Shirly Elisa T

C11.04.0016

Komplikasi OMSK :
1. Komplikasi Intra Temporal
- Abses subperiosteal
- Labirintitis
- Paresis N. Fasialis
- Petrositis
Th/ : - AB dosis tinggi
- Mastoidektomi
- Dekompresi N. VII
- Petrosektomi
2. Komplikasi Intra Kranial
- Abses Ekstradura
- Abses Perisinus
- Tromboflebitis Sinus Lateralis
- Meningitis
- Abses Otak
- Meningitis Otikus
Th/ : - Rawat inap
- Periksa sekret telinga
- AB IV dosis tinggi 7 15 hari
- Konsul spesialis saraf/saraf anak
- Mastoidektomi anestesi lokal/umum
- Operasi bedah saraf

KOMPLIKASI OMSK (OTITIS MEDIA SUPURATIF KRONIS)

a. Komplikasi Intratemporal
1. Mastoiditis Koalesens
Pengumpulan pus di dalam sel mastoid menyebabkan nekrosis dinding sel-sel mastoid
2. Abses Retroaurikular
- Biasanya terjadi pada mastoiditis akut atau OMSK eksaserbasi akut
- Gejala klinis :
Nyeri telinga, otorrhea, gangguan pendengaran makin bertambah
- Pemeriksaan Fisik :
1) Bila belum terbentuk abses, akan terlihat daerah yang hiperemis, nyeri tekan (+)
2) Bila teraba fluktuasi di daerah RA, menandakan abses sudah terbentuk
3) Bila sulkus RA sudah hilang, menandakan abses telah menembus periosteum,
menjadi abses subkutis. Daun telinga akan terdorong ke depan dan ke bawah
- Pemeriksaan otologik :
Tampak otorrhea melalui perforasi membran timpani, kadang-kadang saging dinding
posterior liang telinga
- Pemeriksaan radiologi :
Gambaran perselubungan pada pneumatisasi mastoid atau bila terdapat kolesteatom
akan tampak gambaran radiolusen karena tererosinya tulang
- Terapi :
Pembersihan liang telinga untuk menjamin drainase yang baik dari pus di telinga
tengah, medikamentosa, insisi abses RA. Pada oMSK, harus dilakukan mastoidektomi
Keterangan terapi :
1. Larutan peroksida 3 % tetes telinga : pembersihan liang telinga dilakukan secara
teratur, lalu membersihkan pus di liang telinga dengan lidi kapas steril/dengan
penghisap
2. Antibiotik dosis tinggi dan analgesia
Antibiotik tahap awal : Ampisillin oral / Penisilin p.e dosis tinggi
Tergantung berbagai keadaan, misalnya hipersensitivitas pasien terhadap preparat
Penisilin, resistensi kuman, beratnya penyakit

3. Insisi abses retroaurikula

-

biasanya perlu dilakukan sebelum mastoidektomi, tujuan : melepaskan

tekanan nanah di telinga tengah untuk mencegah terjadinya komplikasi lebih
lanjut

Pada pasien yang prosesus mastoidnya sudah berkembang, insisi dilakukan

pada tempat fluktuasi paling nyata. Jika keluar pus, sebaiknya diambil swab
untuk pemeriksaan mikrobiologi. Lalu pus diambil sebanyak-banyaknya (bila
mungkin dengan bantuan penghisap). Di tempat insisi dipasangkan salir yang
adekuat untuk menjamin kelancaran keluarnya pus

Pada anak kecil yang prosesus mastoidnya belum berkembang, insisi harus
hati-hati karena n. fasialis letaknya dangkal sehingga dapat terkena insisi.
Pada keadaan begini, sebaiknya insisi dilakukan agak tinggi dengan
menghindari bagian bawah mastoid

3. Abses Bezold
Abses mastoid yang ruptur ke depan dinding prosesus mastoid menyebabkan penjalaran
abses di sepanjang m. sternocleidomastoideus
4. Labirintitis
- Jenis : Circumscribed Labirintitis dan Diffuse Purulent Labirintitis
- Infeksi sampai labirin via fistula telinga tengah
- Gejala meningkat pada eksaserbasi akut
- Gejala klinik :
1) Trias gejala : Vertigo, tinitus, tuli
(Paling sering mengeluh tinitus dan tuli. Vertigo sering tidak dikeluhkan karena
terjadi adaptasi)
2) Nausea, vomitus
3) Nistagmus
4) Fistula test : + /
(Positif bila pada uji fistula terjadi nistagmus/vertigo -> diagnosis fistula labirin)
-

