ASUHAN KEPERAWATAN

Pada An. N dengan KEJANG DEMAM

DI RUANG ANGGREK RSUD NGUDI WALUYO
WLINGI
Departemen Anak

Oleh
AYU RIKA ANITASARI ADISANTIKA
125070209111038

PROGRAM STUDI ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS BRAWIJAYA
MALANG
2014

ASUHAN KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa
Nim

: Ayu Rika Anitasari Adisantika

: 125070209111038

PENGKAJIAN DASAR
A.
IDENTITAS KLIEN
______________________________________________________________________
Nama Klien
: An. N
Umur
: 14 bulan
Jenis Kelamin
: Laki laki
Suku
: Jawa
Bangsa
: Indonesia
Agama
: Islam
Pendidikan
: belum sekolah
Alamat
: Talun
Tgl MRS
: 11 Oktober 2014
Tgl Pengkajian
: 11 Oktober 2014
Sumber Informasi
: Ny. K
Hubungan dengan klien : Ny. K Orang Tua Klien (Ibu)
No Register
: 179067
Diagnosa Medis
: Kejang Demam
B.

STATUS KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan Utama Saat MRS
Ibu klien mengatakan anaknya kejang sudah 3 kali
2. Keluhan Saat Pengkajian
Ibu klien mengatakan anaknya masih panas dan cemas karena
baru pertama kali ini anaknya kejang karena badannya panas tinggi
(ibu sering bertanya dan tampak cemas)
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Ibu klien mengatakan sebelum dibawa ke rumah sakit anaknya
panas tinggi dan kejang pagi jam 03.30, jam 14.00, jam 16.30 lama
kejang < 15 menit, dan langsung dibawa ke RSUD NGUDI
WALUYO dan langsung dberikan penanganan di IGD kemudian
dibawa ke ruang anggrek.
4. Riwayat Kehamilan dan Kelahiran
a. Prenatal
Riwayat kehamilan tidak ada gangguan, kontrol hamil rutin ke
bidan
b. Natal

Riwayat persalinan spontan di bidan usia kehamilan 37 38

minggu, tidak ada penyulit, BBL 3500 gr, klien adalah anak
kedua dari dua bersaudara
c. Post Natal
ASI diberikan sampai sekarang.
5. Riwayat imunisasi
Imunisasi lengkap sampai dengan campak
6. Riwayat Masa Lalu
- Klien tidak mempunyai penyakit menurun dan menular, baru
pertama kali ini klien panas tinggi dan kejang
7. Riwayat Keluarga
Keluarga klien tidak ada yang menderita penyakit yang menurun
dan menular
Genogram

Keterangan:
: Klien
: Wanita
: Laki-laki
: Cerai
8. Riwayat Lingkungan Sosial
a. Pola Asuh
Demokratis yang memprioritaskan kepentingan anak, akan
tetapi tidak ragu ragu dalam mengendalikan mereka.
b. Hubungan kilen dengan anggota lainnya
Baik, akrab, tidak ada masalah
c. Lingkungan rumah
Ibu mengatakan lingkungan rumah nyaman, ventilasi cukup,
pencahayaan cukup, tempat tidur klien selalu dibersihkan, klien
dan keluarga tinggal di perkampungan yang bersih.

9. Kebutuhan Dasar
a. Cairan dan Nutrisi
SMRS : - Makan : ASI 4 5 kali sehari dan bubur halus 3 kali
sehari
- Minum : ASI 4 5 kali sehari, air putih 4 5 kali
sehari.
MRS : - Makan : ASI 3 4 kali sehari, bubur halus 3 kali
sehari
Minum : ASI 4 5 kali sehari dan air putih 3 -4 kali
sehari.
b. Pola Tidur
SMRS : Tidur siang jam 13.00 sampai jam 14.30
Tidur malam jam 21.00 sampai 06.30
MRS : Tidur siang jam 13.00 sampai 14.00
Tidur malam jam 21.00 sampai 05.30
c. Mandi / Kebersihan diri
SMRS : 2 kali sehari sikat gigi dan pakai sabun
Keramas 3 kali seminggu
MRS
: 2 kali sehari sikat gigi dan pakai sabun
d. Aktivitas / bermain
SMRS : Ibu mengatakan klien aktif saat sebelum sakit
MRS
: Saat sakit klien hanya berbaring di tempat tidur dan
sering menangis

e. Pola Eliminasi
SMRS : BAB 1 kali sehari, BAK 3 kali ganti pempers
MRS
: BAB belum, BAK baru 1 kali ganti pempers
10. Pemeriksaan fisik saat pengkajian
a. Keadaan Umum:
Cukup
b. Tanda-tanda Vital:
Suhu : 38 C
Nadi : 100 x/mnt
RR : 30 x/mnt
c. Kepala Leher
Kepala :
Simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi

Mata :
Pupil simetris, isokor

Hidung:
Tidak ada pernapasan cuping hidung

Mulut dan Tenggorok :

Mulut bersih,
Tenggorokan trakea di tengah

Telinga :
Simetris, tidak ada serumen, bersih

Leher :
Tidak ada pembesaran vena, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid

d. Dada
Thorak :
Inspeksi : tidak ada retraksi dada, simetris
Palpasi : tidak ada lesi, tidak ada benjolan
Perkusi : sonor
Auskultasi : vesikuler tidak ada suara napas tambahan

Cordis :
Inspeksi : ictus cordis
Palpasi : ictus cordis teraba di ics 4 dan 5
Perkusi : pekak
Auskultasi : tidak ada suara tambahan, BJ I, II tunggal

e. Abdomen:
Inspeksi : flat
Palpasi : tidak ada benjolan, tidak ada lesi
Perkusi : thympani
Auskultasi : bising usus 2 x / mnt
f.

Genetalia-Rektal
Genetalia
Ibu mengatakan bersih
Rektal
Ibu mengatakan bersih, tidak ada luka

g. Integumen
Tidak ada luka, crt < 2 dtk, kulit normal
h. Ektremitas
Ekstremitas atas :
Kekuatan otot 5 I 5, tangan sebelah kiri terpasan infus D5 1/2 NS
Ekstremitas bawah :
Kekuatan otot 5 I 5
11. Pemeriksaan Tumbuh Kembang
Klien bisa melompat, bisa berdiri dengan satu kaki, bisa memakai
baju sendiri, berlari aktif.
12. Terapi
infus D5 1/2 NS
injeksi : Ampicilin
Diazepam
Metamizole
PO

: Sanmol syrup
Phenobarbital

1000 cc/24 jam

3 x 500 mg
3,5 mg k/p
110 mg k/p
3 x 1 cth
2 x 25 mg

13. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium tanggal 11 Oktober 2014
Hb : 10,6 mg / dl
WBC : 16.100
PLT : 313.000

12 17 mg / dl
6000 10.000
100.000 300.000

ANALISA DATA

Data
DS :
Ibu klien mengatakan
anaknya masih panas
DO :
- Keadaan
umum
cukup
- Suhu : 38 C
- Nadi 100 x/mnt
- Riwayat kejang pagi
3 kali

DS :
Ibu klien mengatakan
cemas
karena
baru
pertama kali ini anaknya
kejang dan panas tinggi
DO :
- Ibu klien tampak

Etiologi
Proses penyakit

Problem
Hipertermi

Leukosit meningkat
Hipertermi

Perubahan status
kesehatan anak
Kurang pengetahuan
Kecemasan

Kecemasan

cemas
Ibu klien
bertanya

sering

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit
2. Kecemasan berhubungan dengan kurangnya pengetahuan

RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

NO
1.

DIAGNOSA
Hipertermi berhubungan dengan proses penyakit

NOC
Thermoregulasi
Setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3 x 24 jam
pasien menunjukkan :
Suhu tubuh dalam batas normal
dengan kreiteria hasil:
Suhu 36 37C
Nadi dan RR dalam
rentang normal
Tidak ada perubahan warna
kulit dan tidak ada pusing,
merasa nyaman

NIC
1. Monitor suhu sesering
mungkin
2. Monitor warna dan suhu
kulit
3. Monitor tekanan darah,
nadi dan RR
4. Monitor penurunan tingkat
kesadaran
5. Monitor WBC, Hb
6. Monitor intake dan output
7. Kolaborasi
pemberian
terapi
8. Selimuti pasien
9. Berikan cairan intravena
10. Kompres pasien pada
lipat paha dan aksila
11. Tingkatkan sirkulasi udara
Tingkatkan intake cairan
dan nutrisi
Monitor TD, nadi, suhu,
dan RR
Catat adanya fluktuasi
tekanan darah
Monitor hidrasi seperti
turgor kulit, kelembaban
membran mukosa)

2.

