Kasus 4

Topik : HERPES SIMPLEKS GENITALIS

Tanggal (Kasus) : 29 Maret 2015
Presenter : dr. Helsa Eldatarina
Tanggal Presentasi : 5 Maret 2015
Pendamping : dr. Nunung Retno/dr. Ella Amalia/dr.A.Anang, Sp.JP
Tempat Presentasi : RS H. Darjad Samarinda
Obyektif Presentasi :

Keilmuan
Keterampilan
Penyegaran
Tinjauan Pustaka
Diagnostik
Manajemen
Masalah
Istimewa

Bayi
Anak
Remaja
Dewasa
Lansia
Bumil
Neonatus

Deskripsi : Laki-laki, 25 tahun, timbul bintil-bintil berisi cairan di daerah kemaluan

Tujuan : Menegakkan diagnosis dan penatalaksanaan herpes simpleks
Bahan bahasan:
Cara membahas:

Tinjauan Pustaka
Diskusi

Riset
Presentasi dan

Kasus
Email

Audit
Pos

diskusi
Data pasien :
Nama : Tn. NH
Nama Wahana : RS H. Darjad Samarinda
Data utama untuk bahan diskusi:
1. Diagnosis/Gambaran Klinis :

Telp : -

Nomor Registrasi : 138493

Terdaftar sejak : 29 Maret 2015

Laki-laki, 25 tahun, timbul bintil-bintil berisi cairan di daerah kemaluan sejak 1 hari yang lalu
2. Riwayat Pengobatan: 3. Riwayat kesehatan/Penyakit:
Pasien mengatakan bahwa dalam 1 tahun terakhir mengalami keluhan yang sama sebanyak 3 kali.
4. Riwayat keluarga: 5. Riwayat pekerjaan: karyawan perusahaan tambang

Daftar Pustaka:
1. Djuanda, A., dkk S. 2007. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Jakarta: Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia.
2. Murtiastutik, Dwi., dkk. 2005. Pedoman Diagnosis dan Terapi Bag/SMF Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin. Surabaya : Fakultas Kedokteran
Universitas Airlangga.
3. Wolff, K., Johnson, R.A. 2009. Fitzpatricks Color Atlas and Synopsis of Clinical Dermatology Sixth Edition. New York: Mc Graw Hill
Medical
Hasil Pembelajaran:
1. Pemeriksaan pada gejala dan tanda klinis
2. Penegakan diagnosis
3. Penatalaksanaan
Rangkuman Hasil Pembelajaran Portofolio
1. Subjective
Pasien datang dengan keluhan timbul bintil-bintil berisi cairan di daerah kemaluan sejak 1 hari yang lalu. Keluhan disertai gatal
dan rasa panas, Pasien juga mengeluhkan demam sebelum bintil-bintil tersebut muncul. Pasien mengatakan bahwa dalam 1 tahun terakhir
mengalami keluhan yang sama sebanyak 3 kali. Saat keluhan muncul, pasien minum obat antivirus yang diberikan oleh dokter. Pasien
mengaku akhir-akhir ini sering stress dan kecapekan. Riwayat nyeri saat kencing disangkal. Riwayat keluar nanah dari kelamin disangkal.
Riwayat berhubungan seksual dengan selain istri disangkal. Pasien tidak menggunakan kondom saat berhubungan seksual. Keluhan yang
sama pada istri disangkal.
2. Objective

Kesadaran
Tanda Vital
- Nadi
- RR

: composmentis
: 94 kali/menit, reguler, kuat angkat
: 20 kali/menit
2

- Suhu
: 36,30C
- Tekanan Darah : 130/70 kg
Kepala/Leher
: konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, pupil isokor, refleks cahaya +/+ normal, mata cekung (-/-),
nafas cuping hidung (-), bibir sianosis (-), faring hiperemis (-), pembesaran tonsil (-), pembesaran KGB (-)
Thorak
-

Inspeksi

: simetris, retraksi (-)

Paru

: vesikuler, wheezing (-/-), ronki (-/-)

Jantung

: S1 S2 tunggal reguler, bising (-)

Abdomen
-

Inspeksi

: datar, massa (-), distensi (-)