Terapi : Antibiotik adekuat, mastoidektomi

- Uji fistula : memberi tekanan pada telinga tengah, dengan menekan tragus/dengan
Siegel spekulum
- Pemeriksaan yang menunjang diagnosis : audiogram, pemeriksaan keseimbangan dan
foto mastoid
Tambahan :
- Labirintitis umum (general) : mengenai seluruh bagian labirin, dengan gejala vertigo
berat dan tuli saraf berat
- Labirintitis yang terbatas (Labirintitis sirkumskripta) : vertigo / tuli saraf
- Labirintitis terjadi karena penyebaran infeksi ke ruang perilimfa
- Terdapat 2 bentuk labirintitis :
1) Labirintitis serosa
-

dapat berbentuk labirintitis serosa difus atau labirintitis serosa sirkumskripta

toksin menyebabkan disfungsi labirin tanpa invasi sel radang

2) Labirintitis supuratif
-

dibagi dalam bentuk labirintitis supuratif akut difus atau labirintisis supuratif
kronik difus

sel radang menginvasi labirin sehingga terjadi kerusakan ireversibel, seperti

fibrosis dan osifikasi

- Terapi :
1) Operasi harus segera dilakukan untuk menghilangkan infeksi dari telinga tengah
2) Kadang-kadang diperlukan juga drainase nanah dari labirin untuk mencegah
terjadinya meningitis
3) Antibiotik adekuat : ditujukan kepada pengobatan OMK dengan/tanpa kolesteatoma
4) Pengobatan simtomatis untuk vertigo
5) Rehabilitasi pendengaran / keseimbangan
- Bakteri masuk ke dalam labirin melalui kanalikuli dalam tulang, hematogen, limfogen
dan destruksi tulang. Kolesteatom di telinga tengah sering menyebabkan destruksi
tulang sehingga terjadi fistula labirin

5. Petrositis
- Jarang terjadi, infeksi apex petrosus, sampai N. V1
- Gambaran klinis (Sindroma Gradenigo) :
1) Diplopia : karena paralisis N. V1
2) Sakit kepala
3) Nyeri trigeminal
4) Tanda-tanda infeksi telinga tengah
- Terapi : Antibiotika adekuat, mastoidektomi
Tambahan :
- Sindrom Gradenigo : keluhan diplopia (karena kelemahan N. V1), rasa nyeri di daerah
parietal, temporal atau oksipital (karena terkenanya N. V1), otorrhoe yang persisten
- Kecurigaan terhadap petrositis terutama bila terdapat nanah yang keluar terus-menerus
dan rasa nyeri yang menetap paska mastoidektomi
- Terapi : operasi. Pada waktu melakukan operasi

telinga tengah dilakukan

juga

eksplorasi sel-sel udara tulang petrosum serta mengeluarkan jaringan patogen

6. Paralisis N. Fasialis
- Terjadi pada OMA (karena penyebaran infeksi langsung ke kanalis fasialis) atau OMK
(kerusakan terjadi oleh erosi tulang oleh kolesteatom atau oleh jaringan granulasi,
disusul oleh infeksi ke dalam kanalis fasialis itu)
- Gejala klinik :
1) Stadium dini : tetesan liur di salah satu sudut mulut
2) Stadium lanjut :
-

