1

STATUS MEDIK SENDI TEMPOROMANDIBULA

PPDGS PROSTODONSIA
FKG UNIVERSITAS PADJADJARAN
No. Rekam Medik

: Tanggal : .......

Nama pasien

: .
L/P Umur : ..

Alamat pasien

: .
.
. Telp : ..

Pekerjaan, Hobi

: .
.

Dirawat oleh

: ....

Anamnesa

: ....
.
.
.
.
.
.
.
.
....
.

Pengalaman Trauma

: .
.
....
.

Kebiasaan Buruk
a. Parafungsi
b. Mengunyah
c. Menggigit
d. Menghisap
e. Lainnya
g. Postural

: bruxism, bruxomania, clenching, gnashing, grating, lain-lain

sebutkan .........................................................................................
: satu sisi (kanan, kiri) dua sisi tidak bersamaan, anterior, permen
karet, pipi, objek selain makanan: .................................................
: bibir, kuku, pensil, pena, benang, objek lain: .............................
: bibir, pipi, permen, objek lain: ...................
: bernafas melalui mulut, mendorong gigi dengan lidah, mengetatkan/mengerenyitkan otot wajah, ........................
: menyandarkan kepala di atas meja, postur tubuh membungkuk
saat bekerja dengan komputer, membawa tas pada satu pundak,
mengepit telepon antara telinga dan pundak, mengangkat barang,

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

bersandar satu sisi, membaca di tempat tidur dengan posisi leher

menekuk, tidur (satu sisi kanan / kiri, telungkup, bantal tebal),
kepala ke depan, berjalan merunduk, mengendarai mobil, menyilangkan kaki, duduk tanpa sandaran kursi, immobilitas kronis,
menggunakan gadget (hp, tablet) dengan posisi menunduk,
lainnya: ........................................................................
Riwayat Medik/Gigi
1. Apakah anda menderita rematik, lupus, penyakit arthritis
sistemik,bengkak sendi? (Bila ya, sebutkan penyakit yang diderita
........................................................................................................)
2. Apakah anda sedang/pernah mendapat perawatan:
a. Gangguan Sendi Temporomandibula?
b. Ortodonti (memakai alat ortodonti)?
c. Endodonti (perawatan saluran akar)?
d. Periodonti (kuretase, bedah periodontal)?
e. Odontektomi (pencabutan gigi terpendam)?

Ya/Tidak

Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak
Ya/Tidak

3.

Apakah gigi anda lengkap (minimal 28 buah)

Jumlah gigi yang ada: .................

Ya/Tidak

4.

Apakah dalam satu bulan terakhir anda menderita nyeri kepala

atau migrain?

Ya/Tidak

5.

a. Apakah anda pernah mengalami rahang terkunci atau

tersekat sehingga sukar membuka mulut?
b. Apakah keterbatasan membuka mulut ini menghalangi
kemampuan makan?

Ya/Tidak

6.

7.

Apakah anda mengalami nyeri pada wajah, rahang, leher, di

depan telinga, dan pada telinga dalam satu bulan terakhir?
Tidak / Ya, Terus menerus
Berulang
Sesekali
a. Apakah rahang anda berbunyi klik atau pop saat membuka
atau menutup mulut atau mengunyah?
b. Apakah rahang anda berbunyi gemeresek atau gemeretak saat
membuka atau menutup mulut atau mengunyah?
c. Apakah anda pernah diberitahu atau tahu jika tidur malam
gigi anda mengetap-ngetap atau menggerinda?
d. Apakah pada siang hari anda mengetap-ngetap, menggerinda
gigi atau menekan kuat gigi anda?
e. Apakah rahang anda terasa sakit atau kaku pada saat bangun
pagi?
f. Apakah terdapat bising atau berdenging pada telinga anda?
g. Apakah gigitan/kontak gigi atas dan bawah terasa kurang
nyaman atau tidak seperti biasanya?
PEMERIKSAAN KLINIS (AKSIS I Revisi RDC/TMD 2010)

Ya/Tidak

Tidak/Ya
Tidak/Ya
Tidak/Ya
Tidak/Ya
Tidak/Ya
Tidak/Ya
Tidak/Ya

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

GANGGUAN SENDI TEMPOROMANDIBULA

Tidak ada Kanan
1. Apakah anda merasa nyeri wajah, kanan,
kiri, atau pun kedua sisi?
2. Dapatkah anda menunjukkan area rasa nyeri/
kaku
- Tidak
- Sendi rahang
- Otot
- Keduanya

Kiri

Keduanya

1
Kanan
0

Kiri
0

2
3

2
3

[Pemeriksa memeriksa area yang ditunjukkan apabila tidak jelas jenisnya]

3. Pola bukaan mulut
- Lurus
- Defleksi kanan
- Deviasi kanan (S)
- Defleksi kiri
- Deviasi kiri (S)
- Lainnya, sebutkan ..........