Auskultasi

: bising usus (+) normal

Perkusi

: timpani

Palpasi

: supel, nyeri tekan (-)

Ekstremitas
: Akral hangat, CRT baik, oedem (-)
Status Dermatologis
- Lokasi
: corpus penis
- Eflurosensi : vesikel multiple di atas kulit yang eritema, berisi cairan jernih

3. Assessment
Herpes genitalis adalah infeksi menular seksual umum yang mempengaruhi baik pria maupun wanita. Fitur herpes genital
termasuk rasa sakit, gatal dan luka di daerah genital. Tetapi orang-orang banyak yang terinfeksi tidak memiliki tanda-tanda atau gejala
herpes genitalis. Orang yang terinfeksi dapat menular, bahkan jika ia tidak memiliki luka yang dapat dilihat. 3
Herpes genitalis disebabkan oleh virus herpes simpleks (HSV). Kontak seksual merupakan cara utama yang menyebarkan virus.
Setelah infeksi awal, virus tertidur dalam tubuh dan dapat aktif kembali beberapa kali dalam setahun.
3

Tidak ada obat untuk herpes genitalis, tapi obat-obatan dapat mengurangi gejala dan mengurangi risiko menulari orang lain.
Kondom juga dapat membantu mencegah penularan virus. 1,3
Penyakit ini tersebar kosmopolit dan menyerang baik pria maupun wanita dengan frekuensi yang tidak begitu berbeda. Infeksi
primer oleh virus herpes simpleks (HSV) tipe I biasanya dimulai pada usia anak-anak, sedangkan infeksi HSV tipe II biasanya terjadi
pada dekade II atau III, dan berhubungan dengan peningkatan aktifitas seksual. Antibodi terhadap HSV-1 meningkat dengan usia dimulai
pada masa kanak-kanak dan berkorelasi dengan status sosial ekonomi, ras, dan kelompok budaya. Pada usia 30 tahun, 50% dari individu
dalam status sosial ekonomi tinggi dan 80% dalam status sosial ekonomi lebih rendah ditemukan seropositif. Antibodi terhadap HSV-2
mulai muncul pada masa pubertas, berhubungan dengan tingkat aktivitas seksual. Survei kesehatan terbaru nasional yang dilakukan di
Amerika Serikat mengungkapkan prevalensi antibodi HSV-2 dalam 45% dari ras kulit hitam, 22% dari ras Meksiko-Amerika, dan 17%
dari ras kulit putih.5 Secara keseluruhan, angka kematian yang terkait dengan infeksi herpes simpleks berhubungan dengan 3 situasi:
infeksi perinatal, ensefalitis, dan infeksi pada host immunocompromised.
Etiologi
Dua jenis infeksi virus herpes simpleks dapat menyebabkan herpes genitalis:1,2,3

HSV-1. Ini adalah jenis yang biasanya menyebabkan luka atau vesikel meradang di sekitar mulut, meskipun dapat menyebar ke area

genital selama seks oral.

HSV-2. Ini adalah jenis yang biasanya menyebabkan herpes genitalis. Virus menyebar melalui kontak seksual dan kulit-ke-kulit. HSV-2
adalah sangat umum dan sangat menular, apakah ada atau tidak memiliki luka terbuka.
Karena virus mati dengan cepat di luar tubuh, hampir tidak mungkin untuk mendapatkan infeksi melalui kontak dengan toilet, handuk
atau benda lain yang digunakan oleh orang yang terinfeksi.

Faktor resiko
4

Risiko terinfeksi herpes genitalis dapat meningkat apabila:3

Merupakan seorang perempuan. Perempuan lebih cenderung memiliki herpes genitalis dibandingkan laki-laki. Virus ini menular seksual

lebih mudah dari laki-laki terhadap perempuan daripada laki-laki dari perempuan.
Memiliki banyak pasangan seksual. Setiap pasangan seksual tambahan memperluas peluang untuk terkena virus yang menyebabkan
herpes genitalis.