Kecemasan
pengetahuan

berhubungan

dengan

kurangnya NOC:
NIC:
- Kontrol kecemasan
Anxiety Reduction
(penurunan kecemasan)
- Koping
Setelah
dilakukan
asuhan
Gunakan pendekatan
selama 3 x 24 jam kecemasan
yang menenangkan
teratasi dgn kriteria hasil:

Nyatakan dengan jelas

Mampu
mengidentifikasi
harapan terhadap pelaku
dan mengungkapkan gejala
pasien
cemas

Jelaskan
semua
Mengidentifikasi,
prosedur dan apa yang
mengungkapkan
dan
dirasakan selama prosedur
menunjukkan tehnik untuk
Temani pasien untuk
mengontol cemas
memberikan keamanan dan
Mengerti tentang penyakit
mengurangi takut
yang diderita anaknya

Berikan
informasi
faktual mengenai diagnosis,
tindakan prognosis

Libatkan
keluarga
untuk mendampingi klien

Instruksikan
pada
pasien untuk menggunakan
tehnik relaksasi

Dengarkan
dengan
penuh perhatian

Identifikasi
tingkat
kecemasan

Bantu pasien mengenal

situasi yang menimbulkan
kecemasan

Dorong pasien untuk

mengungkapkan perasaan,

ketakutan, persepsi
IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
Tanggal dan
Jam
11 Oktober 2014
18.00

No.
Dx
1.

Implementasi

Evaluasi

1. Memonitor suhu sesering mungkin

2. Memonitor warna dan suhu kulit
3. Memonitor nadi dan RR
4. Memonitor

penurunan

tingkat

kesadaran
5. Memonitor WBC, Hb
6. Memonitor intake dan output
7. Berkolaborasi pemberian terapi
8. Memberikan selimuti pada pasien

S:
Ibu
klien
mengatakan
anaknya masih panas
O:
-

9. Memberikan cairan intravena

10. Mengompres pasien pada lipat paha
dan aksila

Keadaan umum cukup

Suhu : 38 C
Nadi 100 x/mnt
RR : 30 x/mnt
infus D5 1/2 NS 1000
cc/24 jam
injeksi : Ampicilin 3 x
500 mg
Diazepam 3,5 mg k/p
Metamizole 110 mg k/p
PO : Sanmol syrup 3 x
1 cth
Phenobarbital 2 x 25 mg
Hb : 10,6 mg / dl
WBC : 16.100
Klien minum ASI

TTD

A:
Masalah teratasi sebagian

11 Oktober 2014
18.00

2.

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
9.

P:
Lanjutkan
intervensi
1,2,3,4,5,6,7,9
Menggunakan
pendekatan
yang S :
menenangkan
Ibu klien mengatakan cemas
Menyatakan dengan jelas harapan
karena baru pertama kali ini
terhadap pelaku pasien
Menjelaskan semua prosedur dan apa anaknya kejang dan panas
yang dirasakan selama prosedur
tinggi
Memberikan
informasi
faktual
mengenai
diagnosis,
tindakan
O:
prognosis
Melibatkan
keluarga
untuk - Ibu klien tampak cemas
mendampingi klien
- Ibu klien sering bertanya
Menginstruksikan pada ibu pasien - Ibu
klien
mengerti
untuk menggunakan tehnik relaksasi
setelah
diberikan
Mendengarkan
dengan
penuh
penjelasan
tentang
perhatian
penyakit anaknya
Mengidentifikasi tingkat kecemasan
Membantu ibu pasien mengenal situasi A :
yang menimbulkan kecemasan
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1,3,4,5
CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx
1

No Dx

S
11 Okt 2014
18.00
Ibu klien
mengatakan
anaknya masih
panas

O
Keadaan
umum cukup
Suhu : 38 C
Nadi
100
x/mnt
Riwayat
kejang pagi 3
kali

A
Hipertermi
berhubungan
dengan proses
penyakit

P
1.
Monitor
suhu
sesering
mungkin
2.
Monitor
warna dan suhu
kulit
3.
Monitor
tekanan darah,
nadi dan RR
4.
Monitor
penurunan
tingkat
kesadaran
5.
Monitor
WBC, Hb
6.
Monitor
intake dan output
7.
Kolaboras
i
pemberian
terapi
8.
Selimuti
pasien
9.
Berikan
cairan intravena
10.
Kompres
pasien pada lipat
paha dan aksila

I
1. Memonitor suhu
sesering
mungkin
2. Memonitor
warna dan suhu
kulit
3. Memonitor nadi
dan RR
4. Memonitor
penurunan
tingkat
kesadaran
5. Memonitor
WBC, Hb
6. Memonitor
intake
dan
output
7. Berkolaborasi
pemberian
terapi
8. Memberikan
selimuti
pada
pasien
9. Memberikan
cairan intravena
10. Mengompres
pasien
pada
lipat paha dan
aksila
I

