedera saraf
kesembilan. Gangguan fungsi kord spinal atas berakibat kuadri- plegia,
walaupun hemiparesis lebih sering terjadi pada pasien dengan DAO
(setiap disfungsi motori mungkin juga menunjukkan cedera batang
otak).
DAO traumatika mungkin juga disertai cedera akar servikal.
Cedera unilateral multipel pada akar servikal bisa menyerupai lesi
pleksus brakhial. Sebagai tambahan atas kerusakan neural langsung,
cedera arteria vertebral mungkin menyebabkan iskemia atau disfungsi
neural. DAO berhubungan dengan kompresi, robekan intimal, spasme,

dan trombosis pembuluh ini. Beberapa pasien dengan DAO bisa dengan
defisit yang timbul tidak sejak awal. Ini mungkin karena trauma
tambahan terhadap sistema saraf (sekunder terhadap pergerakan pada
tulang belakang yang tak stabil) atau terhadap masalah lain seperti
iskemia akibat emboli atau trombosis pembuluh yang rusak. Pasien
DAO sering dengan cedera berganda dan karenanya harus dinilai
secara lengkap atas cedera lainnya.
GAMBARAN RADIOLOGIS Diagnosis definitif DAO dibuat berdasar
radiograf. Walau temuan mungkin tidak jelas, adanya hematoma
retrofaringeal, yang tak selalu ada, harus mewaspadakan pemeriksa
akan cedera tulang belakang serius.
Diagnosis DAO mungkin dipastikan oleh satu dari beberapa
kriteria radiografik. Powers telah menentukan bahwa hubungan antara
basis tengkorak dan C1 ditentukan oleh rasio panjang dua buah garis.
Garis pertama adalah jarak antara basion dengan arkus posterior C 1,
dan yang lainnya adalah jarak antara opistion dan arkus anterior atlas.
Rasio rata-rata garis I dan garis II pada orang normal adalah 0.77.
Nilai yang lebih dari satu mungkin menunjukkan DAO. Rasio ini tak
dipengaruhi dimensi, karenanya tidak dipengaruhi pembesaran yang
mungkin terjadi pada posisi film yang tidak baku.
Rasio ini tak berlaku pada pasien dengan anomali kongenital
foramen magnum atau fraktura arkus neural atlas. Rasio mungkin
kurang dari satu pada pasien DAO longitudinal atau posterior. Lee
menilai hubungan kraniovertebral dengan cara pasangan garis (garisx): sebuah dari basion ketitik tengah garis C2 spinolaminer (BC2Sl) dan
lainnya dari opistion ke sudut posteroinferior dens (C2O). Garis BC2Sl
memotong tangensial aspek posterosuperior dens dan garis C2O
memotong tangensial titik tertinggi garis C1 spinolaminer pada pasien
normal yang berusia lebih dari 5 tahun. Hubungan ini berubah pada
DAO. Metoda garis-x mungkin lebih sensitif dari rasio Powers.
Validitasnya tergantung hubungan normal C 1 dan C2, dan pada lebih
dari 50% pasien dengan DAO, terdapat pemisahan abnormal dari
elemen posterior C1 dan C2. DAO mungkin pula didiagnosa dengan
menentukan pertambahan jarak dari lokasi paling posterior korteks
mandibuler terhadap arkus anterior C1 serta proses odontoid. Posisi
radiografik

yang

tepat,

dengan

film

72

sm,

diperlukan

untuk

mendapatkan pengukuran yang benar dan hal ini tidak selalu tersedia
di UGD. Metoda ini tidak bernilai pada DAO posterior, karenanya

fraktura mandibuler yang tergeser dapat membatalkan pengukuran.

Kaufman menyelidiki jarak dari kondilus oksipital ke faset superior C 1
pada

anak

Diperkirakan

dan

mendapatkan

bahwa

bila

jaraknya

setiap

tidak

pergeseran

lebih

dari

5mm.

lebih

dari

5mm

menunjukkan DAO.
Pengukuran ini mungkin didapat dari foto AP ataupun lateral,
dan tampaknya terutama berguna dalam menentukan adanya dislokasi
longitudinal. Jarak ini belum dinilai pada orang dewasa. Terdapat tiga
jenis spesifik DAO: DAO jenis I terdiri dari pergeseran anterior oksiput
terhadap C1, jenis II adalah distraksi longitudinal primer dengan
separasi oksiput dari atlas, dan DAO jenis III bila oksiput dislokasi
keposterior dari C1.
PENGELOLAAN DAN OUTCOME Semua korban kecelakaan, terutama
dengan cedera kepala dan leher, harus diduga mengalami DAO.
Pengelolaan awal adalah mempertahankan ventilasi adekuat dengan
tulang belakang servikal diimmobilisasi pada posisi netral. Intubasi
nasotrakheal

harus

dilakukan

pada

pasien

yang

memerlukan

perlindungan jalan nafas atau menderita distress pernafasan.

