KLIEN DENGAN BRONCHOPNEUMONI

No. Dokumen
03.2.2.102.1.02

STANDAR
ASUHAN
KEPERAWATAN

No. Revisi
2

Ditetapkan
Direktur Utama,

Tanggal Terbit
1 Maret 2004

Halaman
23/42

A.
B. Dr. Sri Endarini, MPH
NIP. 140 058 832

BAB I
PENDAHULUAN
1. Definisi Penyakit
Bronkopneumoni / pneumonia lobularis adalah peradangan parenkim paru
yang berupa infiltrate atau konsolidasi pada alveoli atau jaringan interstitial.
2. Tanda dan Gejala
Pasien dengan bronkopneumoni akan muncul gejala suhu naik mendadak
sampai 40C dan mungkin disertai kejang demam tinggi. Anak sangat gelisah,
sesak nafas dan sianosis sekunder hidung dan mulut, pernafasan cuping
hidung merupakan trias gejala yang patognomotik. Kadang-kadang disertai
muntah dan diare, batuk mula-mula kering kemudian menjadi produktif.
Manifestasi yang lain yang sering adalah nyeri dada saat batuk ataupun
bernafas, batuk produktif disertai dahak purulen, sesak nafas, dyspnea sampai
terjadi sianosis, penurunan kesadaran pada keadaan yang buruk atau parah,
perubahan suara nafas ralews, ronchi, wezhing, hipotensi apabila disertai
dengan bakterimia atau hipoksia berat, tachipnea serta nadi cepat.
3. Patofisiologi
Penyakit bronkopneumoni diawali dengan masuknya kuman ke dalam
jaringan paru-paru melalui saluran pernafasan dari atas untuk mencapai
bronkiolus dan kemudian ke alveolus sekitarnya.
Secara makroskopik, kelalaian yang timbul berupa bercak konsolidasi yang
tersebar pada kedua paru, lebih banyak pada bagian basal. Konsolidasi itu
terjadi di sekitar bronkiolus. Paru-paru sekitarnya sebagian tampak normal,
sebagian mengalami atelektasis dan sebagian mengalami empiema
kompensatoris. Kadang-kadang daerah konsolidasi itu lebar sehingga terjadi
suatu penggabungan, hal ini dinamakan bronkopneumonia komfuens. Pleura
biasanya tidak mengalami pleuritis pada pneumonia lobularis. Kelenjar limfe
bronkus membesar dan lunak.
Secara mikroskopik reaksi radang tampak meliputi dinding bronkus /
bronkiolus bersebukkan sel radang akut, lumen terisi eksudat dan sel epitel
rusak. Rongga alveolus sekitarnya penuh dengan neutrofil dan sedikit eksudat
fibrinosa. Alveolus yang jauh tampak sembab. Tampak pula daerah atelektasis

