OLEH:
DIANA MARDILASARI
IDENTITAS
Nama
Tn. M
Usia
30 tahun
Jenis Kelamin
Laki - laki
Alamat
Gomong
Pekerjaan
Satpam
Suku
Sasak
Agama
Hindu
Status
Menikah
No. RM
55-44-06
MRS
31 Januari 2015
Tanggal Pemeriksaan :
04 Februari 2015
ANAMNESIS
CONT
Nyeri ulu hati dikatakan seperti ditusuk-tusuk. Keluhan
ini dikatakan tidak membaik ataupun memburuk dengan
makanan, posisi, maupun aktivitas. Keluhan nyeri juga
disertai keluhan mual yang dirasakan hilang timbul namun
tidak disertai muntah.
CONT
Selain itu, Perutnya dikatakan membesar secara
perlahan pada seluruh bagian perut sejak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Perutnya dirasakan
semakin hari semakin membesar dan bertambah
tegang, namun keluhan perut membesar ini tidak
sampai
membuat
pasien
sesak
dan
kesulitan
CONT
Pasien juga mengatakan bahwa kedua matanya berwarna
kuning sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Warna
kuning ini muncul perlahan-lahan. Keluhan panas badan,
rambut rontok dan gusi berdarah disangkal oleh pasien. Selain
itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada kedua
kaki, serta buah zakar sebelah kiri sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit yang membuat pasien susah berjalan.
CONT
Bengkak
bertambah
dikatakan
tidak
ketika
dipakai
berkurang
ataupun
berjalan
ataupun
CONT
Pasien mengatakan bahwa buang air besarnya normal
1x/hari dengan konsistensi sedikit lunak dan volume
kira-kira gelas setiap buang air besar. Buang air
kecil
dikatakan
minggu
sebelum
berwarna
seperti
teh
sejak
masuk
rumah
sakit, dengan
Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan rutin mengkonsumsi obat herbal sejak
awal Januari 2014, selama sekitar 3 bulan, namun berhenti
mengkonsumsi obat herbal karena keluhan memberat.
Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan maupun obat disangkal oleh pasien.
memberat
bulan
yang
lalu
pasien
hanya
PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang
Kesadaran
: GCS E4V5M6
Tanda vital
Tekanan darah
: 140/90 mmHg
Frekuensi nadi
: 36,5O C
Status gizi
BB : 90 kg
TB : 175cm
BMI: 29,38Obesitas
Status Lokalis
Kepala
Ekspresi wajah : normal
Bentuk dan ukuran : normal.
Rambut : distribusi merata
Edema (-).
Nyeri tekan kepala (-).
Massa (-).
Mata
Simetris.
Alis : normal.
Exopthalmus (-/-).
Strabismus (-/-).
Edema palpebra (-/-).
Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).
Sclera: icterus (+/+), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
Pupil : reflex pupil (+/+), isokor.
Kornea : normal.
Lensa : normal, katarak (-/-)
Telinga
Bentuk : normal
simetris antara kiri dan
kanan.
Lubang telinga :
normal, secret (-/-).
Nyeri tekan tragus
(-/-).
Pendengaran : kesan
normal
Hidung
Bentuk dan ukuran
normal, deviasi
septum (-/-).
Pursed lips breathing
(-/-).
Perdarahan (-/-),
secret (-/-)
Penciuman normal
Mulut
Bentuk dan ukuran
normal.
Bibir : sianosis (-),
stomatitis angularis (-).
Gusi : hiperemis (-),
perdarahan (-)
Lidah : glositis (-),
atrofi papil lidah (-)
Gigi :caries (-), karang
gigi (+)
Mukosa : normal
Leher
Simetris
Kaku kuduk (-).
Pembesaran KGB (-)
Trakea di tengah
JVP : tidak meningkat
(5+2)
Hipertrofiotot
sternocleidomastoideus (-).
Otot bantu nafas SCM
tidak aktif.