0
1
2
3
4
5

3
4

4. Rentang bukaan vertikal rahang

gigi insisal rahang atas

..........

Nyeri otot
Nyeri sendi
Tidak ada Ka Ki Bilat. Tidak ada Ka Ki Bilat.
a. Buka lebar tanpa nyeri .......... mm
0 1 2 3
0 1 2 3
b. Buka maksimal (nyeri/tidak)......... mm
0 1 2 3
c. Buka maks. dibantu operator......... mm 0 1 2 3
d. Tumpang gigit ....................... mm
0 1 2 3
0 1 2 3
(overbite)
5. Bunyi sendi (palpasi)
Kanan
Kiri
a. Buka

Tidak ada
Kliking
Krepitasi kasar
Krepitasi halus

Jarak vertikal kliking saat buka mulut

b. Tutup

Tidak ada
Kliking
Krepitasi kasar
Krepitasi halus
Jarak vertikal kliking saat tutup mulut

c.

Hilang kliking resiprokal:

Tidak

0
1
2
3
...... mm
0
1
2
3
...... mm
0
1
8

0
1
2
3
...... mm
0
1
2
3
...... mm
0
1
8

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

(saat buka protrusif)

6. Ekskursif
-

lateral kanan .............. mm

lateral kiri
.............. mm
Protrusi
.............. mm

Ya
Tidak selalu
Nyeri otot
Nyeri sendi
Tidak ada Ka Ki Bilat. Tidak ada Ka Ki Bilat.
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0 1 2 3
0

Pergeseran garis median ............ mm

Kanan

Kiri

Tidak

7. Bunyi sendi ekskursif

Tidak ada Kliking Krepitasi kasar Krepitasi halus
- Sendi kanan
0
1
2
3
Ekskursif kanan
0
1
2
3
Ekskursif kiri
0
1
2
3
Protrusif
- Sendi kiri
Ekskursif kanan
0
1
2
3
Ekskursif kiri
0
1
2
3
Protrusif
0
1
2
3

Petunjuk untuk nomer 8-10

Pemeriksa akan memegang/palpasi (menyentuh) bagian yang berbeda pada wajah, kepala
dan leher. Kami ingin anda menyebutkan bagaimana palpasi tersebut anda rasakan,
seperti tidak ada sakit atau pun hanya rasa tekan (0), atau nyeri (1-3). Palpasi akan
dilakukan pada sebelah kanan dan kiri kemudian lingkari klasifikasi palpasi kanan dan
kiri sesuai dengan yang dirasakan, sebagai berikut:
0 = tidak ada nyeri/hanya tekanan
1 = nyeri ringan
2 = nyeri sedang
3 = nyeri berat
8. Nyeri palpasi otot ekstraoral
Kanan

Kiri

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

a.
b.
c.
d.
e.
f.
g.
h.

Temporal (posterior)
pelipis bagian belakang
Temporal (tengah)
pelipis bagian tengah
Temporal (anterior)
pelipis bagian depan
Maseter (superior)
di bawah tulang pipi
Maseter (tengah)
tengah pipi
Maseter (inferior)
1 cm di depan angulus mandibula
Daerah mandibula posterior
(stilohioid/daerah digastrik posterior)
rahang/daerah tenggorokan
Daerah submandibula
(pterigoid medial/suprahioid/daerah
digastrik anterior) bawah dagu

9. Nyeri palpasi sendi

Kanan
a.
b.

Aspek lateral
di luar telinga (preaurikula)
Perlekatan posterior
di dalam telinga (intrameatal)

Kiri

10. Nyeri palpasi otot intraoral

Kanan
a.
b.

Area pterigoid lateral

belakang molar atas
Tendon temporalis
tendon

Kiri

Klasifikasi Aksis I/diagnosis fisik:

(i) ...................................................................................................................................
(ii)...................................................................................................................................
(iii) ................................................................................................................................
(iv) ................................................................................................................................
(v) ................................................................................................................................
Pemeriksaan Intra Oral
No

Pemeriksaan

Sebelum

Sesudah Perawatan

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

Perawatan 2 minggu
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.
16.