23

dan emfisema. Penyembuhan biasanya tidak sempurna. Dinding bronkus /

bronkeolus yang rusak akan mengalami fibrosis dan pelebaran sehingga dapat
menimbulkan bronkiektasis. Selain itu organisasi eksudat dapat terjadi karena
absorbsi yang lambat.
4. Pemeriksaan Penunjang
a. Pemeriksaan laboratorium : lekosit biasanya 15.000-40.000/m3, LED
meningkat.
b. Pemeriksaan gram / kultur sputum dan darah. Dapat diambil dengan biopsi
jarum, aspirasi trastrakeal, bronkoskopi fiberop.
c. Pemeriksaan AGD : PaCO2 menurun.
d. Pemeriksaan radiologist : mengidentifikasi structural misal lobar,
bronchial, adanya abses luas / infiltrat, empiema, infiltrasi menyebar atau
terlokalisasi, penyebaran / perluasan infiltrate nodul. Pada pneumonia
mikoplasma, sinar X mungkin bersih.
5. Manajemen Terapi
Penderita dengan bronkopneumonia berat harus dirawat inap dan ditatalaksana
a. Bersihkan jalan nafas (isap lendir), oksigenasi yang adekuat.
b. Cairan yang cukup bila perlu intra vena.
c. Diet TKTP, selama masih sesak nafas hati-hati makanan per oral, lebih
baik makanan lewat sondre drip.
d. Bila ada asidosis, koreksi dengan natrium bikarbonat 1 mEq/kgBB atau
berdasarkan hasil analisis gas darah dengan rumus :
Berat badan (kg) X 0,3 X base excess mEq
e. Medikamentosa
Umur > 2 bulan : kombinasi ampisilin dan klorampenikol
Umur < 2 bulan : kombinasi ampisilin dan gentamisin
Dosis :
Ampisilin 100 mg/kgBB/hr
Klorampenikol 100 mg/kgBB/hr
Gentamisin 5 mg/kgBB/hr
Pada kasus-kasus dengan etiologi stafilokokus berikan golongan obat
tahan terhadap B laktamase. Bila etiologi mikoplasma antibiotik yang
tepat adalah golongan makrolid. Dapat diberikan obat-obat untuk
mukosilier klirens (golongan beta 2 agonis dan atau teofilin) secara
inhalasi atau peroral.
f. Fisioterapi, bila perlu untuk membersihkan jalan nafas.
Pemantauan :
Keadaan umum, tanda vital
Kemungkinan gagal nafas, klinis / AGD
Masukan cairan / makanan
Elektrolit terutama natrium dan kalium

24

 Radiologi diulang 1 minggu kemudian

BAB II
STANDAR ASUHAN KEPERAWATAN
1. Masalah yang Lazim Muncul pada Klien
a. Tidak efektifnya kebersihan jalan nafas
Ditandai dengan : dyspnea, suara nafas tambahan (rales, krakles,
ronchi, whezing), orthopnea, batuk tidak efektif / tidak ada, produksi
sputum, cyanosis, sulit bicara, perubahan rata-rata respirasi dan irama,
kelemahan.
Faktor yang berhubunngan :
1. Lingkungan : merokok, perokok pasif
2. Obstruksi jalan nafas : pasme jalan nafas, skresi berlebihan, jalan
nafas buatan, benda asing, sekresi di bronchi, eksudat di alveoli
3. Fisiologi : disfungsi neuromuskuler, hiperplasi dinding bronchial,
penyakit paru obstruksi menahun, infeksi, astma, alergi
b. Tidak efektifnya pola nafas
Ditandai dengan : penurunan tekanan inspirasi / ekspirasi, penurunan
ventilasi per menit, penggunaan otot bantu pernafasan, dyspnea,
ortopnea, gangguan ekskursi dada, nafas pendek, pernafasan bibir, fase
ekspirasi memanjang, peningkatan diameter anterior posterior,
respirasi per menit : bayi <25 / >30, 1-4 thn <20 / >30, 5-14 thn <14 /
>25, >14 thn <11 / >24, nafas dalam : tidal volum : bayi 6-8 ml/kg,
penurunan kapasitas vital.
Faktor yang berhubungan : hipertensi, hipoventilasi, nyeri, deformitas
dinding torak, cemas, fatigue, disfungsi neuromuskuler, gangguan
muskuloskeletal, gangguan persepsi / kognitis, obesitas, injury spinal
cord, immatur syaraf, fatigue otot pernafasan.
c. Gangguan pertukaran gas
Ditandai dengan : gangguan visual, penurunan CO2, takikardi,
hiperkapnia, kelemahan, somnolen, irritabel, hipoksia, bingung,
dyspnea, AGD abnormal, sianosis, warna kulit abnormal, hiperkarbia,
nyeri kepala, irama dan rata-rata pernafasan abnormal, diaporosis,
arteri pH abnormal, nasal flaring.
Faktor yang berhubungan : ketidakseimbangan perfusi ventilasi,
perubahan membran kapiler alveoli.
d. Disfungsi respon penyapihan ventilator
Ditandai dengan : frekuensi pernafasan meningkat secara berarti, AGD
abnormal, peningkatan tekanan darah (20 mmHg), agitasi, peningkatan
heart rate (20 X/menit), pernafasan perut paradok, suara nafas
tambahan, suara sekret.
Faktor yang berhubungan : riwayat disfungsi penyapihan.
e. Kurang pengetahuan

25

f.

g.

h.

i.