Patofisiologi
HSV (baik tipe 1 dan 2) masuk ke famili Herpesviridae dan ke subfamili Alphaherpesvirinae. Virus ini adalah virus DNA beruntai ganda
ditandai dengan sifat biologis yang unik berikut:2

Neurovirulensi (kemampuan untuk menyerang dan bereplikasi dalam sistem saraf).

Latensi (pembentukan dan pemeliharaan infeksi laten di ganglia sel saraf proksimal dari lokasi infeksi): Pada infeksi HSV orofacial,

ganglia trigeminal yang paling sering terlibat, sementara, pada infeksi HSV genital, akar ganglia saraf sacral (S2- S5) yang terlibat.
Reaktivasi: Reaktivasi dan replikasi HSV laten, selalu di daerah yang dipersarafi oleh ganglia di mana tempat virus latensi, dapat
disebabkan oleh berbagai rangsangan (misalnya, demam, trauma, stres emosional, sinar matahari, menstruasi), sehingga berakibat
infeksi berulang yang jelas atau samar-samar dan kemunculan kembali HSV. Pada orang imunokompeten yang berada pada risiko yang
sama tertular HSV-1 dan HSV-2 baik secara oral dan genital, HSV-1 reaktifasi lebih sering oral daripada daerah genital. Demikian pula,
HSV-2 mengaktifkan kembali 8-10 kali lebih umum di daerah genital daripada di daerah orolabial. Reaktivasi lebih umum dan parah
pada individu immunocompromised.
Penyebaran infeksi herpes simpleks dapat terjadi pada orang dengan gangguan imunitas sel T, seperti di penerima transplantasi
organ dan pada individu dengan AIDS. HSV tersebar di seluruh dunia. Manusia adalah satu-satunya reservoir alami, dan tidak ada vektor
yang terlibat dalam transmisi. Endemisitas mudah bertahan dalam masyarakat manusia karena adanya infeksi laten, reaktivasi periodik,
5

dan virus yang muncul tanpa gejala. HSV ditularkan melalui kontak pribadi yang dekat, dan infeksi terjadi melalui inokulasi virus ke
permukaan mukosa rentan (misalnya, orofaring, serviks, konjungtiva) atau melalui celah-celah kecil di kulit. Virus ini mudah dilemahkan
pada suhu kamar dan dengan pengeringan, maka, penyebaran secara aerosol dan fomitik jarang terjadi.

Gambar 1. Patofisiologi infeksi herpes.6

Gambaran Klinis
Infeksi HSV berlangsung dalam 3 tingkat, yaitu:1
1. Infeksi primer
6

2. Fase laten
3. Infeksi rekurens
Infeksi primer
Tempat predileksi HSV tipe I di daerah pinggang ke atas terutama di daerah mulut dan hidung, biasanya dimulai pada usia anakanak. Inokulasi dapat terjadi secara kebetulan, misalnya kontak kulit pada perawat, dokter gigi, atau pada orang yang sering menggigit
jari (herpetic Whitlow). Virus ini juga sebagai penyebab herpes ensefalitis. Infeksi primer oleh HSV tipe II mempunyai tempat predileksi
di daerah pinggang ke bawah, terutama di daerah genital, juga dapat menyebabkan herpes meningitis dan infeksi neonatus.
Daerah predileksi ini sering kacau karena adanya cara hubungan seksual seperti orogenital, sehingga herpes yang terdapat di
daerah genital kadang-kadang disebabkan oleh HSV tipe I sedangkan di daerah mulut dan rongga mulut dapat disebabkan HSV tipe II.1,3
Infeksi primer berlangsung lebih lama dan lebih berat, kira-kira 3 minggu dan sering disertai gejala sistemik, misalnya demam,
malaise, dan anoreksia, dan dapat ditemukan pembengkakan kelenjar getah bening regional.
Kelainan klinis yang dijumpai berupa vesikel yang berkelompok di atas kulit yang sembab dan eritematosa, berisi cairan jernih
dan kemudian menjadi seropurulen, dapat menjadi krusta dan kadang-kadang mengalami ulserasi yang dangkal, biasanya sembuh tanpa
sikatriks. Pada perabaan tidak terdapat indurasi. Kadang-kadang dapat timbul infeksi sekunder sehingga memberi gambaran yang tidak
jelas. Umumnya didapati pada orang yang kekurangan antibodi virus herpes simpleks. Pada wanita ada laporan yang mengatakan bahwa
80% infeksi VHS pada genitalia eksterna disertai infeksi pada serviks.

