(Gambar berukuran KP)

NAMA PENUH (HURUF BESAR)

MAKLUMAT DIRI
No. Kad Pengenalan

Agama

Tarikh Lahir
Tempat Lahir

:
:

Bangsa

Status

Warganegara

Jantina

Program

Opsyen

Program Ijazah Sarjana Muda Perguruan (PISMP)

MAKLUMAT IBU / BAPA / PENJAGA

Nama Bapa

Pekerjaan

Nama Ibu

Pekerjaan

MAKLUMAT PENDIDIKAN
Program

Program Ijazah Sarjana Muda Perguruan (PISMP)

Nama Institut

Institut Pendidikan Guru, Kampus Perlis

Tahun

Ambilan Januari 20

Major & Minor

Kelulusan

SPM