Sudut mulut tertarik ke arah yang sehat

Sudut mulut sakit bocor bila bersiul

Lagophthalmus, kelopak mata yang sakit tak menutup

Kerut dahi hilang di ipsilateral

b. Komplikasi Intrakranial
1. Meningitis
- dapat terlokalisasi / umum
- Pemeriksaan LCS : terdapat bakteri pada bentuk umum (general)
- Gejala klinis :
1) Kaku kuduk (tanda Kernig (+)), kenaikan suhu tubuh, mual, muntah proyektil, nyeri
kepala hebat
2) Pada kasus berat, kesadaran menurun (delir sampai koma)
- Laboratorium (LCS) : kadar gula menurun dan kadar protein meninggi
- Terapi : antibiotik, mastoidektomi
2. Abses Ekstradural
- terkumpulnya nanah di antara duramater dan tulang
- Pada OMSK, keadaan ini berhubungan dengan jaringan granulasi dan kolesteatom yang
menyebabkan erosi tegmen timpani atau mastoid
- Gejala : nyeri telinga hebat, nyeri kepala
- Foto Ro. Mastoid (Schuller) : kerusakan di lempeng tegmen (tegmen plate) yang
menandakan tertembusnya tegmen. Pada umumnya abses ini baru diketahui pada waktu
operasi mastoidektomi
3. Tromboflebitis Sinus Lateralis
- Trombosis di sinus lateral, trumbus dapat terinfeksi
- Pus berbentuk abses perisinus
- Dapat terjadi emboli (metastatic abscesses)
- Perlu pengobatan segera, prognosa jelek
- Gejala klinik :
1) Swinging temperatures (37 40 C)
2) Rigor
3) Leukositosis polimorf
4) Tobe-Ayer test : +/5) Tanda-tanda meningeal : +/-

6) Nyeri ipsilateral N. V1 : +/7) Kultur darah : +/8) Papil edema : ekstensi ke sinus cavernosus
9) Distance metastatic abscesses
- Terapi :
1) AB adekuat
2) Mastoidektomi (sangat esensial)
Pada kasus-kasus tertentu, diperlukan eksisi luas sinus
Catatan : Tobe-Ayer Test :
1) Penekanan v. jugularis interna kontra lateral peningkatan tekanan LCS
2) Penekanan v. jugularis interna ipsi lateral tak ada peningkatan LCS
Tambahan :
- Jarang ditemukan, karena invasi infeksi ke sinus sigmoid ketika melewati tulang
mastoid
- Gejala klinik :
1) Demam yang tidak dapat diterangkan penyebabnya merupakan tanda I dari infeksi
pembuluh darah. Pada mulanya suhu tubuh turun naik, tapi setelah penyakit
menjadi berat didapatkan kurva suhu yang naik turun dengan sangat curam disertai
dengan menggigil (menandakan adanya sepsis)
2) Rasa nyeri biasanya tidak jelas, kecuali bila sudah terdapat abses perisinus. Kultur
darah biasanya positif, terutama bila darah diambil ketika demam
- Terapi :
1) Pengobatan

harus dengan pembedahan, membuang sumber infeksi di sel-sel

mastoid, membuang tulang yang berbatasan dengan sinus (sinus plate) yang
nekrotik, atau membuang dinding sinus yang terinfeksi atau nekrotik
2) Jika sudah terbentuk trombus harus dilakukan drainase sinus dan mengeluarkan
trombus. Sebelumnya dilakukan ligasi v. jugularis interna untuk mencegah trombus
terlepas ke paru dan ke organ lain

4. Abses Subdural, Epidural

- Abses subdural jarang terjadi sebagai perluasan langsung dari abses

ekstradural,

biasanya sebagai perluasan tromboflebitis melalui pembuluh vena

- Gejala : demam, nyeri kepala, penurunan kesadaran sampai koma. Gejala kelainan SSP
bisa berupa kejang, hemiplegi dan pada pemeriksaan terdapat tanda Kernig (+)
- Pungsi lumbal perlu untuk membedakan abses subdural dengan meningitis. Pada abses
subdural, pada pemeriksaan LCS kadar protein biasanya normal dan tidak ditemukan
bakteri
- Pada abses subdural, nanah harus dikeluarkan secara bedah saraf (neurosurgical)
sebelum dilakukan operasi mastoidektomi (pada abses ekstradural, nanah keluar pada
waktu operasi mastoidektomi)
5. Abses Otak
- ditemukan di cerebelum, fossa kranial posterior atau di lobus temporal, di fossa kranial
media
- berhubungan dengan tromboflebitis sinus lateralis, petrositis, meningitis
- merupakan perluasan langsung dari infeksi telinga dan mastoid atau tromboflebitis
- Umumnya didahului oleh suatu abses ekstradural
- Gejala abses serebelum biasanya lebih jelas, ditandai dengan ataksia, disdiadokokinetis, tremor intensif, tidak tepat menunjuk suatu objek
- Gejala abses lobus temporal : afasia
- Gejala lain (menunjukkan adanya toksisitas) : nyeri kepala, demam, muntah, keadaan
letargik. Tanda lain yang nyata : nadi yang lambat, serangan kejang. Mungkin juga
terdapat edema papil
- Pemeriksaan LCS : kadar protein meninggi, kenaikan tekanan likuor
- Lokasi abses dapat ditentukan dengan

pemeriksaan

angiografi, ventrikulografi,

tomografi komputer
- Terapi :
1) Operasi dengan melakukan drainase lesi
2) Antibiotika intensif
3) Mastoidektomi : membuang sumber infeksi (waktu keadaan umum lebih baik)