Gambar 2. Progresifitas lesi pada infeksi herpes.6

Gambar 3. Herpes genitalis infeksi primer pada penis.7

Gambar 4. Herpes genitalis infeksi primer pada vulva.7

Fase laten
Fase ini berarti pada penderita tidak ditemukan gejala klinis, tetapi HSV dapat ditemukan dalam keadaan tidak aktif pada ganglion
dorsalis.
Infeksi Rekurens
Infeksi ini berarti HSV pada ganglion dorsalis yang dalam keadaan tidak aktif, dengan mekanisme pacu menjadi aktif dan
mencapai kulit sehingga menmbulkan gejala klinis. Mekanisme pacu itu dapat berupa trauma fisik (demam, infeksi, kurang tidur,
hubungan seksual, dan sebagainya), trauma psikis (gangguan emosional, menstruasi), dan dapat pula timbul akibat jenis makanan dan
minuman yang merangsang.
Gejala klinis yang timbul lebih ringan daripada infeksi primer dan berlangsung kira-kira 7-10 hari. Sering ditemukan gejala
10

prodromal lokal sebelum timbul vesikel berupa rasa panas, gatal, dan nyeri. Infeksi rekurens ini dapat timbul pada tempat yang sama
(loco) atau tempat lain/tempat di sekitarnya (non loco).

Gambar 5. Herpes genitalis infeksi rekuren pada penis.7

11

Gambar 6. Herpes genitalis infeksi rekuren pada vulva.7

Diagnosis Banding
Pada daerah genitalia harus dibedakan dengan ulkus durum, ulkus mole, dan ulkus mikstum, maupun ulkus yang mendahului
penyakit limfogranuloma venereum.1
Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tertentu untuk menunjang diagnosis:1,2,3,6,8

Tzanck test. Pada percobaan Tzanck dengan pewarnaan Giemsa dapat ditemukan sel datia berinti banyak dan badan inklusi intranuklear.
Pemeriksaan ini berguna untuk diagnosis cepat (biasanya dalam 1 jam). Tes ini tidak dapat membedakan HSV-1 dan HSV-2. 2
12

Pemeriksaan mikroskop elektron.

Gambar 7. Virus herpes dalam pemeriksaan mikroskop elektron.6

Pemeriksaan antibodi poliklonal dengan cara imunofluoresensi, imunoperoksidase, dan ELISA. Titer antibodi tidak meningkat saat

terjadi infeksi rekuren sehingga tidak bisa untuk diagnosis HSV rekuren.2
Kultur virus. Tes ini melibatkan mengambil sampel jaringan atau kerokan dari luka untuk pemeriksaan di laboratorium. Tes ini
merupakan kriteria standar untuk diagnosis. Tes ini dapat menghasilkan hasil positif dalam waktu 48 jam inokulasi. Dapat diberi

pewarnaan imunofluoresensi untuk membedakan HSV-1 dan HSV-2.2

Tes DNA HSV. Contoh darah, jaringan luka atau cairan tulang belakang dapat dites untuk menetapkan keberadaan HSV dan
menentukan jenis HSV. Pemeriksaan dilakukan dengan teknik PCR. Diagnosis cepat untuk ensefalitis HSV.2
Penatalaksanaan
Tidak ada obat untuk herpes genitalis. Sampai saat ini belum ada terapi yang memberikan penyembuhan radikal, artinya tidak ada
pengobatan yang mencegah episode rekurens secara tuntas.1,3 Apabila lesi basah karena cairan vesikel dapat dikompres terlebih dahulu.
Pengobatan dengan obat antivirus dapat:3

Membantu luka sembuh lebih cepat selama infeksi awal

13

Mengurangi keparahan dan durasi gejala pada infeksi berulang

Mengurangi frekuensi kekambuhan
Meminimalkan kemungkinan penularan virus herpes ke orang lain
Obat antivirus yang digunakan untuk herpes genitalis meliputi:1,2,3

