Lab/SMF Ilmu Kesehatan Jiwa

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman / RSKD Atma Husada Mahakam

Case Report

DEPRESI BERAT DENGAN GEJALA PSIKOTIK

Oleh
Helsa Eldatarina
0808015049

Pembimbing
dr. A. Dalidjo, Sp.KJ

LAB / SMF KESEHATAN JIWA

Fakultas Kedokteran
Universitas Mulawarman
RSKD Atma Husada Mahakam
2013
BAB I
PENDAHULUAN

Gangguan depresif adalah salah satu jenis gangguan jiwa yang paling
sering terjadi. WHO menyatakan bahwa gangguan depresif berada pada urutan
keempat penyakit di dunia. Prevalensi gangguan depresif pada populasi dunia
adalah 3-8 % dengan 50% kasus terjadi pada usia produktif yaitu 20-50 tahun.
Gangguan depresif mengenai sekitar 20% wanita dan 12% laki-laki. Pada tahun
2020 diperkirakan jumlah penderita gangguan depresif semakin meningkat dan
akan menempati urutan kedua penyakit di dunia.
Seseorang dapat terpicu menderita gangguan depresif karena adanya
interaksi antara tekanan, daya tahan mental diri dari lingkungan. Pada dasarnya
inti dari gangguan depresif adalah kehilangan obyek cinta misalnya kematian
anggota keluarga atau orang yang sangat dicintai, kehilangan pekerjaan, kesulitan
keuangan, terkucil dari pergaulan sosial, kondisi fisik yang tidak sempurna,
penyakit, kehamilan dan bertambahnya usia. Selain itu, gangguan depresif juga
dipengaruhi faktor genetik dan faktor biologis berupa gangguan neurotransmitter
di otak.
Gangguan depresif ditandai dengan berbagai keluhan seperti kelelahan
atau merasa menjadi lamban, masalah tidur, perasaan sedih, murung, nafsu makan
terganggu dapat berkurang atau berlebih, kehilangan berat badan dan iritabilitas.
Penderita mengalami distorsi kognitif seperti mengkritik diri sendiri, timbul rasa
bersalah, perasaan tidak berharga dan putus asa. Gangguan depresif merupakan
gangguan yang dapat menganggu kehidupan dan dapat diderita tanpa memandang
usia, status sosial, latar belakang maupun jenis kelamin. Gangguan depresif dapat
terjadi tanpa disadari sehingga penderita terkadang terlambat ditangani sehingga
dapat menimbulkan penderitaan yang berat seperti bunuh diri.
Gangguan

depresif

dapat

diobati

dan

dipulihkan

melalui

konseling/psikoterapi dan beberapa diantaranya memerlukan tambahan terapi fisik

maupun kombinasi keduanya. Karena ada beberapa faktor yang saling berinteraksi
untuk timbulnya gangguan depresif, penatalaksanaan yang komprehensif sangat
diperlukan. Jenis terapi bergantung dari diagnosis, berat penyakit, umur penderita
dan respon terhadap terapi sebelumnya.
BAB II
LAPORAN KASUS PSIKIATRI

Dipresentasikan pada Kegiatan Kepaniteraan Klinik Madya Lab. Kesehatan Jiwa.

Pemeriksaan dilakukan pada Hari Jumat, 11 Januari 2013 pukul 10.30 WITA di
Ruang Intermediat RSKD Atma Husada Mahakam Samarinda. Sumber Anamnesa
Autoanamnesa dan Heteroanamnesa.
I. RIWAYAT PSIKIATRI
A. Identitas Pasien
Nama

: Tn. A

Umur

: 58 tahun

Jenis kelamin

: Laki-laki

Agama

: Islam

Status perkawinan

: Menikah

Pendidikan

Pekerjaan

Suku

: Jawa

Alamat

: Jl.

