Anda di halaman 1dari 56

RESPONSI INTERNA

SIROSIS HEPATIS DENGAN ASCITES GRADE II

OLEH:
DIANA MARDILASARI

PEMBIMBING: dr. I GEDE YASA ASMARA


SP.PD

DALAM RANGKA MENGIKUTI KEPANITERAAN KLINIK MADYA


DI BAGIAN ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS MATARAM
RUMAH SAKIT UMUM PROVINSI NUSA TENGGARA BARAT
MATARAM
2015

IDENTITAS
Nama

Tn. M

Usia

30 tahun

Jenis Kelamin

Laki - laki

Alamat

Gomong

Pekerjaan

Satpam

Suku

Sasak

Agama

Hindu

Status

Menikah

No. RM

55-44-06

MRS

31 Januari 2015

Tanggal Pemeriksaan :

04 Februari 2015

ANAMNESIS

Keluhan utama: Nyeri perut


Riwayat Penyakit Sekarang :
Pasien datang sadar dan diantar oleh keluarga ke
IGD RSUP NTB pada tanggal 31 Januari 2015
mengeluh nyeri perut sejak 2 bulan sebelum masuk
Rumah Sakit dan memberat sejak sore hari, sehari
sebelum masuk rumah sakit (30 Januari 2015). Nyeri
di rasakan awalnya diperut bagian kiri atas dan
menjalar ke kanan atas.

CONT
Nyeri ulu hati dikatakan seperti ditusuk-tusuk. Keluhan
ini dikatakan tidak membaik ataupun memburuk dengan
makanan, posisi, maupun aktivitas. Keluhan nyeri juga
disertai keluhan mual yang dirasakan hilang timbul namun
tidak disertai muntah.

CONT
Selain itu, Perutnya dikatakan membesar secara
perlahan pada seluruh bagian perut sejak 2 bulan
sebelum masuk rumah sakit. Perutnya dirasakan
semakin hari semakin membesar dan bertambah
tegang, namun keluhan perut membesar ini tidak
sampai

membuat

pasien

sesak

dan

kesulitan

bernapas. Keluhan demam, rambut rontok, maupun


perbesaran pada payudara di sangkal oleh pasien.

CONT
Pasien juga mengatakan bahwa kedua matanya berwarna
kuning sejak 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Warna
kuning ini muncul perlahan-lahan. Keluhan panas badan,
rambut rontok dan gusi berdarah disangkal oleh pasien. Selain
itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada kedua
kaki, serta buah zakar sebelah kiri sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit yang membuat pasien susah berjalan.

CONT
Bengkak
bertambah

dikatakan

tidak

ketika

dipakai

berkurang

ataupun

berjalan

ataupun

diistirahatkan. Keluhan kaki bengkak ini tidak disertai


rasa nyeri dan kemerahan. Riwayat trauma pada kaki
disangkal oleh pasien.

CONT
Pasien mengatakan bahwa buang air besarnya normal
1x/hari dengan konsistensi sedikit lunak dan volume
kira-kira gelas setiap buang air besar. Buang air
kecil

dikatakan

minggu

sebelum

berwarna

seperti

teh

sejak

masuk

rumah

sakit, dengan

frekuensi 4-5 kali per hari dan volumenya kurang


lebih gelas tiap kali kencing. Rasa nyeri ketika
buang air kecil disangkal oleh pasien.

Riwayat Penyakit Dahulu


Pasien mengatakan sudah menderita penyakit hati sejak awal
Januari 2014. Pasien sering merasa nyeri perut, namun tidak
pernah berobat ke rumah sakit. Riwayat hipertensi (-), Diabetes
Mellitus (-), jantung (-), ginjal (-).
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada keluhan serupa yang dialami oleh keluarga pasien.
Ayah dan paman pasien meninggal karena penyakit prostat.
Riwayat HT (-), asma (-), Diabetes Mellitus (-), jantung (-), ginjal (-).

