FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
Dan atas nama
Alamat
Telepon
Email

1.

2.
3.
4.

5.

6.
7.

: H. MAKMUR MALIK, SE
: Direktur
: PT. QIVLAN MAKMUR ABADI
: Jl. G. Salahutu No. 34 Makassar
: (0411) - 3631189
: qivlanmakmurabadi@yahoo.com

Saya secara hukum mempunyai kapasitas menanda tangani

kontrak. Berdasarkan Surat Akte Pendirian Perusahaan Nomor :
24 Tanggal 11 Oktober 1993 oleh Notaris DORCAS LATANNA,
SH. Dan Akte Perubahan Nomor 10 Tanggal 12 Desember 2005
oleh Notaris TAUFIQ ARIFIN, SH.
Saya bukan sebagai Pegawai K/L/D/I.
Saya tidak sedang menjadi sanksi pidana.
Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertengahan
kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun
tidak langsung dalam proses pengadaan ini.
Badan Usaha yang saya wakili tidak masuk dalam daftar hitam,
tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan
usahannya tidak sedang dihentikan.
Salah satu dan / atau semua pengurus Badan Usaha yang saya
wakili tidak masuk dalam daftar hitam.
Data data saya/Badan Usaha yang saya wakili adalah sebagai
berikut :

L. Modal Kerja
Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari bank :
Nomor

: 2499/MKS/DUK-BANK/IV/2015

Tanggal

: 09 April 2015

Nama bank

: Bank Sulselbar Cabang Utama Makassar

Nilai

: Rp.

800.000.000,- (Delapan

Ratus Juta

Rupiah).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh

rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan /atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan
pencantuman

sanksi
dalam

berupa
daftar

dan/atau pelaporan secara

sanksi
hitam,

administrasi,
gugatan

secara

sanksi
perdata

pidana kepada pihak berwenang

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Makassar, 13 April 2015
PT. QIVLAN MAKMUR ABADI

H.MAKMUR MALIK, SE
Direktur

L. Modal Kerja
Surat Keterangan Dukungan Keuangan dari bank :
Nomor

: 2500/MKS/DUK-BANK/IV/2015

Tanggal

: 09 April 2015

Nama bank

: Bank Sulselbar Cabang Utama Makassar

Nilai

: Rp.

500.000.000,- (Lima Ratus Juta Rupiah).

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh

rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa
data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan /atau ada
pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia
dikenakan
pencantuman

sanksi
dalam

berupa
daftar

dan/atau pelaporan secara

sanksi
hitam,

administrasi,
gugatan

secara

sanksi
perdata

pidana kepada pihak berwenang

sesuai dengan ketentuan peraturan perundang-undangan.

Makassar, 13 April 2015
PT. QIVLAN MAKMUR ABADI

H.MAKMUR MALIK, SE
Direktur

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk
Dan atas nama

: H. MAKMUR MALIK, SE
: Direktur
: PT. QIVLAN MAKMUR ABADI

Dalam Rangka Pengadaan Pekerjaan Peningkatan Saluran Primer

RBSMR.1-RBSMR.3 D.I Yahukimo ; Kab. Yahukimo ; 1.2 Km ;
159.65 Ha ; K; F Pada Kelompok Kerja (Pokja) Irigasi dan Rawa II ULP
Papua Provinsi Papua Tahun Angggaran 2015, dengan ini menyatakan
bahwa :
1.

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme

(KKN) ;

2.

3.

4.

Akan melaporkan kepada APIP Inspektur Jenderal Kementerian

Pekerjaan Umum ( isi sesuai dengan K/L/D/I) dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
Akan mengikuti proses pengadaan secara Bersih, Transparan, dan
Profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan :
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif menerima
sanksi pencantuman dalam daftar hitam digugat secara perdana
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Makassar, 13 April 2015

PT. QIVLAN MAKMUR ABADI

H. MAKMUR MALIK, SE
Direktur

PAKTA INTEGRITAS
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :
Nama
Jabatan
Bertindak untuk
Dan atas nama

: H. MAKMUR MALIK, SE
: Direktur
: PT. QIVLAN MAKMUR ABADI

Dalam Rangka Pengadaan Pekerjaan Rehabilitasi Saluran Sekunder

BKU.9.KI.3 DI Koya ; 1.5 Km; 493.96 Ha; K; F
Pada Kelompok
Kerja (Pokja) Irigasi dan Rawa II ULP Papua
Provinsi Papua Tahun
Angggaran 2015, dengan ini menyatakan bahwa :
1.
2.