Ditandai dengan : melaporkan ketidak adekuatan pengetahuan,

ketidakpahaman, salah pemahaman, salah konsepsi, penampilan
tingkah laku tidak adekuat, tidak mampu mengikuti perintah /
instruksi, tingkah laku seperti agitasi, histeris.
Faktor yang berhubungan : kurang mendengarkan informasi yang
diberikan, kurang interes, kurang motivasi belajar, penurunan daya
ingat, tidak familiar dengan sumber informasi.
Resiko aspirasi
Faktor yang berhubungan : depresi batuk dan reflek menelan,
penurunan kesadaran, makanan lewat pipa, peningkatan residu
lambung, tindakan trakeostomi / endotrakeal / selang gastrointestinal,
tindakan bedah / trauma wajah / mulut / leher, penurunan motility GIT,
kekosongan lambung, peningkatan tekanan lambung, kelainan spingter
esophagal.
Potensial komplikasi syok septic
Ditandai dengan : suhu tubuh abnormal, hipotensi, penurunan
kesadaran, nadi lemah
dan cepat, pernafasan cepat dan dangkal, kulit dingin dan lembab,
oliguria.
Faktor yang berhubungan : bakteri sangat virulen dan resisten obat,
penanganan terlambat.
Nutrisi kurang dari kebutuhan
Ditandai dengan : berat badan menurun 20% atau lebih dibawah berat
badan ideal, intake makanan kurang dari yang dianjurkan, fatigue,
kapiler fragil, konjungtiva dan membran mukosa pucat, rambut rontok,
kekuatan otot menurun, bising usus hiperaktif, kram perut, nyeri perut,
diare, steathorrea.
Faktor yang berhubungan : nyeri lambung, nyeri mulut, gangguan
pengecap, ketidakmampuan mencerna makanan, diare, steatorrhea,
kurang pengetahuan, faktor sosial ekonomi, anoreksia, ketergantungan
kimia, stres emosional, kelemahan otot cerna.
Hipertermia
Ditandai dengan : frekuensi pernafasan meningkat secara berarti, AGD
abnormal, peningkatan tekanan darah (20 mmHg), agitasi, peningkatan
heart rate (20 X/ menit), pernafasan perut paradok, suara nafas
tambahan, suara sekret.

26

2. Rencana Keperawatan / Penanganan

No
1

Diagnosa
Keperawat
an
Tidak
efektifnya
kebersihan
jalan nafas

Rencana Keperawatan
Tujuan
Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2 hari, jalan nafas /
trakeo bronkeal
terbuka / bersih

Kriteria hasil
- RR dbN
- Suara nafas
bersih
- Tidak ada
sianosis
- Tidak ada
dyspnea

Intervensi

Rasional

1. Kaji frekuensi / 1. Takipnea,

kedalaman
pernafasan dangkal
pernafasan dan
dan gerakan dada
gerakan dada.
tak simetris sering
terjadi karena
ketidaknyamanan
gerakan dinding
dada dan / atau
cairan paru
2. Penurunan udara
terjadi pada area
konsolidasi dengan
2. Auskultasi area
cairan. Bunyi nafas
paru, catat area
bronchial dapat
penurunan /
juga terjadi pada
tidak adanya
area konsolidasi.
aliran udara
Krekels, ronki dan
dan bunyi nafas
mengi terdengar
tambahan
pada inspirasi dan /
misalkan
atau ekspirasi pada
krekels, mengi.
respons terhadap
pengumpulan
cairan, secret
kental dan spasme
jalan nafas /
obstruksi.
3. Nafas dalam dapat
memudahkan
ekspansi paru
maksimum. Batuk
merupakan
mekanisme alami
dan membantu silia
membersihkan
jalan nafas.
3. Bantu pasien
4. Pembersihan jalan

27

latihan nafas
dalam, batuk
efektif.