Riwayat Pengobatan
Pasien mengatakan rutin mengkonsumsi obat herbal sejak
awal Januari 2014, selama sekitar 3 bulan, namun berhenti
mengkonsumsi obat herbal karena keluhan memberat.
Riwayat Alergi
Riwayat alergi makanan maupun obat disangkal oleh pasien.

Riwayat Pribadi dan Sosial


Pasien merupakan satpam yang bekerja di salah satu
hotel, pasien sering bekerja pada malam hari, namun sejak
sakitnya

memberat

bulan

yang

lalu

pasien

hanya

melaksanakan pekerjaannya pada pagi hari. Pasien juga


sering mengkonsumsi alkohol dan merokok sejak kurang lebih
15 tahun yang lalu, pasien merokok sekitar 1 bungkus/ hari,
pasien mengatakan sudah berhenti merokok dan minum
alkohol sejak 3 tahun yang lalu.

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : sedang
Kesadaran

: GCS E4V5M6

Tanda vital
Tekanan darah

: 140/90 mmHg

Frekuensi nadi

: 92 kali/menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi napas: 22 kali/menit, torakoabdominal


Suhu

: 36,5O C

Status gizi
BB : 90 kg
TB : 175cm
BMI: 29,38Obesitas

Status Lokalis
Kepala
Ekspresi wajah : normal
Bentuk dan ukuran : normal.
Rambut : distribusi merata
Edema (-).
Nyeri tekan kepala (-).
Massa (-).

Mata
Simetris.
Alis : normal.
Exopthalmus (-/-).
Strabismus (-/-).
Edema palpebra (-/-).
Konjungtiva: anemis (-/-), hiperemia (-/-).
Sclera: icterus (+/+), hyperemia (-/-), pterygium (-/-).
Pupil : reflex pupil (+/+), isokor.
Kornea : normal.
Lensa : normal, katarak (-/-)

Telinga
Bentuk : normal
simetris antara kiri dan
kanan.
Lubang telinga :
normal, secret (-/-).
Nyeri tekan tragus
(-/-).
Pendengaran : kesan
normal

Hidung
Bentuk dan ukuran
normal, deviasi
septum (-/-).
Pursed lips breathing
(-/-).
Perdarahan (-/-),
secret (-/-)
Penciuman normal

Mulut
Bentuk dan ukuran
normal.
Bibir : sianosis (-),
stomatitis angularis (-).
Gusi : hiperemis (-),
perdarahan (-)
Lidah : glositis (-),
atrofi papil lidah (-)
Gigi :caries (-), karang
gigi (+)
Mukosa : normal

Leher
Simetris
Kaku kuduk (-).
Pembesaran KGB (-)
Trakea di tengah
JVP : tidak meningkat
(5+2)
Hipertrofiotot
sternocleidomastoideus (-).
Otot bantu nafas SCM
tidak aktif.
Pembesaran nodul tiroid (-)

Thorax
Inspeksi:
Bentuk & ukuran: normal
Permukaan dinding dada : massa (-), scar (-), spider navy (-)
Pergarakan dinding dada simetris
Iktus kordis tidak tampak
Pelebaran sela iga (-)
Otot bantu pernapasan tidak aktif
Frekuensi napas 22x/menit, tipe pernapasan torakoabdominal

Palpasi:
Pergerakan dinding
dada simetris
Vocal fremitus +/+
Permukaan kulit normal,
krepitasi (-), nyeri tekan
(-), massa (-)
Deviasi trakea (-)
Iktus kordis teraba di
ICS V midclavicula
sinistra

Perkusi:
Sonor (+/+)
Batas paru-hepar
Inspirasi: ICS VI,
Ekspirasi: ICS V
Batas paru-jantung:
Kanan: ICS II linea
parasternalis dekstra
Kiri: ICS V linea mid
clavicula sinistra

Auskultasi
Cor: S1S2 tunggal regular, murmur (-), gallop (-)
Pulmo:
Vesikuler:
Rhonki :
Wheezing:

Abdomen
Inspeksi:
Distensi (-).
Permukaan kulit:
tanda-tanda inflamasi
(-), sianosis (-),ikterik
(-), massa (-), vena
kolateral (-), caput
meducae (-), spider
nevy (-).