Bila gagal atau sulit, trakheo- stomi harus segera dilakukan.
Terdapat kontroversi akan keamanan dan manfaat traksi pada tahap
awal pengelolaan pasien. Walau ada dugaan struktur neural akan
terganggu oleh traksi, hingga saat ini hal ini tak pernah dilaporkan
dengan jelas. Pembagian DAO menjadi tiga jenis berguna untuk
membimbing terapi awal. Pasien dengan DAO jenis II, masalah primer
adalah

distraksi

longitudinal,

karenanya

traksi

mungkin

akan

menyebabkan distraksi lebih jauh, karenanya dikontraindikasikan.

Namun pada pasien dengan DAO jenis I (anterior) dan III
(posterior)

dan

defisit

neurologis,

traksi

diindikasikan

untuk

mengembalikan struktur tulang dan untuk mendekompresi elemen

neural. Resolusi yang cepat dari defisit neurologis major didapatkan
untuk pasien jenis I dan III yang ditindak dengan cara ini. DAO jenis I
atau III yang berdiri sendiri-sendiri tidak mutlak merupakan suatu
keharusan untuk pemasangan traksi. Bila malalignmentnya hanya
minimal,

dan/atau

defisit

ringan,

mungkin

realignment

bisa

dipertanggung- jawabkan dengan pengaturan posisi secara hati-hati

dengan bantuan fluoroskopi. Hanya pada keadaan mis- alignment yang
parah atau defisit neurologis major, traksi bisa dipertimbangkan.

Tindakan dengan traksi harus hati-hati, beban 2.5 kg atau

kurang. Beban yang berlebihan harus dicegah, pengamatan ketat
radiologis dan neurologis diperlukan. Setelah adanya perbaikan dari
defisit atau realignment radiografik dari tulang belakang, traksi bisa
dikurangi hingga 0.5-1kg, atau bahkan dihentikan serta pasien
diimmobilisasi. Setiap traksi dengan beban ringan tersebut harus
dilakukan dengan alat halter servikal. Perhatian khusus diarahkan pada
pemeliharaan jalan nafas yang adekuat.
Traksi bisa juga dengan tong Gardner-Wells atau ring halo.
Anak memerlukan pertimbangan khusus. Setelah usia 4 tahun (dan
mungkin sejak dua tahun) sudah cukup perkembangan kalvaria yang
aman untuk pemasangan tong. Bila jarak interpin minimal dari tong
Gardner-Wells sangat besar untuk memungkinkan fiksasi adekuat dari
tengkorak yang masih kecil, tong University of Virginia mungkin
merupakan alternatif.
Alat halo mungkin juga dipertimbangkan. Pin halo harus
dipuntirkan dengan torsi 2kg pada pasien 2-4 tahun. Pada anak
dibawah 2 tahun, kawat yang dipasang melalui 2 lubang burr mungkin
digunakan untuk traksi. Teknik ini memerlukan pengamanan kulit
dengan meletakkan bantalan antara kawat dan kulit. Walau beberapa
pasien berhasil dengan baik dengan tindakan traksi serta immobilisasi
lama, sisanya tetap tidak stabil dan memerlukan fusi terbuka.
Cedera yang primer pada ligamen, seperti DAO, sering tetap
tak stabil setelah terapi konservatif, karenanya dianjurkan sebagai
tindakan definitifnya adalah fusi posterior sesegera keadaan medikal
memungkinkan. Fusi dari oksiput hingga C 1 dan C2 (terkadang C3)
diperlukan walau nyatanya hal ini mungkin mengurangi mobilitas
tulang belakang servikal sekitar 50%. Disukai fusi dengan fiksasi kawat
dan tandur tulang. Penggunaan kawat dan metil metakrilat adalah
metoda alternatif, dan walau teknik ini memerlukan pemasangan
benda asing, fiksasi internal dapat segera dilakukan. Pasien yang hidup
setelah DAO dalam 48 jam pertama mempunyai outcome yang baik.
Hingga seperempat mungkin dengan neurologis intak, dan 25% lainnya
hanya dengan defisit minor.