4. Lakukan
penghisapan
sesuai indikasi.

5. Kolaborasi
pengobatan
nebulizer dan
fisioterapi
dada.
6. Berikan obat
sesuai
indikasi :
mukolitik,
ekspektoran,
bronkodilator,
analgesik.

nafas secara
mekanik pada
pasien yang tidak
mampu batuk
efektif atau karena
penurunan
kesadaran.
5. Memudahkan
pengenceran dan
pembuangan
sekret.
6. Menurunkan
spasme bronkus
dengan mobilisasi
secret, analgesik
menurunkan
ketidaknyamanan.
7. Cairan
menggantikan
kehilangan air dan
memobilisasi
sekret.
8. Mengevaluasi
kemajuan dan efek
proses penyakit
dan memudahkan
pilihan terapi yang
diperlukan.
9. Kadang diperlukan
untuk membuang
perlengketan
mukosa,
mengeluarkan
sekresi purulen dan
/ atau mencegah
atelektasis.

7. Berikan cairan
tambahan /
parenteral,
oksigen
humidifikasi
dan ruangan
humidifikasi.
8. Awasi hasil
sinar X dada,

28

AGD.

9. Bantu
bronkoskopi /
torasentesis
bila
diindikasikan.
2

Tidak
efektifnya
pola nafas

Setelah dilakukan
- RR dbN
tindakan
- Tidak
keperawatan selama
menggunakan
2 hari, pola nafas
otot bantu
pasien normal.
pernafasan
- Tidak ada
sianosis
- Tidak ada
dyspnea
- Tidak
kelelahan

1. Manajemen
jalan nafas.

2. Penurunan
kecemasan.

3. Lakukan
ventilasi
mekanik.

4. Penyapihan
ventilasi
mekanik.

5. Beri terapi
oksigen.
6. Lakukan
relaksasi otot.

1. Jalan nafas bersih

menunjang ke pola
nafas normal.
2. Kecemasan sering
terjadi pada pasien
dengan dyspnea.
3. Ventilasi mekanik
diperlukan bila
nafas tidak adekuat
dan AGD
abnormal.
4. Penyapihan
ventilasi tepat pada
waktunya
menghindari
disfungsi
penyapihan.
5. Membantu
pemenuhan
kebutuhan oksigen.
6. Ketegangan dapat
terjadi karena
penggunaan otot
bantu pernafasan,
relaksasi
menurunkan
ketegangan.
7. Memantau
perkembangan
status respiratorius.
8. Ventilasi
diperlukan untuk
mempertahankan /
memperbaiki status

29

7. Monitor
pernafasan.

respirasi.
9. Pola nafas tidak
efektif
mempengaruhi
tanda vital lainnya.

8. Bantu ventilasi.

Gangguan
pertukaran
gas

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2 hari, alveoli dapat
mempertahankan
pertukaran antara
CO2 dan O2.

9. Monitor tanda
vital.
- AGD dbN
1. Kaji frekuensi,
- Tidak sianosis
kedalaman dan
- Tidak takikardi
kemudahan
- Tidak ada
bernafas.
dyspnea

2. Observasi
warna kulit,
membran
mukosa, kuku,
catat adanya
sianosis perifer
atau sentral.

3. Kaji status
mental.

1. Manifestasi distres
pernafasan
tergantung pada /
indikasi
keterlibatan paru
dan status
kesehatan umum.
2. Sianosis kuku
menunjukkan
vasokonstriksi atau
respon tubuh
terhadap demam /
menggigil. Sianosis
daun telinga,
membran mukosa
dan kulit sekitar
mulut
menunjukkan
hipoksemia
sistemik.
3. Gelisah, mudah
terangsang,
bingung dan
somnolen dapat
menunjukkan
hipoksemia /
penurunan
oksigenasi serebral.
4. Takikardi dapat
timbul karena
demam / dehidrasi /

30

4.

5.

6.

7.