Auskultasi:
Bising usus (+)
normal.
Metallic sound (-).
Bising aorta (-).

Perkusi:
Timpani (+) pada
keempat kuadran
abdomen
Nyeri ketok (-)
Tes undulasi (+).
Shifting dullness
(+).
Nyeri ketok CVA
(-/-).

Palpasi:
Nyeri tekan
epigastrium (+)
Massa (-).
Hepatomegali (-),
splenomegali sulit
dievaluasi

Ekstremitas
Edema

Deformitas :
Sianosis

Akral hangat

Genitourinaria:
Tampak pembesaran skrotum sinistra

RESUME
Tn. M, diantar oleh keluarga ke IGD RSUP NTB pada
tanggal 31 Januari 2015 mengeluh nyeri perut sejak 2 bulan
sebelum masuk Rumah Sakit dan memberat sejak sore
hari, sehari sebelum masuk rumah sakit (30 Januari 2015).
Nyeri di rasakan awalnya diperut bagian kiri atas dan
menjalar ke kanan atas. Nyeri ulu hati dikatakan seperti
ditusuk-tusuk. Keluhan ini dikatakan tidak membaik ataupun
memburuk dengan makanan, posisi, maupun aktivitas.

Keluhan nyeri juga disertai keluhan mual yang dirasakan hilang


timbul namun dirasakan sepanjang hari namun tidak disertai
muntah. Selain itu, Perutnya dikatakan membesar secara
perlahan pada seluruh bagian perut sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit. Perutnya dirasakan semakin hari semakin
membesar dan bertambah tegang, namun keluhan perut
membesar ini tidak sampai membuat pasien sesak dan kesulitan
bernapas.

Pasien juga mengatakan bahwa kedua matanya


berwarna kuning sejak 1 bulan sebelum masuk rumah
sakit.

Warna

kuning

ini

muncul

perlahan-lahan.

Riwayat kulit tubuh pasien menguning disangkal.


Selain itu, dikatakan pula bahwa beberapa

hari

terakhir, pasien merasa gelisah dan susah tidur di


malam hari. Keluhan panas badan, rambut rontok dan
gusi berdarah disangkal oleh pasien.

Selain itu, pasien juga mengeluh adanya bengkak pada


kedua kaki, serta buah zakar sebelah kiri sejak 2 bulan sebelum
masuk rumah sakit yang membuat pasien susah berjalan.
Bengkak dikatakan tidak berkurang ataupun bertambah ketika
dipakai berjalan ataupun diistirahatkan. Keluhan kaki bengkak ini
tidak disertai rasa nyeri dan kemerahan.

Pasien mengatakan bahwa buang air besarnya normal 1x/hari dengan konsistensi
sedikit lunak dan volume kira-kira gelas setiap buang air besar. Buang air kecil
dikatakan berwarna seperti teh sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit,
dengan frekuensi 4-5 kali per hari dan volumenya kurang lebih gelas
tiap kali kencing. Rasa nyeri ketika buang air kecil disangkal oleh pasien. Pasien
juga sering mengkonsumsi alcohol dan merokok sejak kurang lebih 15 tahun yang
lalu, pasien merokok sekitar 1 bungkus/ hari, pasien mengatakan sudah berhenti
merokok dan minum alcohol sejak 3 tahun yang lalu.
Dari pemeriksaan fisik didapatkan tekanan darah 140/80 mmHg, nadi 84 x/menit,
pernapasan 26 x/menit, suhu aksila 36,5 0C, BMI 29,8 (obese). Pada pemeriksaan
abdomen dan ekstremitas didapatkan edema.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
RONTGEN ABDOMEN (01 FEBRUARI
2015)