E
20.00
S:
Ibu klien mengatakan demam
anaknya sudah turun
O:
- Keadaan umum cukup
- Suhu : 37 C
- Nadi 98 x/mnt
- RR : 26 x/mnt
- infus D5 1/2 NS 1000 cc/24
jam
- injeksi : Ampicilin 3 x 500
mg
- Diazepam 3,5 mg k/p
- Metamizole 110 mg k/p
- PO : Sanmol syrup 3 x 1
cth
- Phenobarbital 2 x 25 mg
- Hb : 10,6 mg / dl
- WBC : 16.100
- Klien minum ASI
A:
Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
1,2,3,4,5,6,7,9
E

No Dx

11 Okt 2014
18.15
Ibu klien
mengatakan
cemas karena
anaknya baru
pertama kali ini
kejang dan
demam tinggi

Ibu
klien
tampak
cemas
Ibu
klien
sering
bertanya

Kecemasan
berhubungan
dengan
kurangnya
pengetahuan

1. Gunakan
pendekatan yang
menenangkan
2. Nyatakan dengan
jelas
harapan
terhadap
pelaku
pasien
3. Jelaskan
semua
prosedur dan apa
yang
dirasakan
selama prosedur
4. Berikan informasi
faktual mengenai
diagnosis,
tindakan prognosis
5. Libatkan keluarga
untuk
mendampingi klien
6. Instruksikan pada
ibu pasien untuk
menggunakan
tehnik relaksasi
7. Dengarkan dengan
penuh perhatian
8. Identifikasi tingkat
kecemasan
9. Bantu ibu pasien
mengenal situasi
yang menimbulkan
kecemasan
P

1. Menggunakan
pendekatan
yang
menenangkan
2. Menyatakan dengan
jelas
harapan
terhadap
pelaku
pasien
3. Menjelaskan semua
prosedur dan apa
yang
dirasakan
selama prosedur
4. Memberikan
informasi
faktual
mengenai diagnosis,
tindakan prognosis
5. Melibatkan keluarga
untuk mendampingi
klien
6. Menginstruksikan
pada
ibu
pasien
untuk menggunakan
tehnik relaksasi
7. Mendengarkan
dengan
penuh
perhatian
8. Mengidentifikasi
tingkat kecemasan
9. Membantu ibu pasien
mengenal
situasi
yang
menimbulkan
kecemasan
I

19.00
S:
Ibu klien mengatakan
mengerti setelah
mendapatkan penjelasan
tentang penyakit anaknya
O:
- Ibu klien merasa
sedikit tenang
- Ibu klien mengerti
tentang penjelasan
yang diberikan oleh
perawat
A:
Masalah teratasi
P:
Hentikan intervensi

13 Okt 2014
14.30
Ibu
klien
mengatakan
anaknya sudah
tidak panas lagi,
ibu klien minta
pulang

Keadaan
umum
cukup
Suhu : 37 C
Nadi : 120
x/mnt

Hipertermi

1.

berhubungan
dengan proses 2.
penyakit
3.
4.

5.
6.
7.
8.

Monitor
suhu sesering
mungkin
Monitor
warna dan suhu
kulit
Monitor
tekanan darah,
nadi dan RR
Monitor
penurunan
tingkat
kesadaran
Monitor
WBC, Hb
Monitor
intake
dan
output
Kolabora
si
pemberian
terapi
Berikan
cairan intravena

1. Memonitor
suhu
sesering mungkin
2. Memonitor warna
dan suhu kulit
3. Memonitor
nadi
dan RR
4. Memonitor
penurunan tingkat
kesadaran
5. Memonitor WBC,
Hb
6. Memonitor intake
dan output
7. Berkolaborasi
pemberian terapi
8. Memberikan
cairan intravena

16.00
S:
Ibu klien mengatakan
anaknya sudah tidak
panas lagi dan ibu klien
minta pulang paksa
O:
Keadaan umum
cukup
- Suhu : 37 C
- Nadi 120 x/mnt
- RR : 26 x/mnt
- infus D5 1/2 NS 1000
cc/24 jam
- injeksi : Ampicilin 3 x
500 mg
- Diazepam 3,5 mg k/p
- Metamizole 110 mg
k/p
- PO : Sanmol syrup
3 x 1 cth
- Phenobarbital 2 x 25
mg
Tgl 11 okt 2014
- Hb : 10,6 mg / dl
- WBC : 16.100
- Klien minum ASI
A:
Masalah teratasi sebagian

klien minta pulang paksa

P:
Hentikan intervensi klien
rencana pulang paksa