4 minggu

6 minggu

8 minggu

Nyeri Kepala
Vertigo, Migrain
Tinitus
Nyeri Sendi
Kliking
Krepitasi
Trismus, Locking
Deviasi kanan/kiri
Defleksi kanan/kiri
Gerak lateral terbatas
Nyeri M. Maseter
Nyeri M. Pterigoid lateral
Nyeri M. Ptergoid medial
Nyeri M. Temporalis
Nyeri Sternokleido Mastoid
Nyeri Trapezius

Catatan:
Ortodonti:

....

Konservasi:

Bedah Mulut:

Periodonsia:

8
8

7
7

6
6

5
5

4
4

3
3

2
2

1
1

1
1

2
2

3
3

4
4

5
5

6
6

7
7

PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Radiografi
Panoramik/OPG, Transkranial, Lateral, CBCT 3D, MRI

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

8
8

Hasil:

B. Laboratorium
C. EMG (elektromiografi)

RENCANA PERAWATAN:
Tahap I:
A. Eliminasi kebiasaan buruk
..........................................................................................................................................
................................................................................................................................................
................................................................................................................................................
......
B. Self-Management Therapy/PSA
(i) pemijatan otot yang nyeri
(ii) terapi panas/dingin
(iii) diet makanan lunak
(iv) menghindari membuka mulut lebar
(v) menghindari kafein
(vi) latihan postur
(vii) latihan rahang: eliminasi deviasi, eliminasi trismus, peregangan otot mastikasi
....................................................................................................
(viii) relaksasi (yoga, bersantai, olahraga)

C. Fisioterapi

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

.
...
.....................................................
D. Splin
(i) Stabilisasi
....................................................................................................................................
....................................................................................................................................
(ii) Reposisi
...................................................................................................................................
...................................................................................................................................
E. TENS/Biofeedback
F. Chiropractics
G. Terapi magnet
H. Medikasi
Oral:

Topikal:

I. Manajemen Stres
J. Rujuk ke bagian lain

Tahap II:

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

A. Occlusal equilibrium

....
................................................................................................................................................
B. Prostodonsia .
...

.......
C. Ortodonsia
....
D. TMJ Surgery

Catatan pada setiap kunjungan:

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

10

Tanggal

Catatan

Terapi

Keterangan

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

11

Tanggal

Catatan

Terapi

Keterangan

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

12

LEMBAR KUESIONER RIWAYAT, AKSIS II RDC/TMD

No. RM : ......................................................... No. telp/HP : ...........................................
Nama

: ........................................................ Tanggal

: ..........................................

Umur

: ....................................................... Jenis kelamin: ...........................................

Petunjuk: Lingkari jawaban yang sesuai dengan keadaan anda.

1. Menurut anda secara umum bagaimanakah kondisi kesehatan anda saat ini?
Luar biasa
Sangat baik
Bagus
Cukup
Buruk

1
2
3
4
5

2. Menurut anda secara umum bagaimanakah kondisi kesehatan mulut anda saat ini?
Luar biasa
Sangat baik
Bagus
Cukup
Buruk

1
2
3
4
5

3. Apakah anda mengalami nyeri pada wajah, rahang, leher, di depan telinga, dan
pada telinga dalam satu bulan terakhir?
Tidak 0 / Ya 1
[Jika tidak ada nyeri dalam satu bulan terakhir, abaikan pertanyaan hingga
nomor 14]
Jika Ya,
4.a.Sejak berapa tahun yang lalu nyeri wajah tersebut di atas pertama kali dirasakan?
.............. Tahun
[Jika satu tahun yang lalu atau lebih, abaikan pertanyaan hingga nomor 5]
[Jika kurang dari satu tahun, beri kode 00]
4.b.Sejak berapa bulan lalu nyeri wajah tersebut di atas pertama kali dirasakan?
.............. Bulan
5. Apakah nyeri wajah anda terus menerus, berulang, atau hanya sesekali?
Terus menerus 1
Berulang
2
Sesekali
3
6. Apakah anda pernah memeriksakan nyeri wajah tersebut kepada dokter, dokter gigi,
ciropraktis, atau praktisi kesehatan lainnya.
Tidak
1
Ya, dalam 6 bulan terakhir
2
Ya, lebih dari 6 bulan terakhir
3