6. Hidrosefalus Otitis
- Gejala : nyeri kepala yang menetap, diplopia, pandangan kabur, mual dan muntah
(karena tertekannya sinus lateralis yang mengakibatkan kegagalan absorpsi LCS oleh
lapisan araknoid)
- Pemeriksaan : edema papil
- Pemeriksaan LCS : peninggian tekanan LCS yang hebat tanpa adanya kelainan kimiawi

Pembersihan Liang Telinga dan Kavum Timpani

Tindakan yang paling sederhana adalah menggunakan larutan peroksida (H 2O2)
3 %. Pembersihan dilakukan berulang-ulang, posisi kepala dibuat agar liang telinga
vertikal, obat diteteskan ke dalam liang telinga sekitar 5 tetes, didiamkan selama 3 menit
lalu cairan dialirkan keluar telinga. Sebelum dikeluarkan telinga luar ditekan-tekan agar
cairan masuk sampai ke kavum timpani. Pembersihan dilakukan minimal 3 kali sehari
selama beberapa hari.
OMSK
Radang telinga tengah kronik yang disertai perforasi membran timpani dengan sekret
yang keluar terus-menerus atau hilang timbul. Selain itu, juga terdapat proses patologi
jaringan yang menetap
Klasifikasi OMSK
1. Penyakit tubo-timpanik : Tipe mukosa, jinak, aman, benigna
Hanya mengenai mukosa telinga tengah, jarang timbul komplikasi
2. Penyakit atiko-antral : tipe tulang, ganas, berbahaya, maligna
Cenderung untuk invasi tulang dan terjadi osteomielitis / destruksi tulang
Kuman OMSK
- Pseudomonas sp.
- Proteus sp.
- Staph. aureus
- Staph. epidermidis
- Strep. alpha hemolyticus (sebagian kecil)
Pengobatan OMSK
a. OMSK benigna tenang
Keadaan ini tidak memerlukan pengobatan konservatif, kecuali nasihat untuk
mencegah infeksi, misalnya : tidak mengorek telinga, dilarang berenang dan segera
berobat bila menderita infeksi saluran nafas atas. Bila fasilitas tersedia, dianjurkan
operasi rekonstruksi : timpanoplasti/miringoplasti.
Bila terdapat infeksi fokal pada faring, nasofaring, hidung atau sinus, perlu
dilakukan tindakan operasi (tonsilektomi, operasi septum, punksi sinus).
b. OMSK benigna aktif
Pengobatan dilakukan dengan cara :
1. Pembersihan liang telinga dan kavum timpani
2. Pemberian antibiotika : topikal dan sistemik
Antibiotika Topikal
3. Kloramfenikol
4. Neomisin
5. Gentamisin : Antipseudomonas, ES : ototoksisitas
6. Polimiksin B
7. Framisetin

Antibiotika Sistemik (oral, parenteral)

a. Peroral
Golongan Kuinolon (derivat asam nalidiksat) :
- Siprofloksasin
- Ofloksasin
Mempunyai aktivitas antipseudomonas, tidak dianjurkan untuk anak dengan umur
< 16 tahun
b. Parenteral
Sefalosporin generasi III :
- Sefotaksim
- Seftazidim
- Seftriakson
Mempunyai aktivitas antipseudomonas
c. OMSK maligna
Harus operasi. Pengobatan konservatif hanya merupakan tindakan sementara sambil
menunggu persiapan operasi
Tambahan
1. Tidak selalu diperlukan AB untuk pengobatan OMSK. Yang selalu harus
dilakukan : pembersihan sekret, jaringan patologik yang ada
2. Penggunaan AB untuk tujuan profilaksis jangka panjang tidak dianjurkan.
Lebih dianjurkan pengobatan kuratif saat terjadi eksaserbasi akut, dengan
dosis adekuat dan waktu yang cukup.
3. ES pemberian AB profilaksis : toksisitas, resistensi bakteri yang meluas dan
superinfeksi yang akan lebih sulit diatasi