Pembesaran nodul tiroid (-)
Thorax
Inspeksi:
Bentuk & ukuran: normal
Permukaan dinding dada : massa (-), scar (-), spider navy (-)
Pergarakan dinding dada simetris
Iktus kordis tidak tampak
Pelebaran sela iga (-)
Otot bantu pernapasan tidak aktif
Frekuensi napas 22x/menit, tipe pernapasan torakoabdominal
Palpasi:
Pergerakan dinding
dada simetris
Vocal fremitus +/+
Permukaan kulit normal,
krepitasi (-), nyeri tekan
(-), massa (-)
Deviasi trakea (-)
Iktus kordis teraba di
ICS V midclavicula
sinistra
Perkusi:
Sonor (+/+)
Batas paru-hepar
Inspirasi: ICS VI,
Ekspirasi: ICS V
Batas paru-jantung:
Kanan: ICS II linea
parasternalis dekstra
Kiri: ICS V linea mid
clavicula sinistra
Auskultasi
Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
Vesikuler:
Rhonki :
Wheezing:
Abdomen
Inspeksi:
Distensi (-).
Permukaan kulit:
tanda-tanda inflamasi
(-), sianosis (-),ikterik
(-), massa (-), vena
kolateral (-), caput
meducae (-), spider
nevy (-).
Auskultasi:
Bising usus (+)
normal.
Metallic sound (-).
Bising aorta (-).
Perkusi:
Timpani (+) pada
keempat kuadran
abdomen
Nyeri ketok (-)
Tes undulasi (+).
Shifting dullness
(+).
Nyeri ketok CVA
(-/-).
Palpasi:
Nyeri tekan
epigastrium (+)
Massa (-).
Hepatomegali (-),
splenomegali sulit
dievaluasi
Ekstremitas
Edema
Deformitas :
Sianosis
Akral hangat
Genitourinaria:
Tampak pembesaran skrotum sinistra
RESUME
Tn. M, diantar oleh keluarga ke IGD RSUP NTB pada
tanggal 31 Januari 2015 mengeluh nyeri perut sejak 2 bulan
sebelum masuk Rumah Sakit dan memberat sejak sore
hari, sehari sebelum masuk rumah sakit (30 Januari 2015).
Nyeri di rasakan awalnya diperut bagian kiri atas dan
menjalar ke kanan atas. Nyeri ulu hati dikatakan seperti
ditusuk-tusuk. Keluhan ini dikatakan tidak membaik ataupun
memburuk dengan makanan, posisi, maupun aktivitas.
Warna
kuning
ini
muncul
perlahan-lahan.
hari
Pasien mengatakan bahwa buang air besarnya normal 1x/hari dengan konsistensi
sedikit lunak dan volume kira-kira gelas setiap buang air besar. Buang air kecil
dikatakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
dengan frekuensi 4-5 kali per hari dan volumenya kurang lebih gelas
tiap kali kencing. Rasa nyeri ketika buang air kecil disangkal oleh pasien. Pasien
juga sering mengkonsumsi alcohol dan merokok sejak kurang lebih 15 tahun yang
lalu, pasien merokok sekitar 1 bungkus/ hari, pasien mengatakan sudah berhenti
merokok dan minum alcohol sejak 3 tahun yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 84 x/menit,
pernapasan 26 x/menit, suhu aksila 36,5 0C, BMI 29,8 (obese). Pada pemeriksaan
abdomen dan ekstremitas didapatkan edema.
PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN ABDOMEN (01 FEBRUARI
2015)
Hasil
Nilai Rujukan
HGB
12,9
RBC
3,94
HCT
38,1
40,0 50,0 %
MCV
96,7
82,0 92,0 fl
MCH
32,7
27,0 31,0 pg
MCHC
33,9
WBC
6,76
Eosinophil
0,01 %
0-1
Basofil
0,01 %
0-1
Neutrophil
5,68 %
50-70
Limfosit
0,86 %
25-33
Monosit
0,20 %
3-8
PLT
58
Hasil
Nilai Rujukan
GDS
106
<160 mgl/dl
Kreatinin
0,8
Ureum
10 50 mgl/dl
SGOT
117
< 40 mgl/dl
SGPT
59
< 41 mgl/dl
Albumin
2,2
HBSAg
reaktif
ASSESSMENT
Sirosis hepatis dengan asites grade II
Susp. Spontaneous bakterial peritonitis
DIAGNOSTIK
Rontgen thorak
Pemeriksaan elektrolit
Urine lengkap
TERAPI
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Furosemid tab 40 mg 1-1-0
Spironolactone tab 100 mg 1-1-1
Ceftriaxone 2 gr/24 jam
Lansoprazole 30 mg/24 jam
Follow-up
Keluhan dan tanda vital setiap hari
Observasi berat badan setiap hari
Observasi produksi urin
Prognosis
Dubia ad malam
Tanggal
01
Februari
2015
Subyektif
Nyeri perut (+), nyeri
skrotum (+), mual (+) BAB
normal lancar, BAK seperti
teh, mual muntah (-), pusing
(-),Demam (-), menggigil (-).
Obyektif
Assessment
FOLLOW UP
Planning
Terapi
Furosemid tab 40 mg
1-1-0
Spironolactone
tab
100 mg 1-1-1
Lansoprazole
30
mg/24 jam
02
Februari
2015
Terapi
Furosemid tab 40 mg
1-1-0
Spironolactone
tab
100 mg 1-1-1
Lansoprazole
mg/24 jam
30
Tanggal
03
Februari
2015
Subyektif
Nyeri perut (+), nyeri
skrotum (+), mual (+) BAB
normal lancar, BAK seperti
teh, mual muntah (-),
pusing (-),Demam (-),
menggigil (-).
Obyektif
Assessment
Planning
Terapi
Furosemid tab 40 mg
1-1-0
Spironolactone
tab
100 mg 1-1-1
Ceftriaxone 2 gr/24
jam
Lansoprazole
30
mg/24 jam
04
Februari
2015
Terapi
Furosemid tab 40 mg
1-1-0
Spironolactone
tab
100 mg 1-1-1
Ceftriaxone 2 gr/24
jam
Lansoprazole
mg/24 jam
30
TINJAUAN PUSTAKA
DEFINISI
Sirosis
adalah
menggambarkan
suatu
stadium
keadaan
akhir
patologis
fibrosis
hepatik
yang
yang
Tingkatan
Definisi
Terapi
asites
Tingkat 1
Asites
yang
ringan
Tingkat 2
distensi
masukan
yang simetrikal
Tingkat 3
dengan
distensi diikuti
dengan
masukan
diuretik
parasentesis
restriksi
sodium
dan
- Varises
esophagus/cardia
- Spider naevi
- Ginekomastisia
- Splenomegali
- Hipoalbumin
- Ascites
- Eritema palmaris
- Caput medusa
- White nail
TATALAKSANA
Penatalaksanaan kasus sirosis hepatis dipengaruhi oleh
etiologi dari sirosis hepatis. Terapi yang diberikan bertujuan
untuk mengurangi progresifitas dari penyakit.
Menghindarkan bahan-bahan yang dapat menambah
kerusakaan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi.
PENGOBATAN ASITES
Stop alkohol
Restriksi garam
Diuretik: - Kombinasi Spironolactone 100-400
mg/hari
Furosemide 40-160 mg/hari
- Spironolactone: Minimal asites
- Pe BB: max 0,5-1 kg/ hari
- Monitor ketat komplikasi:
Hipokalemia, fs ginjal,
ensefalopati.
Bed rest: Tidak didukung hasil studi
Restriksi cairan: Yg kadar Na nya sangat rendah
Ellison DH 1991.
KOMPLIKASI