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

13

10

11

12

13

Bagaimana rasa sakit pada

wajah yang sekarang
dirasakan anda diterangkan
dalam skala 0-10, dengan 0
tidak sakit dan 10 teramat
sakit.
Dalam 6 bulan terakhir,
seberapa sering anda
merasakan sakit yang parah
diterangkan, dalam skala 010, dengan 0 tidak sakit
dan 10 teramat sakit.
Dalam 6 bulan terakhir,
rata-ratanya seberapa sering
anda merasakan sakit dalam
skala
0-10, dengan 0 tidak sakit
dan 10 teramat sakit.
Dalam 6 bulan terakhir,
berapa hari anda tidak dapat
menjalankan aktivitas harian
(bekerja, sekolah, atau
pekerjaan rumah tangga)
yang disebabkan oleh rasa
sakit pada wajah anda?
Dalam 6 bulan terakhir,
seberapa banyak rasa sakit
pada wajah anda membuat
anda merasa terganggu
dalam menjalankan aktivitas
harian diterangkan dalam
skala 0-10, dengan 0 tidak
mengganggu dan 10 tidak
dapat beraktivitas.
6 bulan terakhir, seberapa
banyak sakit wajah anda
mengubah kemampuan anda
ikut serta dalam rekreasi,
interaksi sosial, dan kegiatan
keluarga diterangkan dalam
skala 0-10: 0 tidak berubah
dan 10 berubah drastis.
6 bulan terakhir, seberapa
banyak sakit wajah anda
mengubah kemampuan
bekerja (termasuk pekerjaan
rumah tangga) dalam skala
0-10: 0 tidak berubah dan
10 berubah drastis

Tidak sakit
0

Amat
sakit
10

Tidak sakit
0

Amat
sakit
10

Tidak sakit
0

Amat
sakit
10

Jumlah hari
...................................

Tidak
Mengganggu
0

Tidak
dapat
beraktivitas
10

Tidak ada
perubahan
0

Berubah
drastis
10

Tidak ada
perubahan
0

Berubah
drastis
10

14.a. Apakah anda pernah mengalami rahang terkunci atau tersekat sehingga sukar
membuka mulut?
Tidak 0 / Ya 1
[ Jika tidak ada masalah membuka mulut, langsung ke pertanyaan nomor 15]
Jika Ya,
14.b. Apakah keterbatasan membuka mulut ini menghalangi kemampuan makan?
Tidak 0 / Ya 1

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

14

15. a. Apakah rahang anda berbunyi klik atau pop saat

membuka atau menutup mulut atau mengunyah?
b. Apakah rahang anda berbunyi gemeresek atau gemretak
saat membuka atau menutup mulut atau mengunyah?
c. Apakah anda pernah diberitahu atau tahu jika tidur
malam gigi anda mengetap-ngetap atau menggerinda?
d. Apakah pada siang hari anda mengetap-ngetap,
menggerinda gigi atau menekan kuat gigi anda?
e. Apakah rahang anda terasa sakit atau kaku pada saat
bangun pagi?
f. Apakah terdapat bising atau berdenging pada telinga
anda?
g. Apakah gigitan/kontak gigi atas dan bawah terasa
kurang nyaman atau tidak seperti biasanya?

Tidak 0 / Ya 1
Tidak 0 / Ya 1
Tidak 0 / Ya 1
Tidak 0 / Ya 1
Tidak 0 / Ya 1
Tidak 0 / Ya 1
Tidak 0 / Ya 1

16. a. Apakah anda menderita rematik, lupus, atau penyakit artritis sistemik?
Tidak 0 / Ya 1
b. Apakah ada keluarga anda yang menderita penyakit tersebut di atas?
Tidak 0 / Ya 1
c. Apakah anda menderita bengkak atau sakit sendi selain dari sendi di dekat telinga
anda?
Tidak 0 / Ya 1
[Jika tidak ada bengkak atau sakit sendi, langsung ke pertanyaan 17.a]
Jika Ya,
16.d. Apakah nyeri/sakit yang anda derita setidaknya telah berlangsung setahun?
Tidak 0 / Ya 1
17.a. Apakah akhir-akhir ini anda mengalami cedera pada wajah atau rahang anda?
Tidak 0 / Ya 1
[Jika akhir-akhir ini tidak ada, langsung ke pertanyaan 18]
Jika Ya,
17.b. Apakah anda menderita sakit sendi sebelum rahang tercedera?
Tidak 0 / Ya 1
18. Apakah dalam satu bulan terakhir anda menderita sakit kepala atau migrain?
Tidak 0 / Ya 1
19. Manakah dari aktivitas di bawah ini yang terbatas atau pun tidak dapat
dilakukan akibat dari masalah rahang/sendi yang terjadi sekarang?
Tidak
Ya
Mengunyah
Minum
Olah raga
Memakan makanan yang keras
Memakan makanan yang lunak
Tersenyum/tertawa
Aktivitas seksual
Membersihkan gigi/wajah
Menguap
Menelan
Berbicara
Wajah terlihat seperti biasa (tidak nampak aneh)