STATUS THT
I. KETERANGAN UMUM
Nama

Ny. M

Jenis Kelamin :

Perempuan

Umur

47 tahun

Alamat

Jl. Syahbandar No. 77, Bandung

Pendidikan

SMU

Pekerjaan

Ibu rumah tangga

Agama

Islam

Status

Menikah

II. ANAMNESIS
Keluhan Utama

Hidung tersumbat

Anamnesis Khusus :
Sejak 2 minggu yang lalu, penderita mengeluh hidung tersumbat pada kedua sisi
yang makin lama dirasakan bertambah berat. Keluhan disertai dengan rasa penuh pada
kedua sisi hidung, penciuman menjadi berkurang, nyeri kepala dan rasa nyeri di daerah
sekitar pipi terutama bila penderita menunduk lama. Keluhan dirasakan hampir sepanjang
hari, terutama pagi dan sore hari. Tidak ada gangguan pada aktivitas sehari-hari, saat
olahraga, saat bekerja maupun saat tidur. Keluhan tidak disertai dengan hidung beringus,
bersin-bersin atau rasa gatal pada hidung. Penderita juga mengakui sering menelan
dahaknya. Keluhan juga tidak disertai dengan panas badan ataupun mata merah, berair
dan terasa gatal.
Riwayat gigi geraham atas berlubang tidak ada. Riwayat gangguan pendengaran,
keluar cairan dari telinga dan nyeri pada telinga tidak ada. Riwayat nyeri tenggorokkan
atau nyeri menelan tidak ada. Keluhan sering pilek, sering bersin dan hidung tersumbat
tidak diperhatikan oleh penderita.
Riwayat keluhan serupa pada keluarga tidak ada. Riwayat penyakit asma pada
keluarga tidak ada. Riwayat alergi makanan atau kaligata pada penderita maupun
keluarga penderita tidak ada.

Penderita sudah berobat ke Puskesmas, dikatakan menderita penyakit flu dan

diberi obat berupa Antalgin dan antibiotik (penderita lupa nama obatnya). Keluhan
dirasakan berkurang namun setelah obat habis keluhan timbul kembali.
III. PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum

: Tampak sakit ringan

Kesadaran

: Kompos mentis

Tanda vital

: Tekanan darah

: 120/80 mmHg

Nadi

: 80 x/menit

Respirasi

: 20 x/menit

Suhu

: 36,8 C

Status Generalis
Kepala

Simetris, deformitas (-)

Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Lain-lain lihat status lokalis

Leher

JVP tidak meningkat

KGB tidak teraba membesar

Thoraks

Bentuk dan gerak simetris

Pulmo

Sonor, VBS kiri = kanan, Ronkhi -/-, Wheezing -/-

Cor

Bunyi jantung S1, S2 murni reguler

Datar dan lembut

Abdomen

Hepar dan lien tidak teraba

Ekstremitas

Edema -/-, sianosis -/-

Neurologis

Parese N. Cranialis (-)