Idoksuridin. Pada lesi yang dini dapat digunakan obat topikal berupa salap/krim yang mengandung preparat idoksuridin (stoxil,
viruguent, virunguent-P) dengan cara aplikasi, yang sering dengan interval beberapa jam. Analog timidin, dimasukkan ke dalam DNA
virus menggantikan timidin mengakibatkan cacat sintesis DNA & akhirnya penghambatan replikasi virus. Juga menghambat timidilat

fosforilase.1,2
Acyclovir (Zovirax). Analog nukleosida purin sintetik dengan aktivitas terhadap sejumlah herpesvirus, termasuk herpes simplex dan
varicella-zoster. Sangat selektif untuk sel yang terinfeksi virus karena afinitas tinggi untuk enzim timidin kinase virus. Efek ini
berfungsi untuk memusatkan monofosfat asiklovir dalam sel yang terinfeksi virus. Monofosfat kemudian dimetabolisme menjadi bentuk

trifosfat aktif oleh kinase seluler. Molekul ini menginhibisi polimerase HSV dengan 30-50 kali potensi polimerase DNA alpha manusia.
Preparat asiklovir yang dipakai secara topikal tampaknya memberikan masa depan yang lebih cerah dibanding idoksuridin. Klinis hanya
bermanfaat bila penyakit sedang aktif. Dosis ganda disarankan untuk herpes simpleks infeksi proktitis atau okular. Infeksi pada mata
dapat juga diobati dengan asiklovir topikal.
Pengobatan infeksi primer: 200 mg per oral setiap 4 jam (5 kali / hari) selama 7-10 hari, atau 400 mg per oral 3 kali / hari selama 5-10 hari.
Terapi intermiten untuk rekurensi: 200 mg per oral setiap 4 jam (5 kali / hari) selama 5 hari, dimulai di awal tanda atau gejala rekurensi.
Supresi untuk rekurensi (bila rekuren >8 kali / tahun): 400 mg per oral 2 kali / hari sampai 12 bulan, regimen alternatif berkisar dari 200
mg 3 kali / hari sampai 200 mg 5 kali / hari.
Ensefalitis HSV: 10-15 mg/kgBB intravena setiap 8 jam selama 14-21 hari.
Famsiklovir (Famvir). Prodrug yang ketika berbiotransformasi menjadi metabolit aktif, penciclovir, dapat menghambat sintesis /
replikasi DNA virus. Digunakan untuk melawan virus herpes simpleks dan varicella-zoster. Diindikasikan untuk pengobatan episode
rekuren atau terapi supresif dari herpes genital pada orang dewasa imunokompeten.
Pengobatan episode rekuren: 1000 mg per oral 2 kali / hari selama 1 hari, dimulai dalam waktu 6 jam dari onset gejala atau lesi.
Terapi supresif: 250 mg per oral 2 kali / hari sampai 1 tahun.
14

Pengobatan episode primer (off-label): 250 mg per oral 3 kali / hari selama 5-10 hari
Valacyclovir (Valtrex). Prodrug yang cepat dikonversi ke obat aktif asiklovir. Lebih mahal namun memiliki regimen dosis lebih nyaman
dibandingkan asiklovir.
Episode primer:
1 g per oral setiap 12 jam selama 10 hari
CrCl 10-29 mL / menit: 1 g per oral per hari
CrCl <10 mL / menit: 500 mg per oral per hari
Episode rekuren:
500 mg setiap 12 jam selama 3 hari (tidak ada data tentang kemanjuran jika mulai> 24 jam)
CrCl <30 mL / menit: 500 mg per oral per hari
Supresi, imunokompeten:
1 g per oral per hari
CrCl <30 mL / menit: 500 mg per oral per hari
Supresi, imunokompeten dan 9 atau kurang rekurensi per tahun:
500 mg per oral per hari
CrCl <30 mL / menit: 500 mg per oral setiap 48 jam
Pengurangan transmisi, sumber pasangan : 500 mg per oral per hari
Obat diberikan bila mengalami gejala infeksi. Dapat juga minum obat setiap hari, bahkan ketika tidak mengalami tanda-tanda
infeksi, untuk meminimalkan peluang infeksi berulang. Pasien yang mengalami komplikasi berat mungkin perlu dirawat di rumah sakit,
sehingga mereka dapat menerima obat antiviral intravena.
Untuk mencegah rekurens macam-macam usaha dapat dilakukan dengan tujuan meningkatkan imunitas seluler, misalnya
pemberian preparat lupidon H (untuk VHS tipe I) dan lupidon G (untuk VHS tipe II) dalam satu seri pengobatan. Pemberian levamisol
dan isoprinosin atau asiklovir secara berkala menurut beberapa peneliti memberikan hasil yang baik. Efek levamisol dan isoprinosin ialah
sebagai imunostimulator. Pemberian vaksinasi cacar sekarang sudah tidak dianut lagi.1
Pencegahan
15