Pasien datang bersama dengan istri dan anak berobat ke IGD Atma Husada
Mahakam Samarinda.
B. Keluhan Utama

C. Riwayat Penyakit Sekarang

Autoanamnesis

Heteroanamnesa

D. Riwayat Medis dan Psikiatrik Lain

Gangguan Mental dan Emosi
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan mental dan emosi.
Gangguan Psikosomatik
Pasien tidak memiliki riwayat gangguan psikosomatik.
Kondisi Medis

Pasien tidak pernah mengalami gejala serupa sebelumnya, serta tidak

pernah masuk RS sebelumnya. Pasien tidak memiliki riwayat trauma

kepala, kejang demam (-), epilesi (-), malaria (-), demam tifoid (-).
Gangguan Neurologi
Stroke (+) sejak tahun 2011.
Riwayat Kebiasaan
- Riwayat konsumsi alkohol (-) dan Napza (-)
- Riwayat merokok (-)

E. Riwayat Keluarga
Riwayat Keluarga
Ibu pasien memiliki riwayat gangguan jiwa (pernah mengamuk), dan
dibawa ke poli RS Atma Husada dan berobat jalan, namun saat ini
menurut pengakuan keluarga (paman pasien) sudah dinyatakan

sembuh.
Pasien umur kurang 10 tahun
Pasien umur sekarang
Genogram
Pasien merupakan anak pertama dari sepuluh bersaudara.

Keterangan :
: Laki-laki
: Perempuan
: Pasien
X : meninggal

Hubungan dengan keluarga dan lingkungan

Pasien memiliki hubungan yang baik dengan anggota keluarga dan
lingkungannya.

F. Riwayat Pribadi
1. Masa anak-anak awal (0-3 tahun)
Riwayat prenatal, kehamilan ibu dan kelahiran
Pasien dilahirkan dengan direncanakan oleh kedua orang tua
(menurut paman pasien). Selama kehamilan dan persalinan

berjalan normal tidak ada gangguan. Pasien dilahirkan per vaginam

di dukun.
Kebiasaan makan dan minum
Sejak kecil pasien dibiasakan makan teratur. Pasien diberi ASI (Air

Susu Ibu).
Perkembangan awal
Pasien diasuh oleh ibu kandung secara langsung dibawah
pengawasan dan kasih sayang. Tidak terdapat keterlambatan dalam

tumbuh kembang.
Toilet training
Gejala-gejala dari masalah perilaku
Seperti anak kebanyakan, tidak ada kelainan.
Kepribadian dan temperamen sebagai anak
Pasien sejak kecil sudah cukup pandai bergaul dan akrab dengan

teman-teman sepermainannya.
Mimpi-mimpi awal dan fantasi
Tidak ada night terror.
2. Masa kanak-kanak pertengahan (3-11 tahun)
Pasien sudah mampu mengidentifikasi gender mulai usia 3 tahun.
Kesehatan pasien tidak ada gangguan yang berarti.
Tidak ada keterlambatan dalam tumbuh kembang.
Pasien senang bermain dengan teman sebayanya.
Tidak pernah tinggal kelas. Pasien tidak melanjutkan sekolah ke
jenjang Sekolah Menengah Pertama (SMP) karena faktor ekonomi.
3. Masa kanak-kanak akhir (pubertas sampai remaja)
Hubungan dengan teman sebaya
Tidak ada masalah yang mengganggu pasien
Riwayat sekolah
Tidak ada permasalahan dengan guru ataupun rekan sekelas pasien.
Pasien mampu bergaul dengan baik.
Perkembangan kognitif dan motorik
Tidak ada kemunduran kognitif.
Masalah-masalah fisik dan emosi remaja yang utama
Tidak ada masalah fisik.
Riwayat psikoseksual
Menikah sejak umur 15 tahun.
Latar belakang agama
Pasien cukup taat beribadah sejak kecil.
4. Masa Dewasa
Riwayat pekerjaan
Pasien bekerja sebagai ibu rumah tangga yang mengurus satu

suami dan empat orang anak.

Aktivitas sosial
Pasien sering bergaul dengan tetangga dan masyarakat sekitar
namun akhir-akhir ini pasien menjauh, karena pasien mengganggap

tetangga pasien membicarakan hal-hal yang buruk terhadap pasien.

Seksualitas dewasa
Orientasi seksual normal.
Riwayat militer
Tidak pernah ikut pendidikan militer dan tidak pernah terlibat
kasus pidana maupun dipenjara.
Sistem penghargaan/nilai
Tidak diketahui.