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

15

20. Dalam satu bulan terakhir, seberapa banyak anda merasa tertekan oleh:
tidak jarang kadang sering selalu
a
b
c
d
e
f
g
h
i
j
k
l
m
n
o
p
q
r
s
t
u
V
W
x
y
z
aa
bb
cc
dd
ee
ff

Sakit kepala
Hilang hasrat seksual / kenikmatan
Berkunang-kunang atau pening
Nyeri pada jantung atau dada
Kurang bersemangat atau lambat
Berfikir akan mati / setengah mati
Tidak ada nafsu makan
Mudah menangis
Selalu menyalahkan diri sendiri
Sakit punggung bawah
Merasa kesepian
Merasa sedih
Cemas berlebihan
Tidak berminat terhadap apapun
Mual atau rasa ingin muntah
Otot-otot nyeri
Susah tidur
Terasa sesak napas
Kesukaran bercakap atau gagap
Kebas/kesemutan di bagian tubuh
Benjolan di tenggorokan
Merasa hilang harapan masa depan
Merasa lemah beberapa bagian tubuh
Terasa berat pada tangan atau kaki
Berfikir untuk mengakhiri hidup
Makan berlebihan
Terbangun dini hari
Tidur tidak nyenyak atau terganggu
Merasa segala sesuatunya sulit
Merasa tidak berguna
Merasa dijebak/dikelabui
Merasa bersalah

21. Secara keseluruhan seberapa baik anda menjaga kesehatan diri sendiri?
Luar biasa
1
Sangat baik
2
Bagus
3
Cukup
4
Buruk
5

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)

16

22. Secara keseluruhan seberapa baik anda menjaga kesehatan mulut anda?
Luar biasa
1
Sangat baik
2
Bagus
3
Cukup
4
Buruk
5
23. Kapan anda dilahirkan?
Tanggal ........ Bulan ......... Tahun ..........
24. Jenis kelamin?
Laki-laki 1
Perempuan
25. Dari kelompok ras di bawah ini, termasuk ras manakah anda?
Aleut, Eskimo atau Indian Amerika
Asia atau Kepulauan Pasifik
Hitam
Putih
Lainnya, ..........................................
26. Manakah di bawah ini yang merupakan asal Negara atau keturunan?
Puerto Rico
1
Chicano
Kuba
2
Amerika latin lainnya
Meksiko
3
Spanyol
Meksiko Amerika
4
Bukan salah satu di atas
27. Pendidikan tertinggi yang ditempuh?
Tidak sekolah atau taman kanak-kanak 00
Sekolah dasar
1
Sekolah menengah
7
Perguruan tinggi
13

2
8
14

3
9
15

4
10
16

5
11
17

2
1
2
3
4
5

5
6
7
8

6
12
18

28. Dalam dua minggu terakhir, adakah anda bekerja termasuk bekerja yang tidak
dibayar, misalnya bisnis/perusahaan milik keluarga(tidak termasuk pekerjaan di
rumah)?
Ya 1 / Tidak 2
29. Status?

Menikah-pasangan serumah
Menikah-pasangan tidak tinggal serumah
Janda/Duda
Bercerai
Berpisah
Belum menikah

1
2
3
4
5
6

30. Berapa total pendapatan per bulan seisi rumah selama 12 bulan terakhir?
_____ Rp 0 Rp 15 juta _____ Rp 25 juta - Rp35 juta
_____ Rp 50 juta / lebih
_____ Rp 15 juta Rp 25 juta _____ Rp 35 juta Rp 50 juta
31. Berapa kodepos alamat anda atau kode area internasional anda? __ __ __ __ __

disiapkan oleh:
Tine MW (160221090002)