1

IDENTITAS PRIBADI
Nama

Ny. T

Jenis Kelamin

Perempuan

Usia

68 Tahun

Suku Bangsa

Jawa / Indonesia

Agama

Islam

Alamat

Dempet, Demak

Status

Menikah

Pekerjaan

Petani

Tanggal Periksa

20.02.2014

Daftar Masalah
no Masalah aktif
1 Paresis N.VII sinistra perifer

2.

Tanggal
16/1/2014

No

Masalah pasif

Tanggal

ANAMNESIS (alloanamnesis)
Keluhan Utama

: wajah perot ke sebelah kanan

RPS

RPD

Lokasi
: Wajah bagian kanan
Onset
: Keluhan muncul sejak 1 hari SMRS
Kualitas
: Pasien mengeluh mata kirinya perih, dan saat bercermin
wajahnya perot ke kanan.
Kuantitas
: rasa pedih di mata membuat pasien tidak nyaman, pasien
merasa malu dengan wajahnya yang perot
Kronologis
: 1 hari SMRS, pada pagi hari pasien mengeluh mata kirinya
perih, saat bercermin pasien melihat wajahnya perot ke kanan, kemudian
pasien periksa ke bidan terdekat dan di usulkan periksa ke spesialis syaraf,
kemudian pasien ke poli saraf RSUD Sunan Kalijaga Demak keesokan
harinya.
Faktor modifikasi : Keluhan penyerta : mata sebelah kiri pedih
: Pasien sebelumnya belum pernah sakit seperti ini. Riwayat trauma kepala

disangkal, Riwayat hipertensi diakui, riwayat penyakit jantung disangkal, riwayat

diabetes mellitus disangkal, riwayat kejang disangkal, riwayat maag disangkal,
riwayat alergi obat disangkal, riwayat merokok disangkal, riwayat konsumsi alcohol
disangkal
RPK

: Riwayat keluarga yang mempunyai sakit dengan keluhan yang sama seperti

pasien disangkal, riwayat hipertensi disangkal, riwayat penyakit jantung disangkal,

riwayat diabetes meliitus disangkal.
R. Sosek : Pasien bekerja sebagai petani, dan suaminya juga sebagai petani. Biaya
pengobatan ditanggung oleh keluarga. Kesan ekonomi cukup
3.

PEMERIKSAAN FISIK

3.1

PEMERIKSAAN UMUM
Tekanan darah

170/100
2

3.2

3.3

Nadi

80x

Frekuensi nafas

20x

Temperatur

36,8

Keadaan umum

baik

Kesadaran

sadar penuh

Bentuk & posisi

Mesocephal

Conjungtiva anemis

-/-

Sclera ikterik

-/-

Rongga mulut & gigi

dbn

Kelenjar getah bening

dbn

KEPALA & LEHER

RONGGA DADA & ABDOMEN

Rongga dada

Rongga abdomen

Inspeksi

Simetris

Simetris

Palpasi

Stem Fremitus Ka=Ki

Supel

Perkusi

Sonor

Tympani

Auskultasi

Ronki (-)

Peristaltik(+)N

4.

PEMERIKSAAN NEUROLOGIS

4.1

SENSORIUM

4.2

RANGSANG MENINGEAL

GCS E4 V5 M6 = 15

Kaku Kuduk

Tanda Kerniq

-/-

Tanda Brudzinski

Neck sign

4.3

Chick sign
Symphisis sign
Leg sign

:
:
:

-/-

NERVI KRANIALIS
NERVUS I

Subyektif
Dengan Bahan

: dbn
: Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS II

Tajam penglihatan
Lapang penglihatan
Melihat warna

Kanan
: dbn
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS III, IV, VI

Kelopak mata
Gerak bola mata
Strabismus
Nistagmus
Eksoftalmus
Bentuk pupil
Ukuran pupil
Refleks cahaya
Diplopia

Kiri

:
:
:
:
:
:
:
:
:

Kanan

Kiri

dbn
dbn
isokor
2,5 mm
dbn
-

dbn
dbn
isokor
2,5 mm
dbn
-

NERVUS V

Membuka mulut
Mengunyah
Menggigit
Sensibilitas wajah
- Taktil
- Nyeri
- Suhu

NERVUS VII

: dbn
: dbn
: dbn
: normal
: normal
: Tidak dilakukan pemeriksaan
Kanan

Kiri

Motorik
4

Mimik
Mengerutkan dahi
Menutup mata
Tersenyum
Bersiul

:
:
:
:
:

simetris = 0
100%
100%
100%
100%

asimetris = 0
0%
30%
0%
0%

Sensorik

Pengecapan 2/3 depan lidah

Produksi kelenjar Ludah

: Tidak dilakukan pemeriksaan

:dbn
dbn

NERVUS VIII

Suara berbisik
Detik arloji
Tes webber
Tes rinne

Kanan
:
dbn
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan
: Tidak dilakukan pemeriksaan

Kiri
dbn

NERVUS IX

Pengecapan lidah
Sensibilitas faring

: Tidak dilakukan pemeriksaan

: Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS X

Arcus faring
Berbicara
Menelan
Nadi
Ocullo cardiac

:
:
:
:
:

simetris
dbn
dbn
regular
Tidak dilakukan pemeriksaan

NERVUS XI

Mengangkat bahu
:
Memalingkan kepala :

Kanan

Kiri

+
+

+
+

NERVUS XII
Lidah

Tremor
Atropi
Fasikulasi
Artikulasi

:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
5

4.5

Ujung lidah sewaktu Istirahat

normal

Ujung lidah sewaktu Dijulurkan

normal

Trofi

Eutrofi

Tonus otot

Normotonus

Kekuatan otot

5 / 5

SISTEM MOTORIK

5 / 5
Gerakan

B / B
B/ B

4.6

REFLEKS

4.6.1

REFLEKS FISIOLOGIS

4.6.2

Biceps
Triceps
Patella
Akhiles

Kanan

Kiri

:
:
:
:

(+)
(+)
(+)
(+)

(+)
(+)
(+)
(+)

:
:
:
:
:
:
:
:

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)
(-)

REFLEKS PATOLOGIS

Babinski
Oppenheim
Chaddock
Gordon
Schaefer
Hoffman-trommer
Klonus lutut
Klonus kaki

4.7

PEMERIKSAAN PENUNJANG

4.7.1

Skala Ugo Fisch

n.VII sinistra
Istirahat

20 x 0%

=0
6

Mengerutkan dahi

10 x 0%

=0

Menutup mata

30 x 30%

=9

Tersenyum

30 x 0%

=0

Bersiul

10 x 0%

=0

Total = 9

5.

RESUME PEMERIKSAAN
Telah diperiksa pasien Perempuan 68 tahun dengan keluhan wajah perot ke
kanan, mata kiri perih, dari pemeriksaan ditemukan kelemahan n.VII perifer sinistra
STATUS PRESENS
Sadar penuh
170/100 mmHg
80 x/menit
20 x/menit
36,8
STATUS NEUROLOGIS
GCS E4 V5 M6 = 15
NERVI KRANIALIS

Sensorium
Tekanan Darah
Heart Rate
Respiratory Rate
Temperatur
Sensorium
N. VII

Paresis N VII perifer sinistra

REFLEKS FISIOLOGIS
Kanan
+/+
+/+
REFLEKS PATOLOGIS
Kanan
Kanan
-/KEKUATAN MOTORIK

Biceps / Triceps
Patella/Achilles
Babinsky
Hoffman / Tromner
5
5

6.

Kiri
+/+
+/+
Kiri
Kiri
-/5
5

DIAGNOSIS
A. Diagnosa Klinis

Paresis N. VII perifer sinistra

7

7.

Diagnosa Topis

infra chorda tympani (sekitar foramen stilomastoideus)

Diagnosa Etiologi

idiopatik

PENATALAKSANAAN
a. Stroke Non Hemoragik
i. IPDx
Laboratorium : GDS, kolesterol, asam urat
ii. IPTx
Metil prednisolon 3 x 8 mg
Neurotropik vit 3 x 1
Mecobalamin 2 x 500 mg
Eperisone HCl 2 x 50 mg
Amlodipin 1 x 10 mg
Fisioterapi (latihan otot-otot wajah dan massage wajah)
Memakai kacamata untuk pelindung mata, menggunakan obat
iii.

8.

tetes mata
IPMx
Monitoring KU dan TTV
Monitoring gerakan
Monitoring kekuatan
Monitoring reflek fisiologis dan patologis
Monitoring N. Craniales

PROGNOSIS
Qua ad Vitam

: dubia ad bonam

Qua ad Sanam

: dubia ad bonam

Qua ad Fungsionam

: dubia ad bonam