Riwayat perkawinan
Pasien menikah sudah kurang lebih 11 tahun, menikah pertama usia 15
tahun dengan seorang laki-laki berusia 25 tahun.
Riwayat sosial ekonomi
Berasal dari keluarga dengan ekonomi menengah ke bawah.
II. STATUS MENTAL
A. Penampilan
Identifikasi pribadi
Cukup pandai bergaul, tertutup, kooperatif.
Perilaku dan aktivitas psikomotor
Psikomotor dalam batas normal.
Gambaran umum
Sedikit gelisah, kooperatif, terdapat kontak mata.
B. Bicara
Sedikit bicara, intonasi sesuai.
C. Mood dan Afek
Mood: Stabil
Afek: Sesuai
D. Pikiran dan Persepsi
a. Bentuk pikiran
Produktivitas
: Normal
Kelancaran berpikir/ide : Cepat
Gangguan bahasa
: (-)
b. Isi pikiran
Tidak ada gangguan, berpikir tentang kesulitannya untuk tidur yang
telah dirasakannya sejak lama
c. Gangguan Berpikir
Waham: (+) curiga

 Flight of Ideas: (-)

d. Gangguan Persepsi
Halusinasi: Auditorik (+) Visual (+)
Depersonalisasi dan Derealisasi: (-)
e. Mimpi dan Fantasi
(-)
E. Sensorik
a. Kesadaran : Composmentis
b. Orientasi
Waktu (+)
Orang (+)
Tempat (+)
c. Konsentrasi dan berhitung : (+)
d. Ingatan
Masa dahulu
: (+)
Masa kini
: (+)
Segera
: (+)
e. Pengetahuan : (+)
f. Kemampuan berpikir abstrak : (+)
g. Tilikan diri :
h. Penilaian
Penilaian sosial
: (+)
Penilaian terhadap test : (+)
III.PEMERIKSAAN DIAGNOSIS LEBIH LANJUT
A. Pemeriksaan Fisik
Keadaan umum
: Sedikit gelisah
Tekanan darah
: 110/70 mmHg
Nadi
: 82 x/menit
Pernafasan
: 24 x/menit
Suhu
: 36,50C
Keadaan gizi
: Baik
Kulit
: Anhidrosis (-)
Kepala
: Alopesia (-) Trauma (-)
Mata
: Anemis (-) Ikterik (-) Pupil isokor
Hidung
: Deviasi septum (-) Rhinorrhea (-)
Telinga
: Sekret (-) Pendengaran normal
Mulut & tenggorokan : Higien baik, Hiperemi faring (-)
Leher
: Pembesaran KGB (-) Deviasi trakea (-)
Toraks
: Simetris
Jantung
: Cor dalam batas normal
Paru-paru
: Pulmo dalam batas normal
Abdomen
: Distensi (-) Soefl
Hepar / Lien
: Pembesaran (-)
Ruang Traube
: Timpani
Bising Usus
: Normal, Metallic sound (-)

Ekstremitas

: Akral hangat, edema (-)

B. Pemeriksaan Neurologi
Pancaindera
: Tidak didapatkan kelainan
Refleks fisiologi
: Normal
Lateralisasi
: Tidak ada
Refleks Patologis
: Tidak ada
Tanda meningeal
: Tidak ada
Tekanan intrakranial : Tidak didapatkan tanda-tanda peningkatan TIK
Mata
Gerakan
: Normal
Persepsi
: Normal
Pupil
: Isokor
Diplopia
: Tidak didapatkan kelainan
Visus
: Tidak dilakukan pemeriksaan
C. Wawancara diagnostik psikistrik tambahan
D. Wawancara dengan anggota keluarga, teman, tetangga, dan pekerja
sosial
E. Autoanamnesis
F. Pemeriksaan Psikologis, Neurologi dan Laboratorium (Sebagai
Penunjang)
Kesan: gambaran ? tidak khas terdapat kelainan
IV. RINGKASAN PENEMUAN
A. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dalam batas normal
B. Pemeriksaan Psikis
Status psikikus
Roman muka
Kontak/rapport
Orientasi
Perhatian
Persepsi
Halusinasi : auditorik (+), visual (+)
Ilusi
: (-)
Ingatan
Intelegensia
Pikiran
Kecepatan : Cepat
Mutu
: Koheren
Isi
: Waham (+) curiga
Penilaian
Wawasan penyakit
Emosi