8.

hipoksemia.
5. Demam tinggi
meningkatkan
Awasi frekuensi
metabolik dan
jantung / irama.
kebutuhan oksigen
dan mengganggu
oksigenasi seluler.
Awasi suhu
tubuh, beri
6. Dapat mencegah
tindakan
kelelahan dan
kenyamanan
menurunkan
misal selimut,
kebutuhan oksigen
suhu ruang
untuk memperbaiki
nyaman,
infeksi.
kompres
hangat.
7. Dapat
Pertahankan
meningkatkan
istirahat tidur.
inspirasi maksimal,
Gunakan teknik
meningkatkan
relaksasi.
pengeluaran sekret
untuk memperbaiki
ventilasi.
8. Ansietas
merupakan
manifestasi
Tinggikan
psikologis
kepala, ubah
terhadap hipoksia.
posisi, nafas
Memberi rasa
dalam dan
aman dapat
batuk efektif.
menurunkan
psikologis
sehingga
menurunkan
kebutuhan
Kaji tingkat
oksigen.
ansietas,
9. Mempertahan-kan
kunjungan
PaO2 datas 60
orang terdekat.
mmHg.
10. Mengevaluasi
proses penyakit
dan memudahkan
terapi.

31

9.

Disfungsi
respon
penyapihan
ventilator

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
2 hari pasien
menunjukkan
penerimaan
penyapihan
ventilator.

Kolaborasi
pemberian
oksigen
dengan nasal
kanul /
masker.
10. Awasi AGD,
nadi
oksimetri.
1. Manajemen
asam basa.

- Tidak ada
kelelahan
- AGD dalam
batas normal
- RR dalam
rentang normal 2. Manajemen
- Gerakan dada
jalan nafas.
dan irama nafas
teratur dan
adekuat
3. Manajemen
jalan nafas
buatan.

4. Tindakan
pencegahan
aspirasi.
5. Manajemen
lingkungan
yang aman.
6. Penyapihan
ventilator :
- Monitor
derajat shunt,
kapasitas
vital, Vd/Vt,
MVV,
kekuatan
inspirasi dan
FEV1 untuk
persiapan
penyapihan

1. Perubahan asam
basa dapat terjadi
pada pasien gagal
nafas.
2. Untuk
mendapatkan
jalan nafas yang
bersih, terhindar
dari obstruksi.
3. Diperlukan bila
pasien
menunjukkan
gagal nafas.
4. Pasien dengan
penurunan
kesadaran resiko
tinggi aspirasi.
5. Memberikan
perlindungan.
6. Menghindari
kelumpuhan
organ pernafasan /
disfungsi
penyapihan.

32

Kurang
Setelah dilakukan
pengetahuan tindakan
keperawatan selama
1 hari pasien /
keluarga :
a. Memahaman
tentang penyakit
spesifik.
b. Memahaman
tentang informasi
yang diberikan
dan
mempertahankan
kesehatan yang
optimal.

ventilasi,
berdasarkan
protokol
- Monitor status
cairan dan
elektrolit
- Pastikan
pasien bebas
dari infeksi
sebelum
penyapihan
- Kolaborasi
dengan tim
kesehatan
untuk
mengoptimalkan status
nutrisi
- Penghisapan
jalan nafas
bila perlu
- Administrasi
fisioterapi
dada
1. Diskusikan
1. Informasi dapat
aspek
meningkatkan
ketidakmampukoping dan
an dari
menurunkan
penyakit,
ansietas. Gejala
lamanya
pernafasan
penyembuhan
mungkin lambat
dan harapan
untuk membaik dan
kesembuhan.
kelemahan dan
Identifikasi
kelelahan dapat
perawatan diri
menetap selama
dan kebutuhan /
periode yang
sumber
panjang. Faktor ini
pemeliharaan.
dapat berhubungan
dengan depresi dan
kebutuhan untuk
berbagai bentuk
dukungan dan
bantuan.
2. Kelemahan dan
depresi dapat
mempengaruhikem