DARAH LENGKAP (31 JANUARI


2015)
Parameter

Hasil

Nilai Rujukan

HGB

12,9

13,0 18,0 g/dL

RBC

3,94

4,5 5,5 x 106 /L

HCT

38,1

40,0 50,0 %

MCV

96,7

82,0 92,0 fl

MCH

32,7

27,0 31,0 pg

MCHC

33,9

32,0 37,0 g/dL

WBC

6,76

4,0 11,0 x 103 /L

Eosinophil

0,01 %

0-1

Basofil

0,01 %

0-1

Neutrophil

5,68 %

50-70

Limfosit

0,86 %

25-33

Monosit

0,20 %

3-8

PLT

58

150 400 x 103 /L

KIMIA KLINIK (31


JANUARI 2015)
Parameter

Hasil

Nilai Rujukan

GDS

106

<160 mgl/dl

Kreatinin

0,8

0,9 1,3 mgl/dl

Ureum

10 50 mgl/dl

SGOT

117

< 40 mgl/dl

SGPT

59

< 41 mgl/dl

Albumin

2,2

HBSAg

reaktif

USG ABDOMEN (01/02/2015)

Floating sign (+), udara usus minimal


Pneumoperitontis (-)
Tanda-tanda ileus obstruksi (-)
Kesan: suspek asites dd/ peritonitis.

ASSESSMENT
Sirosis hepatis dengan asites grade II
Susp. Spontaneous bakterial peritonitis

DIAGNOSTIK
Rontgen thorak
Pemeriksaan elektrolit
Urine lengkap

TERAPI
IVFD NaCl 0,9% 10 tpm
Furosemid tab 40 mg 1-1-0
Spironolactone tab 100 mg 1-1-1
Ceftriaxone 2 gr/24 jam
Lansoprazole 30 mg/24 jam

Follow-up
Keluhan dan tanda vital setiap hari
Observasi berat badan setiap hari
Observasi produksi urin
Prognosis
Dubia ad malam

Tanggal
01
Februari
2015

Subyektif
Nyeri perut (+), nyeri
skrotum (+), mual (+) BAB
normal lancar, BAK seperti
teh, mual muntah (-), pusing
(-),Demam (-), menggigil (-).

Obyektif

Assessment

Keadaan Umum : lemah


Sirosis hepatis
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 140/80 mmHg
Nadi : 100 x/menit, regular dan
kuat angkat
Frekuensi Nafas : 22 x/menit,
regular
Suhu : 36,5C, suhu aksiler

FOLLOW UP

Planning
Terapi

IVFD NaCl 0,9% 10


tpm

Furosemid tab 40 mg
1-1-0

Spironolactone

tab

100 mg 1-1-1

Ceftriaxone 2 gr/24 jam

Lansoprazole

30

mg/24 jam

02
Februari
2015

Nyeri perut (+), nyeri


skrotum (+), mual (-) BAB
normal lancar, BAK seperti
teh, mual muntah (-), pusing
(-),Demam (-), menggigil (-).

Keadaan Umum : sedang


Sirosis hepatis
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 130/80 mmHg
Nadi : 98 x/menit, regular dan
kuat angkat
Frekuensi Nafas : 20 x/menit,
regular
Suhu : 36,7C, suhu aksiler

Terapi

IVFD NaCl 0,9% 10


tpm

Furosemid tab 40 mg
1-1-0

Spironolactone

tab

100 mg 1-1-1

Ceftriaxone 2 gr/24 jam

Lansoprazole
mg/24 jam

30

Tanggal
03
Februari
2015

Subyektif
Nyeri perut (+), nyeri
skrotum (+), mual (+) BAB
normal lancar, BAK seperti
teh, mual muntah (-),
pusing (-),Demam (-),
menggigil (-).