Refleks fisiologis +/+
Refleks patologis -/-

Status lokalis
a. Telinga
Bagian
1. Preaurikula

2. Aurikula

3. Retroaurikula

Kelainan
Kelainan kongenital

Dextra
-

Sinistra
-

Radang dan tumor

Trauma
Kelainan kongenital

Radang dan tumor

Trauma
Edema

Hiperemis

Nyeri tekan

Tenang

Tenang

Serumen

Sekret

Edema

Intak

Intak

Sikatriks
4.Kanalis Akustikus Kelainan kongenital
Eksterna

Kulit

5. Membran timpani
Refleks cahaya
Tes Pendengaran
Tes suara (6 meter)

Aurikula Dextra
+

Aurikula Sinistra
+

Tes Rinne

Tes Weber

lateralisasi

lateralisasi

normal

normal

Tes Schwabach

b. Hidung
Pemeriksaan
1. Keadaan luar
2.Rhinoskopi
anterior

Kelainan
Bentuk dan ukuran
Mukosa

Dextra
Dalam batas normal
Livid

Sinistra
Dalam batas normal
Livid

Sekret

Krusta

Hipertrofi

Hipertrofi

1/2

1/2

Hiperemis

Septum deviasi

Polip/tumor

Pasase udara

Mukosa

Tenang

Tenang

Koana

Terbuka

Terbuka

Sekret

Torus tubarius

Tenang

Tenang

Fossa Rossenmuller

Tenang

Tenang

Konka inferior

3.Rhinoskopi
posterior

c. Mulut dan Orofaring

Bagian
1. Cavum oris

Kelainan

Keterangan

Mukosa

Tenang

Lidah

Bersih,

basah,

gerakan

normal ke segala arah

2. Tonsila Palatina

3. Faring

Palatum molle

Tenang, simetris

Gigi geligi

Karies (-)

Uvula

Di tengah

Halitosis
Mukosa

(-)
Tenang

Ukuran

T1-T1

Kripta

Tidak melebar

Detritus

-/-

Pilar anterior

Tenang/tenang

Pilar posterior
Mukosa

Tenang/tenang
Tenang, tidak hiperemis

Granula

Post nasal drip

d. Laring
1. Epiglotis
2. Kartilago aritenoid
3. Plika ariepiglotika
4. Plika vestibularis
5. Plika vokalis
6. Sinus Piriformis
7. Rima glotis
8. Trakea

Tenang, massa (-)

Tenang, massa (-)
Tenang, massa (-)
Tenang, massa (-)
Tenang, simetris
Tenang
Terbuka cukup lebar
Tenang, massa (-)

e. Maksilofasial
Bentuk

Simetris

N. Cranialis

Parese -/-

f. Leher
Kelenjar getah bening : Tidak teraba membesar

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

Transluminasi :

V. RESUME
Seorang wanita berusia 47 tahun datang ke poliklinik THT dengan keluhan utama
hidung tersumbat. Dari anamnesis khusus didapatkan bahwa sejak 2 minggu yang lalu, os
terdapat keluhan nasal obstruction, disertai rasa penuh pada kedua hidung, penciuman
menjadi berkurang, nyeri kepala dan rasa nyeri di daerah sekitar pipi terutama bila
penderita menunduk lama. Keluhan dirasakan hampir sepanjang hari, terutama pagi dan
sore hari. Tidak ada gangguan pada aktivitas sehari-hari, saat olahraga, saat bekerja
maupun saat tidur. Keluhan tidak disertai dengan rhinorrhea, nasal discharge, sneezing
atau nasal itchy. Post nasal drip (+).

Keluhan juga tidak disertai febris atau

konjungtivitis. Riwayat karies dentis (-). Riwayat hearing loss, otorrhea atau otalgia (-).
Riwayat odinofagi (-). Keluhan sering pilek, sering bersin dan hidung tersumbat tidak
diperhatikan oleh penderita. Riwayat stigmata alergi pada penderita atau keluarga
penderita (-).
Dari pemeriksaan fisik, didapatkan keadaan umum tampak sakit ringan, kesadaran
kompos mentis, status generalis dalam batas normal. Status lokalis. : Aurikula dextra
sinistra dalam batas normal, cavum nasi : mukosa livid +/+, sekret -/-, konka
hipertrofi +/+, septum deviasi -/-, pasase udara +/+. Nasofaring dan orofaring dalam batas
normal. Laring, maksilofasial dan leher dalam batas normal.

VI. DIAGNOSIS BANDING

Rhinosinusitis maksilaris bilateral akut ec. suspek alergi
Rhinosinusitis maksilaris bilateral akut ec. suspek non alergi
VII. DIAGNOSIS KERJA
Rhinosinusitis maksilaris bilateral akut ec. suspek alergi

VIII. USUL PEMERIKSAAN

-

Foto rontgen Waters dan Caldwel

Skin Prick Test

IgE RAST

Kultur dan tes resistensi

IX. PENATALAKSANAAN
1. Umum

Edukasi

Menghindari faktor pencetus

Olahraga teratur

2. Khusus

Co-Amoxyclav 3 x 500 mg

Ambroxol 3 x 1 tablet

Pseudoefedrin 2 x 1 tab

X. PROGNOSIS
Quo ad vitam

ad bonam

Quo ad functinam

dubia ad bonam