33

2. Berikan
informasi
dalam bentuk
tertulis dan
verbal.

ampuan untuk
mengasimilasi
informasi /
mengikuti program
medik.
3. Setelah awal 6-8
minggu setelah
pulang, pasien
beresiko besar
3. Tekankan
untuk kambuh dari
pentingnya
pneumonia.
melanjutkan
4. Penghentian dini
batuk efektif /
antibiotik dapat
latihan
mengakibatkan
pernafasan.
iritasi mukosa
bronkus dan
4. Tekankan
menghambat
perlunya
makrofag alveolar.
melanjutkan
5. Meningkatkan
terapi antibiotik
pertahanan alamiah
selama periode
/ imunitas,
yang
membatasi terpajan
dianjurkan.
pada patogen.
5. Buat langkah
untuk
meningkatkan
kesehatan
umum dan
kesejahteraan
misalnya
istirahat dan
aktivitas
seimbang, diet
baik,
menghindari
kontak dengan
orang yang
infeksius.
6. Tekankan
pentingnya
melanjutkan
evaluasi medik
dan vaksin /
imunisasi

6. Dapat mencegah
kambuhnya
pneumonia dan /
atau komplikasi
yang berhubungan.
7. Upaya evaluasi dan
intervensi tepat
waktu dapat
mencegah /
meminimalkan
komplikasi.

34

dengan tepat.

Resiko
aspirasi

7. Identifikasi
tanda / gejala
yang
memerlukan
perawatan
kesehatan
misalnya
dispnea, nyeri
dada,
kelemahan
memanjang,
kehilangan
berat badan,
demam /
menggigil,
menetapnya
batuk produktif,
perubahan
mental.
1. Monitor
1.
tingkat
kesadaran,
reflek batuk,
reflek
menelan.
2.
2. Monitor status
pulmo.
3.
4.
3. Pertahankan
jalan nafas.
5.
4. Berikan posisi
90 atau
6.
sejauh yang
memungkinkan.
7.
5. Jaga
pemompaan

Kesadaran
menurun, reflek
batuk / menelan
yang jelek
meningkatkan
resiko aspirasi.
Masalah aspirasi
berkaitan /
mengganggu
sistem pernafasan.
Penting untuk
memperhati-kan
status respirasi.
Posisi ini sesuai
untuk mencegah
aspirasi.
Mempertahankan
posisi ET.
Memperkecil
resiko aspirasi.
Meyakinkan
kepatenan / posisi

35

cuff tracheal.
6. Berikan
makanan
dalam jumlah 8.
kecil.
7. Cek NGT atau
tempat
gastrotomy
sebelum
pemberian
makanan.
9.
8. Cek residu
dari NGT
sebelum
pemberian
makanan.
10.

9. Hindari
pemberian
makanan jika
residu tinggi.

NGT yang tepat.

Adanya residu
yang banyak
sementara
makanan tetap
diberikan dapat
mengakibat-kan
aspirasi.
Reflek balik dapat
terjadi bila
makanan melebihi
kapasitas
lambung.
Meyakinkan NGT
pada posisi yang
benar.
11. Menurunkan
resiko aspirasi.
12. Menurunkan
resiko aspirasi.

10. Berikan batas

warna pada
selang NGT.
11. Hindari
pemberian
cairan atau
penggunaan
bahan padat.
12. Tawarkan
makanan atau
cairan yang
dapat
diberikan
dalam 1 kali
pemberian
sebelum
menelan.
13. Potong
makanan
dalam ukuran

13. Membantu
pasien /
mempermu-dah
pencernaan
makanan.
14. Memudahkan
pemberian.
15. Memudahkan
pemberian.
16. Posisi ini
menghindari
reflek balik isi
lambung.

36

kecil.
17. Salah satu
komplikasi
14. Mintakan obat
aspirasi adalah
dalam bentuk
gangguan bicara.
elixir.
18. Memastikan /
15. Hancurkan
mengambil bahan
obat tablet
penyebab aspirasi.
sebelum
memberikan.
16. Elevasi kepala
tempat tidur
30-40 menit
setelah
minum.
17. Anjurkan
konsultasi ahli
patologi
bicara.

Potensial
komplikasi
syok septik

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan tidak
terjadi syok septik.