3.

4.

Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme

(KKN) ;
Akan melaporkan kepada APIP Inspektur Jenderal Kementerian
Pekerjaan Umum ( isi sesuai dengan K/L/D/I) dan/atau LKPP
apabila mengetahui ada indikasi KKN dalam proses pengadaan ini.
Akan mengikuti proses pengadaan secara Bersih, Transparan, dan
Profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan
peraturan perundang-undangan :
Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA
INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi administratif menerima
sanksi pencantuman dalam daftar hitam digugat secara perdana
dan/atau dilaporkan secara pidana.

Makassar, 13 April 2015

PT. QIVLAN MAKMUR ABADI

H. MAKMUR MALIK, SE
Direktur

SURAT PERNYATAAN
TIDAK DALAM PENGAWASAN PENGADILAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
Dan atas nama
Alamat
Telepon
Email

: H. MAKMUR MALIK, SE
: Direktur
: PT. QIVLAN MAKMUR ABADI
: Jl. G. Salahutu No. 34 Makassar
: (0411) - 3631189
: qivlanmakmuraba@yahoo.com

Menerangkan bahwa Manajemen Perusahaan yang kami pimpin

tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak bangkrut dan tidak
sedang dihentikan kegiatan usahanya dan atau tidak masuk
dalam Daftar Hitam.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, 13 April 2015
PT. QIVLAN MAKMUR ABADI

H. MAKMUR MALIK, SE
Direktur

SURAT PERNYATAAN
PENGURUS TIDAK MASUK DALAM DAFTAR HITAM

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
Jabatan
Bertindak untuk
Dan atas nama
Alamat
Telepon
Email

: H. MAKMUR MALIK, SE
: Direktur
: PT. QIVLAN MAKMUR ABADI
: Jl. G. Salahutu No. 34 Makassar
: (0411) - 3631189
: qivlanmakmuraba@yahoo.com

Menerangkan bahwa saya dan/atau salah seorang dari pengurus

dan/atau semua pengurus Badan Usaha tidak masuk dalam
Daftar Hitam suatu Instansi.
Demikian Pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab
untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, 13 April 2015
PT. QIVLAN MAKMUR ABADI

H. MAKMUR MALIK, SE
Direktur

SURAT PERNYATAAN
TIDAK MENUNTUT GANTI RUGI

Kami yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama
:
Bertindak atas Nama Perusahaan
Jabatan dalam Perusahaan
:
Alamat Perusahaan
:

H. MAKMUR MALIK, SE
: PT. Qivlan Makmur Abadi
Direktur
Jl. Gunung Salahutu No. 34 Makassar

Dengan ini menyatakan bahwa kami tidak keberatan dan tidak

menuntut ganti berupa apapun termasuk segala biaya yang timbul
sehubungan keikutsertaan perusahaan kami dalam melaksanakan
Pelelangan ini, apabila dikemudian hari timbul masalah yang
mengakibatkan terhentinya pekerjaan dan/atau anggaran tidak
tersedia atau terjadi Pengurangan Dana yang tersedia dalam DIPA/PO
pada PPK Irigasi dan Rawa II, SNVT Pelaksanaan Jaringan
Pemanfaatan Air Papua Provinsi Papua Tahun Anggaran 2015.
Demikian Pernyataan ini kami buat, dengan penuh rasa tanggung
jawab untuk dipergunakan sebagaimana mestinya.
Makassar, 13 April 2015
PT. QIVLAN MAKMUR ABADI

H. MAKMUR MALIK, SE
Direktur