Obyektif

Assessment

Keadaan Umum : sedang


Sirosis hepatis
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 130/80
mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular dan
kuat angkat
Frekuensi Nafas : 26 x/menit,
regular
Suhu : 36,9C, suhu aksiler

Planning
Terapi

IVFD NaCl 0,9% 10


tpm

Furosemid tab 40 mg
1-1-0

Spironolactone

tab

100 mg 1-1-1

Ceftriaxone 2 gr/24
jam

Lansoprazole

30

mg/24 jam

04
Februari
2015

Nyeri perut (-), nyeri


skrotum (+), mual (+) BAB
normal lancar, BAK seperti
teh, mual muntah (-),
pusing (-),Demam (-),
menggigil (-).

Keadaan Umum :baik


Sirosis hepatis
Kesadaran : compos mentis
GCS : E4V5M6
Tekanan Darah : 130/80
mmHg
Nadi : 80 x/menit, regular dan
kuat angkat
Frekuensi Nafas : 26 x/menit,
regular
Suhu : 36,9C, suhu aksiler

Terapi

IVFD NaCl 0,9% 10


tpm

Furosemid tab 40 mg
1-1-0

Spironolactone

tab

100 mg 1-1-1

Ceftriaxone 2 gr/24
jam

Lansoprazole
mg/24 jam

30

TINJAUAN PUSTAKA

DEFINISI
Sirosis

adalah

menggambarkan

suatu
stadium

keadaan
akhir

patologis

fibrosis

hepatik

yang
yang

berlangsung progresif yang ditandai dengan distorsi dari


arsitektur hepar dan pembentukan nodulus regeneratif.

Tingkatan

Definisi

Terapi

asites
Tingkat 1

Asites

yang

ringan

hanya Tanpa terapi

dapat dideteksi dengan USG

Tingkat 2

Asites yang sedang terbukti Restriksi


dengan

distensi

masukan

abdomen sodium dan diuretic

yang simetrikal
Tingkat 3

Asites dalam jumlah besasr Dilakukan


ditandai
abdomen

dengan

distensi diikuti

dengan

masukan
diuretik

parasentesis
restriksi

sodium

dan

Gejala Kegagalan Fungsi Gejala Hipertensi Porta


Hati
- Ikterus

- Varises
esophagus/cardia

- Spider naevi
- Ginekomastisia

- Splenomegali

- Hipoalbumin

- Pelebaran vena kolateral

- Kerontokan bulu ketiak - Ascites


Hemoroid

- Ascites

- Eritema palmaris

- Caput medusa

- White nail

Diagnosis sirosis hati didasarkan atas kriteria diagnostic


menurut Subandiri dan Suharyono, yaitu bilamana ditemukan
5 dari 7 kelainan berturut-turut seperti :
eritema palmaris
spider nevi
asites dengan atau tanpa edema
splenomegaly
hematemesis dan melena
rasio albumin/globulin terbalik
kolateral di dinding perut atau varises esofagus

TATALAKSANA
Penatalaksanaan kasus sirosis hepatis dipengaruhi oleh
etiologi dari sirosis hepatis. Terapi yang diberikan bertujuan
untuk mengurangi progresifitas dari penyakit.
Menghindarkan bahan-bahan yang dapat menambah
kerusakaan hati, pencegahan dan penanganan komplikasi.

PENGOBATAN ASITES
Stop alkohol
Restriksi garam
Diuretik: - Kombinasi Spironolactone 100-400
mg/hari
Furosemide 40-160 mg/hari
- Spironolactone: Minimal asites
- Pe BB: max 0,5-1 kg/ hari
- Monitor ketat komplikasi:
Hipokalemia, fs ginjal,
ensefalopati.
Bed rest: Tidak didukung hasil studi
Restriksi cairan: Yg kadar Na nya sangat rendah
Ellison DH 1991.

KOMPLIKASI