- Tanda vital
dalam batas
normal
- Tingkat
kesadaran
normal
- Produksi urin
adekuat
- Tekanan nadi
kuat
- Kulit / akral
teraba hangat

18. Anjurkan
tindakan
barium / video
fluoroscopy.
1. Pantau tanda 1. Syok septik dapat
dan gejala
terjadi pada klien
syok septik :
dengan pneumonia
- Suhu tubuh
bila tindakan
abnormal
terlambat atau bila
- Hipotensi
organisme
- Penurunan
penyebab
tingkat
pneumonia sangat
kesadaran
virulen dan
- Nadi cepat
resisten terhadap
dan lemah
obat.
- Pernafasan
cepat dan
dangkal
- Kulit dingin
dan lembab 2. Antimikrobial
- Oliguria
membunuh kuman
2. Kolaborasi
penyebab. Kultur /
pemberian
pewarnaan untuk
terapi
memastikan
antimikrobial,
kuman penyebab,

37

Nutrisi
kurang dari
kebutuhan

a. Komponen
cairan dan
kimia tubuh
segera terpenuhi
b. Makanan dan
minuman dapat
masuk dalam
waktu 24 jam
c. Keseimbang-an
antara berat
badan, otot,
lemak dengan
tinggi badan,
rangka dan jenis
kelamin.

suplemen
intravena,
pemeriksaan
laboratorium
kultur
sputum /
pewarnaan
gram, htiung
darah
lengkap, tes
serologis, laju
sedimentasi,
elektrolit.
1. Identifikasi
faktor yang
menimbulkan
mual /
muntah, misal
sputum
banyak,
pengobatan
aerosol,
dispnea berat,
nyeri.
2. Berikan
wadah untuk
sputum dan
buang
sesering
mungkin.
Berikan /
bantu
kebersihan
mulut setelah
muntah,
setelah
tindakan
aerosol dan
drainase
postural dan
sebelum
makan.
3. Jadwalkan
pengobatan
pernafasan
sedikitnya 1

sensitivitas
terhadap
antimikrobial.
Pemeriksaan darah
untuk memastikan
sepsis.

1. Pilihan intervensi
tergantung pada
penyebab masalah.

2. Menghilang-kan
tanda bahaya, rasa,
bau dari
lingkungan pasien
dan dapat
menurunkan rasa
mual.

3. Menurunkan efek
mual yang
berhubungan
dengan
pengobatan ini.
4. Bunyi usus
mungkin
menurunkan / tak

38

jam sebelum
makan.

Hipertermia

Setelah dilakukan
tindakan
keperawatan selama
3 hari pasien
menunjukkan suhu
normal.

ada bila proses

infeksi berat /
memanjang.
4. Auskultasi
Distensi abdomen
bunyi usus.
terjadi akibat
Obsevasi /
menelan udara
palpasi
atau menunjukkan
distensi
pengaruh toksin
abdomen.
bakteri pada
saluran GI.
5. Tindakan ini dapat
meningkatkan
masukan
meskipun nafsu
makan mungkin
lambat untuk
kembali.
6. Adanya kondisi
kronis (seperti
PPOM atau
5. Berikan
alkoholisme) atau
makan porsi
keterbatasan
kecil dan
keuangan dapat
sering
menimbulkan
termasuk
malnutrisi,
makanan yang
rendahnya tahanan
menarik untuk
terhadap infeksi
pasien.
dan atau
lambatnya respon
6. Evaluasi
terhadap terapi.
status nutrisi
umum, ukur
berat badan
dasar.
1. Manajemen
1. Sirkulasi udara
lingkungan.
perlu ditingkatkan
di sekitar pasien
hipertermi untuk
meningkatkan
penguapan.
2. Usaha untuk
menurunkan suhu
2. Penanganan
pasien :
demam :
- Mengontrol naik
turunnya suhu
- Monitor suhu
- Pasien hipertermi