Saran untuk mencegah herpes genitalis adalah sama seperti untuk mencegah infeksi menular seksual lainnya. Kuncinya adalah
untuk menghindari terinfeksi dengan HSV, yang sangat menular sementara lesi timbul. Cara terbaik untuk mencegah infeksi adalah untuk
menjauhkan diri dari aktivitas seksual atau membatasi hubungan seksual hanya untuk satu orang yang bebas infeksi. Edukasi yang dapat
diberikan antara lain:3

Gunakan kondom lateks selama setiap kontak seksual

Batasi jumlah pasangan seks
Hindari hubungan seksual jika salah satu pasangan memiliki herpes di daerah genital atau tempat lain
Komplikasi
Komplikasi yang terkait dengan herpes genitalis dapat meliputi:3

Infeksi menular seksual lainnya. Memiliki luka genitalis meningkatkan risiko penularan atau tertular infeksi menular seksual lainnya,

termasuk virus AIDS.

Infeksi TORCH dan infeksi bayi baru lahir. Bayi yang lahir dari ibu yang terinfeksi dapat terkena virus selama proses kehamilan dan
kelahiran. Selama hamil, dapat menyebabkan kelainan seperti infeksi TORCH lain, sepertio mikrosefali, mikroftalmia, kalsifikasi

intrakranial, dan korioretinitis. Hal ini dapat menyebabkan kerusakan otak, kebutaan atau kematian bagi bayi yang baru lahir.1,2,3,4,9
Masalah kandung kemih. Dalam beberapa kasus, luka yang berhubungan dengan herpes genitalis dapat menyebabkan peradangan di
sekitar uretra, pipa yang mengalirkan urin dari kandung kemih ke dunia luar. Pembengkakan dapat menutup uretra selama beberapa

hari, membutuhkan pemasangan kateter untuk menguras kandung kemih .

Meningitis. Dalam kasus yang jarang, infeksi HSV menyebabkan radang selaput dan cairan serebrospinal di sekitar otak dan sumsum

tulang belakang.
Inflamasi rektal (proktitis). Herpes genitalis dapat menyebabkan peradangan pada lapisan rektum, terutama pada pria yang berhubungan
seks dengan laki-laki.

16

Prognosis
Selama pencegahan rekurens masih merupakan problem, hal tersebut secara psikologik akan memberatkan penderita. Pengobatan
secara dini dan tepat akan memberi prognosis yang lebih baik, yakni masa penyakit berlangsung lebih singkat dan rekurensi lebih jarang.1
Pada orang dengan gangguan imunitas, misalnya pada penyakit-penyakit dengan tumor di sistem retikuloendotelial, pengobatan dengan
imunosupresan yang lama atau fisik yang sangat lemah, menyebabkan infeksi ini dapat menyebar ke alat-alat dalam dan dapat fatal.
Prognosis akan lebih baik seiring dengan meningkatnya usia seperti pada orang dewasa.1

4. Plan
Diagnosis

: Herpes Simpleks Genitalis

Pengobatan :
Asiklovir 5 x 200 mg selama 7 hari
Asiklovir cream
Sumagesic 3 x 1 tab prn
Loratadin 1 x 1 tab prn
Pendidikan : edukasi mengenai penyakit, terapi, prognosis, serta pencegahan rekurensi

17

18