Dekorum
Kematangan jiwa
Tingkah laku/bicara
V. DIAGNOSIS
Diagnosis Multiaksial
Aksis I

: F22.0 Gangguan Waham Menetap

Aksis II

: Tidak ada diagnosis pada aksis ini

Aksis III

: Tidak ada diagnosis pada aksis ini

Aksis IV

: Tidak ada diagnosis pada aksis ini

Aksis V

: GAF 80-71

VI. PROGNOSIS
Quo ad vitam
Quo ad functionam
VII.

:
:

FORMULASI PSIKODINAMIK

VIII. RENCANA TERAPI MENYELURUH

Psikofarmaka
- IVFD D5 : RL 20 tpm + drip NB dalam D5 1 amp/hari
- Ranitidin 3x1 amp
- Antrain 3x1 amp
- Kalxetin 10 mg 1-1-0
- Cefadroxil 2x1 tab
- Amitriptilin 25mg 0-0-1/2
- Stelossi 5mg -1/2-1
- Clobazam 3 x 10 mg
- Dogmatil 3 x 50 mg
Psikoterapi
Support terhadap penderita dan terapi keluarga (Familial

terapi),

disesuaikan dengan test psikologi penderita. Memberikan informasi dan

edukasi yang benar mengenai penyakit pasien, sehingga diharapkan
keluarga

dapat

menerima

pasien

dan

mendukungnya

ke

arah

penyembuhan. Memberitahukan kepada keluarga untuk tidak memberikan

tekanan emosional kepada pasien. Keluarga juga diharapkan mampu
mengawasi kepatuhan pasien untuk control minum obat, dan meminta

keluarga untuk lebih mendengarkan dan berkomunikasi dengan pasien.

Rehabilitasi : sesuai minat dan bakat penderita

Pemeriksaan laboratorium untuk memonitoring efek samping obat (kimia

darah dan darah rutin).

BAB III
TINJAUAN PUSTAKA

BAB IV
PEMBAHASAN
a) Anamnesis
Teori
gangguan
lebih

Fakta
waham

sering

seseorang
keluarga
yang

Ibu pasien pernah mengalami

menetap

terjadi

keluhan serupa dengan pasien

pada

dengan

riwayat

menderita penyakit

sama

atau

menderita

skizofrenia
gejala waham lebih dominan

pasien

selalu

menaruh

curiga

kepada setiap orang (tetangga)

serta

suami

pasien

bahwa

suaminya akan selingkuh dengan

Kriteria skizofrenia tidak

orang ketiga
pasien mengalami

terpenuhi (pasein tidak

audiotorik dan visual

halusinasi

menunjukkan gejala
halusinasi yang dominan dll
Dialami lebih dari 3 bulan
minggu
Status

hamper satu tahun ini

Mental:

Pasien

biasanya berdandan dengan

baik dan berpakaian baik,
tanpa

bukti

disintegritas
kepribadian
harian.
mungkin

Pasien mengalami hal tersebut

nyata
atau

Tetapi
terlihat

adanya
pada

Pasien nampak rapi, agak gelisah

karena

terkesan

tidak

menceritakan

mau

kejadian

sebenarnya, kooperatif

aktifitas
pasien

Pasien mengalami waham curiga

aneh,

dimana pasien sedih dan marah-

pencuriga atau bermusuhan.

marah

 Mood, Perasaan dan Afek:

Mood

pasien

konsisten

Pasien seorang wanita

biasanya

atau

sejalan

dengan isi waham.