39

- Monitor
kehilangan
cairan
- Pasang alat
monitor suhu
- Monitor
warna kulit
- Monitor
tekanan darah,
nadi, respirasi
- Monitor
penurunan
kesadaran
- Monitor
adanya kejang
- Monitor nilai
WBC, Hgb
dan Hct

- Monitor
intake output
cairan
- Monitor
abnormalitas
elektrolit
- Monitor

banyak
kehilangan cairan
- Mengontrol naik /
turunnya suhu
secara ketat
- Hiperemia biasa
terjadi pada
pasien
hipertermia
- Hipertermi
mempenga-ruhi
tekanan darah,
nadi dan respirasi
- Penuruanan
kesadaran bisa
terjadi bila pasien
hipovolemia
- Demam pada
anak bisa
menimbulkan
kejang
- Beberapa
perubahan hasil
laboratorium
terjadi pada
pasien
hipertermia
- Pasien beresiko
pada status
hipovolemia
- Elektrolit bisa
berkurang seiring
kehilangan cairan
- Gangguan asam
basa dapat terjadi
bila terjadi
gangguan
keseimbangan
cairan
- Hipertermia dapat
mempenga-ruhi
kerja jantung
- Antipiretik
golongan obat
penurun panas
- Penyebab

40

keseimbangan
asam basa

- Monitor
aritmia
jantung
- Pengobatan
antipiretik
- Pengobatan
penanggulang
an demam
- Selimuti
pasien
- Lakukan
mandi seka
hangat

- Peningkatan
intake cairan
- Kompres
dingin daerah
ketiak

hipertermia perlu
dihilangkan
- Memberikan
kenyamanan
- Seka hangat
meningkatkan
evaporasi
sehingga panas
tubuh dibuang
- Pasien banyak
kehilangan cairan
dan perlu diganti
- Kompres dingin
memindahkan
panas dari tubuh /
kulit langsung ke
kompres
- Sirkulasi udara
lancar
meningkatkan
evaporasi
- Menjaga
kebersihan dan
memberi rasa
nyaman
- Memenuhi
kebutuhan
oksigen yang
meningkat
- Menurunkan
panas dan
memberi rasa
nyaman

- Mengetahui
perkembang-an
pasien
- Peningkatan
3. Kebutuhan cairan
sirkulasi udara
perlu diperhatikan
dengan fan
pada pasien
hipertermi.
- Lakukan oral 4. Usaha
hygiene
menurunkan panas
tubuh.
5. Salah satu fungsi
- Pengaturan
hemodinamik

41

oksigenasi
sesuai
kebutuhan
- Pasang
selimut
hipotermi bila
memungkinkan
- Monitor
temperatur
ketat
3. Manajemen
cairan

4. Penanganan
pembuangan
panas.
5. Regulasi
hemodinamik.

adalah mengatur
suhu tubuh.
6. Infeksi salah satu
penyebab
hipertermi
7. Infeksi salah satu
penyebab
hipertermi.
8. Hipertermi
maligna
berdampak fatal
pada pasien.
9. Menghilang-kan
penyebab
hipertermi.
10. Menghindari syok
pada pasien
hipertermi.

6. Kontrol
infeksi.
7. Lindungi dari
infeksi.
8. Pencegahan
hipertermi
maligna.
9. Manajemen
pengobatan.
10. Manajemen
syok.

42

43

DAFTAR PUSTAKA
Carpenito, L.J., 1995. Rencana Asuhan dan Dokumentasi Keperawatan, EGC,
Jakarta.
Doenges, M.E., Moorhouse, M.F., Geissler, A.C., 2000. Rencana Asuhan
Keperawatan, EGC, Jakarta.
Komite Medik RS Sardjito, 2000. Standar Pelayanan Medis, Medika FK UGM,
Yogyakarta.
McCloskey, J.C., Bulechek, G.M., 1996, Nursing Interventions Classification,
Mosby-Year Book, St. Louis.
Tucker, S.M., 1999. Standar Perawatan Pasien, edisi V, EGC, Jakarta.
www.elsevierscience:nursingdiagnoses,outcomes,andinterventions.com
www.nicnoc@harcourt.com

44