Lebih banyak terjadi pada
wanita dibanding pria
Berdasarkan anamnesa yang diperoleh secara autoanamnesa, dan
alloanamnesa gejala yang dialami pasien mencakup sebagian besar gejalagejala gangguan waham menetap. Hal ini sesuai dengan literature yang
menyatakan bahwa gangguan waham menetap merupakan serangkaian
gangguan dengan waham-waham yang berlangsung lama, sebagai satu-satunya
gejala klinis yang khas atau yang paling mencolok dan tidak dapat digolongkan
sebagai gangguan mental organic, Skizofrenik, atau gangguan afektif. Selain
itu, gangguan waham menetap lebih sering terjadi pada seseorang dengan
riwayat keluarga menderita penyakit yang sama atau menderita skizofrenia.
Terdapat juga teori biologikal yang menghubungkan kejadian gangguan
waham menetap akibat adanya ketidakseimbangan neurotransmitter di otak.
1. Pemeriksaan Fisik
Teori
- Tidak terdapat kelainan

Fakta
- Tekanan Darah 110/70 mmHg,
Nadi

88x/menit,

Frekuensi

Nafas 24x/menit, Suhu 36,5oC

Tidak terjadi kelainan pada pemeriksaan fisik pasien hal ini sesuai dengan teori.
Pemeriksaan penunjang: dilakukan pemeriksaan EEG dan tidak didapatkan
kelainan yang berarti.
2. Diagnosis
Teori
Fakta
Kriteria
Diagnostik
Gangguan
Waham
Menetap
berdasarkan
PPDGJ
(F22)
Waham-waham
merupakan
satu-satunya ciri khas klinis

atau

gejala

mencolok.

yang

paling

Memenuhi

Waham-waham

tersebut (baik tunggal maupun

sebagai suatu system waham)
harus sudah ada sedikitnya 3
bulan

lamanya,

dan

harus

bersifat khas pribadi (personal)

dan bukan budaya setempat.

Gejala-gejala depresif
atau

Memenuhi

bahkan suatu episode depresif

yang

lengkap/full

blown

Memenuhi

(F32.-) mungkin terjadi secara

intermiten,

dengan

syarat

bahwa waham-waham tersebut

menetap pada saat-saat tidak

terdapat gangguan afektif itu.

Tidak boleh ada bukti-bukti

adanya penyakit otak

Tidak boleh ada halusinasi

Memenuhi
Memenuhi

auditorik atau hanya kadangkadang

ada

dan

bersifat

sementara.
Tidak ada riwayat skizofrenia
(waham

dikendalikan,

siar

pikiran, penumpulan afek, dsb)

Pada pasien ini hampir memenuhi semua Kriteria Diagnostik Gangguan

Waham Menetap berdasarkan PPDGJ
3. Penatalaksanaan
Teori
a) Farmakoterapi
Tipikal:
Haloperidol
Pimozide
Atipikal
Risperidone
Olanzapine

Fakta
a. Farmakoterapi
Haloperidol
THD
Alprazolam

b) Psikoterapi
Terapi kognitif-perilaku
Terapi suportif

b.

Belum dilakukan

Pasien pada kasus ini mendapatkan terapi antipsikotik tipikal yaitu

Haloperidol, yang bekerja secara long acting dan memiliki efek sedasi rendah.
Penggunaan Haloperidol mempunyai efek samping ekstrapiramidal, oleh sebab itu
penggunaan Haloperidol diikuti oleh penggunaan Trihexyphenidyl yang berfungsi
sebagai antidotum. Juga diberikan Alprazolam untuk menjaga kualitas tidur
pasien.
4. Prognosis
Teori
Pasien

dengan

dengan

Fakta
gangguan Bonam

waham menetap memiliki prognosis

yang baik
Gangguan waham menetap diperkirakan merupakan diagnosis yang
cukup stabil. Kurang dari 25% dari semua pasien gangguan waham menetap
menjadi skizofrenia. Kira-kira 50%

pasien pulih pada follow up jangka

panjang, 20% lainnya mengalami penurunan gejalanya dan 30% lainnya tidak
mengalami perubahan pada gejalanya.

DAFTAR PUSTAKA
Maslim, R. 2003. Buku Saku Diagnosis Gangguan Jiwa, Rujukan Ringkas dari
PPDGJ-III. Jakarta : PT Nuh Jaya.
Maslim, R. 2002. Panduan Praktis Penggunaan Klinis Obat Psikotropik Edisi
Ketiga. Jakarta : PT Nuh Jaya.